腎臟彩色多普勒在兒童胡桃夾綜合征診斷中的作用

王蓓紅，夏正坤，程寶金

(1.南京醫(yī)科大學附屬常州第二人民醫(yī)院 兒科，江蘇 常州，213003;2.南京軍區(qū)南京總醫(yī)院 兒科，江蘇 南京，210002)

血尿是一類十分常見的泌尿系統(tǒng)疾病，在學齡期的兒童中的發(fā)病率約為0.5%～2.0%，且很多患兒為鏡下無癥狀血尿。胡桃夾現(xiàn)象在臨床上常表現(xiàn)為血尿，然而血尿患兒有多少是胡桃夾現(xiàn)象所致目前尚不清楚，其主要原因是缺乏有效和簡單可行的診斷方法。腎臟彩色多普勒的臨床應用成為了診斷胡桃夾現(xiàn)象的方法。為了更好地評估彩色多普勒在診斷兒童胡桃夾綜合征中的作用，本組對非腎小球源性血尿的患兒采用腎臟彩色多普勒進行研究，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2010年1 月—2013年10月共有600例診斷為非腎小球源性血尿的患兒來本院就診，除了進行血常規(guī)、尿常規(guī)、尿細胞學檢查、凝血常規(guī)、抗核抗體、抗溶血性鏈球菌滴度、尿培養(yǎng)、尿鈣、尿肌酐等常規(guī)檢查外，每位患兒還常規(guī)接受彩色多普勒檢查。入組標準:收集血尿標本，離心沉淀尿中每高倍鏡視野≥5 個紅細胞，尿相差顯微鏡顯示變形紅細胞＜30%，尿沉渣檢查無紅細胞管型。排除標準:各種原發(fā)性腎小球疾病，如急、慢性腎小球腎炎，遺傳性腎炎，薄基膜病，IgA 腎病等;腎臟感染，如腎結核、腎盂腎炎;腎臟畸形;腎臟腫瘤，尿路感染(腎盂腎炎、膀胱炎);尿路結石;其他全身性疾病，如過敏性紫癜、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等。

最終本研究符合入組標準的血尿患兒共580例，其中男303例，女277例，年齡(9.27±3.09)歲，肉眼血尿150例，鏡下血尿473例。健康志愿體檢者50例，作為對照組，其中男26例，女24例，年齡(9.10±2.15)歲。

1.2 實驗儀器及方法

本組采用HITACHI HI VISION Preirus 彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率4～6 Hz。所有患兒檢查前均空腹6～8 h，采用仰臥脊柱后伸位姿勢，經(jīng)上腹部正中縱橫切面掃查，記錄左腎靜脈在跨腸系膜動脈－腹主動脈處狹窄部內(nèi)徑(a)和峰值血流速度(PV1)，同時記錄左腎靜脈在近端腎門處擴張內(nèi)徑(b)和峰值血流速度(PV2)，并計算b/a 和PV1/PV2 比值。

1.3 統(tǒng)計學處理

采用SPSS 13.0 統(tǒng)計軟件分析，資料數(shù)據(jù)以平均數(shù) 標準差表示，組間比較采用t 檢驗，P＜0.05 表示有統(tǒng)計學意義。

2 結果

血尿組與對照組年齡、性別及雙腎形態(tài)、大小、回聲差異無顯著差異;彩色多普勒可以很清晰地顯示左腎靜脈自腎門處經(jīng)腹腔動脈和腸系膜上動脈間隙注入下腔靜脈全過程，胡桃夾患兒腎門處擴張部位血流緩慢，瘀滯，嚴重者可見自發(fā)顯影;而左腎靜脈狹窄部位呈五彩血流，流速增快，多普勒顯示壓迫前呈低速連續(xù)性頻譜，受壓后頻譜形態(tài)呈下腔靜脈樣高速脈動性頻譜。

血尿組左腎靜脈局部均見不同程度受壓狹窄，狹窄前呈喇叭口樣擴張，跨腹主動脈處左腎靜脈狹窄內(nèi)徑(a)為(1.55∶ 0.41)mm，近端腎門處左腎靜脈內(nèi)徑(b)為(6.51∶ 1.47)mm，b/a比值為(4.31∶ 1.19)，與對照組相比有顯著差異(P＜0.05);跨腸系膜動脈－腹主動脈狹窄處左腎靜脈峰值血流速度PV1 為(76.95 ∶ 22.80)cm/s，近端腎門處左腎靜脈峰值血流速度PV2 為(19.82∶ 8.39)cm/s，PV1/PV2 比值為(4.03∶1.26)，與對照組相比有顯著差異(P＜0.05)。其中有175例血尿組患者(占入組血尿患兒30.2%)的PV 值大于4.0。見表1。

表1 2組彩色多普勒檢測結果

a:跨腸系膜動脈－腹主動脈處狹窄部內(nèi)徑;b:近端腎門處左腎靜脈內(nèi)徑;PV1:左腎靜脈跨腸系膜動脈－腹主動脈處狹窄部峰值血流速度;PV2:左腎靜脈在近端腎門處擴張峰值血流速度，PV=PV1/PV2。

3 討論

正常的左腎靜脈走行在腹主動脈和腸系膜上動脈之間，最后匯入下腔靜脈。但是由于各種原因導致左腎靜脈受到壓迫，產(chǎn)生胡桃夾現(xiàn)象［1］，這一現(xiàn)象早在70 多年前就被描述，但是在血尿患兒中的發(fā)病率目前尚不清楚，即使是近期的教科書對兒童胡桃夾現(xiàn)象也很少有闡述。

本研究對符合入組標準的580例非腎小球性血尿的患兒常規(guī)進行彩色多普勒檢查，結果顯示，在580例血尿患兒中，有175例患兒(30.2%)的左腎靜脈血流PV 的比值大于4.0，診斷為胡桃夾綜合征。由此可見，胡桃夾綜合征在非腎小球源性血尿中的還是有一定的發(fā)病率的，本組認為可能以往兒童胡桃夾綜合征的發(fā)病率被嚴重的低估了，因此需要重新對兒童非腎小球源性血尿病因進行評估［2］。

左腎靜脈造影和壓力梯度檢查是診斷胡桃夾綜合征的金標準，可以很清晰地看到狹窄和擴張的左腎靜脈，同時可以精確地測量狹窄和擴張段的不同壓力梯度。然而這是一項有創(chuàng)而且費時的操作，尤其對于兒童來說，如果不是很嚴重的血尿，不推薦靜脈造影這類的有創(chuàng)檢查，所以這也是胡桃夾綜合征發(fā)病率難以統(tǒng)計的主要原因。近年來，彩色多普勒的臨床應用為診斷胡桃夾綜合征提供了有力的幫助，彩色多普勒除了可以顯示左腎靜脈直徑外，最關鍵的是可以清晰地顯示并測量動態(tài)血流速度，左腎靜脈在跨腸系膜動脈－腹主動脈處受壓后，血流速度明顯加快，從腸系膜上動脈角度用彩色多普勒可以準確測量出血流的速度［3－4］。

Kim 等最先對左腎靜脈造影確診為胡桃夾的成年人采用彩色多普勒檢查發(fā)現(xiàn)，單從血管直徑的變化不能得到滿意的結果。Takebayashi 等也發(fā)現(xiàn)左腎靜脈正常的患者也可以出現(xiàn)胡桃夾現(xiàn)象。因此Kim 提出采用測量PV1/PV2 血流峰值速度比值較血管直徑比值的敏感性和特異性更高(敏感性分別是80% vs 69%，特異性分別是94%vs 89%)。Park［5］等進一步報道了PV1/PV2 血流速度比值在4.0 以上，血管直徑比值在4.2 以上可以作為胡桃夾綜合征彩色多普勒的診斷標準。本組的結果與Park 等的研究結果是一致的，因此本組也將PV 的比值大于4.0 作為彩色多普勒診斷胡桃夾綜合征的標準之一。

近年來，多排螺旋CT 能清晰地顯示左腎靜脈、腸系膜上動脈和腹主動脈及其分支血管的解剖全程，三維成像還能更清晰地還原相關血管的空間結構及立體走向，從不同角度觀察其異常病理形態(tài)，進一步證實胡桃夾現(xiàn)象產(chǎn)生的直接原因［6－8］。但也存在一些不足，即不能測量左腎靜脈的流速及流量，缺乏與相應血流動力學指標間相關性研究，而這正是彩色多普勒所能夠彌補的缺點。同時檢查費用比較昂貴，且由于放射性的存在，兒童可重復性操作受到一定的影響。因此經(jīng)過彩色多普勒初步篩選出的胡桃夾現(xiàn)象的患兒，再進行多排螺旋CT 檢查，綜合起來可以進一步提高對胡桃夾綜合征的診斷準確率。

然而本組研究存在以下不足:①本組沒有將左腎靜脈造影納入對照組，因為本組患兒的血尿癥狀大多數(shù)為鏡下血尿，且多無明顯的臨床癥狀，很難對這類患兒進行有創(chuàng)造影檢查;②本組的彩色多普勒都是同一位超聲醫(yī)生所做，因此所得出的數(shù)據(jù)可能存在誤差;③本組也測量了左腎靜脈與腸系膜腹主動脈之間的夾角，但是發(fā)現(xiàn)測量難度較大，且不如多排螺旋CT 三維成像直觀，準確度不高，因此未將該夾角的數(shù)據(jù)列入統(tǒng)計中，但是可以和三維CT 結果綜合分析。盡管存在這些不足，本組根據(jù)數(shù)據(jù)分析認為胡桃夾綜合征可能是兒童非腎小球源性血尿的主要原因。

綜上所述，彩色多普勒以其方法簡單、無創(chuàng)、安全、可重復性強等優(yōu)點，且準確率高，為胡桃夾綜合征的診斷提供的豐富的客觀依據(jù)，具有重要的臨床價值。因此，彩色多普勒可以作為胡桃夾綜合征的首選影像學檢查方法。

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