重型顱腦損傷患者單側(cè)去骨瓣減壓術(shù)后挫傷性腦出血增大的相關(guān)因素及與預(yù)后的關(guān)系

孫 立，賈振鋒，郭金光，張曉娟

(河北省邯鄲市冀中能源峰峰集團(tuán)總醫(yī)院 神經(jīng)外二科，河北 邯鄲，056200)

近年來(lái)，重型顱腦損傷的發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì)?；颊甙l(fā)病期可能出現(xiàn)不同程度的意識(shí)障礙、頭痛、肢體活動(dòng)受限、失語(yǔ)等，若未及時(shí)行搶救治療，可能增加疾病的殘疾率和死亡率。單側(cè)去骨瓣減壓術(shù)是臨床治療重型顱腦損傷有效方式，能夠清除顱內(nèi)血腫，降低顱內(nèi)壓，改善預(yù)后［1］。部分重型顱腦創(chuàng)傷患者行去骨板減壓術(shù)后可能出現(xiàn)挫傷性腦出血擴(kuò)大的現(xiàn)象。目前，臨床關(guān)于單側(cè)去骨瓣減壓術(shù)挫傷性腦出血增大的發(fā)生幾率、影響因素及與預(yù)后關(guān)系的研究較少。本文主要分析了重型顱腦損傷患者去骨瓣減壓術(shù)后挫傷性腦出血增大危險(xiǎn)因素及有無(wú)出血對(duì)預(yù)后的影響，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2012年9月—2014年9月醫(yī)院收治的有單側(cè)去骨板減壓術(shù)手術(shù)指征的重型顱腦損傷患者110例，男84例，女26例，年齡為18～71歲，平均(51.26± 2.96)歲;格拉斯哥昏迷評(píng) 分(GCS)3～8 分，平均(4.26±1.16)分;入院至手術(shù)時(shí)間為30 min～21 h，平均(3.06±1.01)h;首次頭部CT 掃描，Rotterdam 評(píng)分:7例1 分，12例2 分，21例3 分，29例4 分，31例5 分，10例6分。致傷原因:63例車(chē)禍傷，9例打擊傷，17例墜落傷，12例摔傷，9例其他。其中68例瞳孔正常，42例單側(cè)或雙側(cè)瞳孔擴(kuò)大。入院后均行單側(cè)去骨瓣減壓術(shù)治療，自愿簽署手術(shù)知情同意書(shū)。排除雙側(cè)、枕部等去骨瓣減壓術(shù);入院時(shí)腦死亡;術(shù)前或術(shù)后頭顱CT 掃描資料不全;凝血功能障礙。根據(jù)術(shù)后有無(wú)挫傷性腦出血增大分為腦出血增大組(n=47)和無(wú)腦出血增大組(n=66)。2組年齡、性別、入院至手術(shù)時(shí)間、GCS 評(píng)分、致傷原因等差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

1.2 方法

①行調(diào)查問(wèn)卷，記錄2組患者的年齡、性別、術(shù)前GCS 評(píng)分、入院至手術(shù)時(shí)間、瞳孔散大情況;術(shù)前首次行頭顱CT 掃描，觀察基底池、中線情況、硬膜外血腫等情況，并分析其與術(shù)后挫傷性腦出血增大的關(guān)系;②術(shù)后行GOS 評(píng)分評(píng)估腦出血增大組和無(wú)腦出血增大組的預(yù)后。良好:盡管有輕度缺陷，可獨(dú)立生活;輕度殘疾:出現(xiàn)輕中度殘疾，可在他人輔助下生活;重度殘疾:長(zhǎng)期臥床，生活自理能力差，需照料;植物生存;死亡。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 19.0 分析文中數(shù)據(jù)，采用% 和均數(shù)± 標(biāo)準(zhǔn)差表示，并行χ2、t檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后腦挫傷性腦出血增大危險(xiǎn)因素

腦出血增大組、無(wú)腦出血增大組的年齡＞48歲及硬膜外血腫發(fā)生率無(wú)顯著差異(P＞0.05);腦出血增大組瞳孔單側(cè)或雙側(cè)散大、基底池受壓或消失、中線移位＞5mm的概率分別為76.60%、80.85%、65.96%，較無(wú)腦出血增大組37.88%、28.79%、27.27%高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05);腦出血增大組術(shù)前GCS 評(píng)分為(5.16±0.72)分，較無(wú)腦出血增大組(7.23±0.81)低;疝出幅度為(2.63±0.62)cm，較無(wú)腦出血增大組(2.21±0.59)cm 高，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見(jiàn)表1。

2.2 預(yù)后分析

無(wú)腦出血增大組預(yù)后良好率為45.48%，較腦出血增大組17.02%高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見(jiàn)表2。

表1 47例術(shù)后腦挫傷性腦出血增大的危險(xiǎn)因素分析［n(%)］

表2 2組術(shù)后預(yù)后結(jié)果比較［n(%)］

3 討論

重型顱腦損傷是臨床常見(jiàn)疾病，具有病情變化快、致殘率高的特點(diǎn)，直接影響著患者的生活質(zhì)量。清除顱內(nèi)血腫、控制顱內(nèi)壓、減輕顱內(nèi)組織的壓迫是手術(shù)治療重型顱腦損傷的基本原則。去骨瓣減壓術(shù)是臨床治療重型顱腦損傷是的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式，能夠在短時(shí)間內(nèi)控制顱內(nèi)壓，預(yù)防腦死亡，改善預(yù)后［2－3］。有研究［5］指出，受去骨瓣減壓術(shù)中填塞效應(yīng)失效的影響，部分患者可能出現(xiàn)術(shù)后挫傷性腦出血增大，增加疾病致殘率和致死率。多項(xiàng)研究結(jié)果表明，單側(cè)去骨瓣減壓術(shù)后挫傷性腦出血增大與重型顱腦創(chuàng)傷存在密切相關(guān)。

CT 掃描Rotterdam 評(píng)分法是臨床評(píng)估重型顱腦損傷患者預(yù)后的重要指標(biāo)。國(guó)內(nèi)研究結(jié)果表明，Rotterdam 評(píng)分與單側(cè)去骨瓣減壓術(shù)后挫傷性腦出血增大的風(fēng)險(xiǎn)存在密切關(guān)系，當(dāng)評(píng)分高于3分時(shí)，出現(xiàn)挫傷性腦出血增大記錄會(huì)明顯上升［6］。本文主要從Rotterdam 評(píng)分的基底池、中線移位、硬膜外血腫三個(gè)方面分析其對(duì)術(shù)后挫傷性腦出血的影響，結(jié)果顯示腦出血增大組、無(wú)腦出血增大組硬膜外血腫發(fā)生率無(wú)明顯差異(P＞0.05);腦出血增大組基底池受壓或消失、中線移位＞5 mm 的幾率分別為80.85%、65.96%，較無(wú)腦出血增大組28.79%、27.27%高，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。可見(jiàn)，術(shù)后挫傷性腦出血與基底池受壓或消失、中線移位＞5 mm 密切相關(guān)。大量研究［7］結(jié)果顯示，重型顱腦損傷合并硬膜外腦血腫的致死率較低，預(yù)后良好。中線移位與重型顱腦損傷顱內(nèi)壓存在密切關(guān)系，當(dāng)中線出現(xiàn)移位時(shí)，顱內(nèi)壓會(huì)明顯增高，加重顱內(nèi)神經(jīng)損傷，誘發(fā)不良預(yù)后。但并不是所有顱內(nèi)壓增高均會(huì)伴隨中線移位，如雙側(cè)血腫患者。基底池是反應(yīng)顱內(nèi)占位性病變的敏感性指標(biāo)，當(dāng)基底池受壓或消失，則提示顱內(nèi)存在占位效應(yīng)，若未及時(shí)行針對(duì)性治療，可能誘發(fā)腦干不可逆性損傷。

GCS 和瞳孔情況是預(yù)測(cè)顱腦損傷程度的重要指標(biāo)，且能夠反映挫傷性腦血管增大、填塞效應(yīng)失效。國(guó)內(nèi)研究表明，瞳孔是否散大與預(yù)后存在直接關(guān)系，即瞳孔直徑越大，預(yù)后越差。本研究中，腦出血增大組瞳孔單側(cè)或雙側(cè)散大幾率為76.60%，較無(wú)腦出血增大者37.88%高，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。國(guó)內(nèi)研究［8］表明，瞳孔散大提示重型顱腦損傷程度較為嚴(yán)重，預(yù)后也相對(duì)較差，側(cè)面證實(shí)了本研究結(jié)果。有學(xué)者指出，術(shù)前GCS 評(píng)分是重型顱腦損傷預(yù)后的重要指標(biāo)之一。本組研究中，腦出血增大組術(shù)前GCS 評(píng)分為(5.16±0.72)分較無(wú)腦出血增大組(7.23±0.81)低，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。有文獻(xiàn)［9］指出，術(shù)前GCS 評(píng)分越低，去骨瓣減壓術(shù)后再出血率越高。

為了解術(shù)后有無(wú)挫傷性腦出血對(duì)重型顱腦損傷預(yù)后的影響，發(fā)現(xiàn)無(wú)腦出血增大組預(yù)后良好率為45.48%較腦出血增大組17.02%高，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。有學(xué)者［10］指出，術(shù)后挫傷性腦出血會(huì)誘發(fā)不良預(yù)后。因此，重型顱腦損傷行單側(cè)去骨瓣減壓術(shù)期間，盡量輕柔操作，盡量減輕填塞效應(yīng);術(shù)后及時(shí)復(fù)查頭顱CT 掃描，若存在基底池受壓、中線移位等情況時(shí)，應(yīng)及時(shí)二次手術(shù)治療，減少挫傷性腦出血量。

綜上所述，重型顱腦損傷患者行去骨瓣減壓術(shù)后挫傷性腦出血增大可能與瞳孔散大、基底池受壓、中位移位、術(shù)前GCS 評(píng)分等因素有關(guān)，易誘發(fā)不良預(yù)后。

［1］盛漢松，許尚虞，周輝，等.去骨瓣減壓術(shù)治療兒童重型顱腦損傷的療效評(píng)估［J］.中華創(chuàng)傷雜志，2012，28(3):211.

［2］羅小鵬，陳二南，陳貴業(yè)，等.重型顱腦損傷去骨瓣減壓術(shù)預(yù)后分析［J］.創(chuàng)傷外科雜志，2015，16(2):105.

［3］岳景齊，鐘志堅(jiān)，孫海鷹，等.內(nèi)鏡輔助下血腫清除加去骨瓣減壓術(shù)治療重癥高血壓基底節(jié)腦出血的療效［J］.中國(guó)老年學(xué)雜志，2014，7(22):6465.

［4］林逢春，盛漢松，王懷甌，等.血腫清除加去骨瓣減壓術(shù)治療重癥高血壓基底節(jié)腦出血［J］.中風(fēng)與神經(jīng)疾病雜志，2010，27(7):641.

［5］童天朗，劉鳴，劉申，等.老年人顱腦損傷預(yù)后的相關(guān)影響因素分析［J］.中華創(chuàng)傷雜志，2010，26(9):805.

［6］王磊，黃富，張清華，等.腦干聽(tīng)覺(jué)誘發(fā)電位聯(lián)合中腦形態(tài)對(duì)重型顱腦損傷昏迷患者預(yù)后評(píng)估的臨床研究［J］.中國(guó)醫(yī)師進(jìn)修雜志，2012，35(17):1.

［7］李培建，樊娟，張洪鈿，等.重型顱腦損傷去骨瓣減壓術(shù)預(yù)后相關(guān)因素分析［J］.中華神經(jīng)醫(yī)學(xué)雜志，2013，12(10):1055.

［8］王筱紅.重型顱腦損傷去骨瓣減壓術(shù)后再發(fā)血腫的相關(guān)因素及預(yù)后分析［J］.中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)刊，2014，16(2):211.

［9］王建莉，金國(guó)良.顱腦損傷患者單側(cè)去骨瓣減壓術(shù)后挫傷性腦出血擴(kuò)大的相關(guān)因素及與預(yù)后的關(guān)系［J］.中華創(chuàng)傷雜志，2012，28(8):680.

［10］王建莉，金國(guó)良，袁紫剛，等.重型顱腦損傷患者行去骨瓣減壓術(shù)預(yù)后分析［J］.中華急診醫(yī)學(xué)雜志，2014，23(2):168.