缺氧缺血性腦病新生兒后遺癥發(fā)生情況及其影響因素

董 焱

(上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第三人民醫(yī)院 兒科，上海，201999)

新生兒缺氧缺血性腦病(HIE)為圍產(chǎn)期新生兒由于缺氧或窒息導(dǎo)致的缺氧缺血性腦損傷，是圍產(chǎn)期中樞神經(jīng)系統(tǒng)危害較為嚴(yán)重的疾病之一，大多見于足月新生兒，嚴(yán)重者可導(dǎo)致兒童腦癱、癲癇和智力、聽力障礙甚至死亡等后遺癥的發(fā)生［1－2］。HIE 嚴(yán)重威脅了患兒生命安全，現(xiàn)隨著圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)的不斷發(fā)展，在發(fā)達(dá)國(guó)家HIE 的發(fā)病率逐漸下降，但我國(guó)尚未得到有效控制［3－4］。本研究旨在探究缺氧缺血性腦病新生兒后遺癥的發(fā)生情況，并對(duì)其影響因素進(jìn)行分析，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2010年3月－2013年4月本新生兒科確診為缺氧缺血性腦病的56例患兒作為本研究對(duì)象，收集其住院基本資料及可影響預(yù)后的危險(xiǎn)因素進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。入選標(biāo)準(zhǔn)［5］:嚴(yán)格按照2005年中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科分會(huì)新生兒學(xué)組長(zhǎng)沙會(huì)議［2］制定的標(biāo)準(zhǔn)診斷進(jìn)行診斷，并進(jìn)行臨床分度。危險(xiǎn)因素資料包括:母親基本情況、分娩前產(chǎn)檢情況，患兒一般情況、出生情況、影像學(xué)檢查、臨床癥狀及治療情況等。

1.2 治療方法［6－7］

HIE 治療應(yīng)基于阻斷缺氧缺血(HI)原發(fā)事件的發(fā)生并且避免或減輕繼發(fā)性腦損傷?，F(xiàn)臨床采用治療措施包括高壓氧、亞低溫療法及神經(jīng)節(jié)苷脂治療。需在傳統(tǒng)“三支持，三對(duì)癥”基礎(chǔ)上，加以促進(jìn)神經(jīng)生長(zhǎng)、控制神經(jīng)細(xì)胞凋亡等輔助治療。其中“三支持”治療為:①保障良好通氣與氧合，防止發(fā)生低氧血癥與高碳酸血癥;②保障臟器血流灌注良好，防止發(fā)生低血壓、高血壓及血液高凝;③保持血糖水平處于正常高值狀態(tài)，防止發(fā)生低血糖?！叭龑?duì)癥”處理包括:①控制驚厥:苯巴比妥為控制驚厥的一線用藥，但不建議其作為HIE 驚厥發(fā)生的預(yù)防用藥;②治療腦水腫:保障適宜液體注入量，避免腦水腫;③消除腦干癥狀:臨床推薦盡早采用納洛酮治療。而國(guó)外，未將納洛酮納入新生兒HIE 的治療方案中，建議將其用于母親分娩前4 h 內(nèi)使用過麻醉劑所致呼吸窘迫的新生兒。治療的同時(shí)注意給患兒保暖，保持呼吸道通暢，監(jiān)測(cè)體溫，脈搏，血壓心律等生命體征，防止顱內(nèi)高壓等事件的發(fā)生。

1.3 應(yīng)變量、自變量及回歸模型因素

將HIE 是否發(fā)生后遺癥作為應(yīng)變量Y，以產(chǎn)婦有無(wú)妊高征、有無(wú)心臟病、有無(wú)貧血，有無(wú)其他基礎(chǔ)疾病等情況、胎位是否異常、有無(wú)胎頭吸引、胎兒有無(wú)生長(zhǎng)遲緩、胎盤有無(wú)早剝、有無(wú)臍帶繞頸、有無(wú)宮內(nèi)感染、羊水有無(wú)污染、5 min Apgar 評(píng)分情況、出生時(shí)有無(wú)其他異常疾病、MRI 檢查情況、顱內(nèi)出血情況、治療1 周癥狀改善情況等為自變量Xi;回歸模型的因素為產(chǎn)婦伴有妊高征、心臟病、貧血，胎兒宮內(nèi)感染、生長(zhǎng)遲緩、顱內(nèi)出血及5 min Apger 評(píng)分異常。

1.4 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

新生兒行為神經(jīng)評(píng)分(NBNA)標(biāo)準(zhǔn)［2］:分別于治療后第1 周、第2 周進(jìn)行評(píng)估:①正常:≥35分;②輕度異常:治療1 周＜35 分;③重度異常:治療2 周后＜35 分。研究結(jié)果按照患兒恢復(fù)情況分為:①顯效:患兒呼吸順暢，哭聲洪亮，吮吸有力，心率＞100 次/min，臨床癥狀完全消失;②有效:患兒呼吸平穩(wěn)，肌張力提高，原始反射部分引出，臨床癥狀基本消失;③無(wú)效:治療2 周后臨床癥狀無(wú)明顯好轉(zhuǎn)甚至惡化。

2 結(jié)果

2.1 治療情況

本組HIE 患兒治療情況為顯效31例，占55.36%，有效22例，占39.29%，無(wú)效3例，占5.35%。治療第1 周、第2 周的NBNA 評(píng)分平均分別為(29.15±3.46)分、(33.28±4.15)分，其中顯效患兒的NBNA 評(píng)分要明顯高于有效與無(wú)效患兒。見表1。

表1 本組缺氧缺血性腦病患兒NBNA 評(píng)分情況() 分

表1 本組缺氧缺血性腦病患兒NBNA 評(píng)分情況() 分

2.2 后遺癥情況

本組缺氧缺血性腦病患兒，9例(16.07%)發(fā)生后遺癥。其中3例雙下肢肌張力增高或減弱，2例新生兒為左上肢不能持物，4例四肢癱。本組中，后遺癥發(fā)生率為16.07%(9/56)。

2.3 HIE 后遺癥患兒與無(wú)后遺癥HIE 患兒的及新生兒基本情況比較

HIE 后遺癥的臨床分度與無(wú)后遺癥HIE 患兒比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=12.368，P=0.036)，具體見表2。

表2 HIE 后遺癥患兒與無(wú)后遺癥HIE 患兒產(chǎn)婦及新生兒基本情況比較()

表2 HIE 后遺癥患兒與無(wú)后遺癥HIE 患兒產(chǎn)婦及新生兒基本情況比較()

2.4 HIE 后遺癥多因素Logistic 回歸分析

后遺癥發(fā)生率顯著增高的重要影響因素，見表3。

表3 HIE 后遺癥影響的非條件logistic 分析

3 討論

本研究中將HIE 是否發(fā)生后遺癥作為應(yīng)變量Y，以產(chǎn)婦有無(wú)妊高征、有無(wú)心臟病、有無(wú)貧血，有無(wú)其他基礎(chǔ)疾病等情況、胎位是否異常、有無(wú)胎頭吸引、胎兒有無(wú)生長(zhǎng)遲緩、胎盤有無(wú)早剝、有無(wú)臍帶繞頸、有無(wú)宮內(nèi)感染、羊水有無(wú)污染、5 min Apgar 評(píng)分情況、出生時(shí)有無(wú)其他異常疾病、MRI檢查情況、顱內(nèi)出血情況、治療1 周癥狀改善情況等為自變量Xi，進(jìn)行二分類Logistic 逐步回歸分析，采用向前刪除法篩選自變量，篩選因子檢驗(yàn)方法為似然比法，定義選進(jìn)變量的顯著性水平為0.05，剔除變量的顯著性水平為0.1。回歸模型因素包括產(chǎn)婦妊高征、心臟病與貧血、胎兒宮內(nèi)感染、生長(zhǎng)遲緩、顱內(nèi)出血及5 min Apger 評(píng)分異常，進(jìn)入回歸模型的因素有產(chǎn)婦伴有妊高征、心臟病、貧血，胎兒宮內(nèi)感染、生長(zhǎng)遲緩、顱內(nèi)出血，5 min Apger 評(píng)分異常;本研究結(jié)果顯示:①56例缺氧缺血性腦病新生兒中，有男嬰29例，占51.79%，女嬰27例，占48.21%，26例為剖宮產(chǎn)兒;出生日齡8 min～23 h，平均(18.3±4.6)h;嬰兒體質(zhì)量為2605.5～2843.0 g，平均(2760±13.5)g;胎齡37 周12例，占21.43%，胎齡37～42 周26例，占46.43%，42 周以上18例，占32.14%;窒息或缺氧發(fā)生階段情況:子宮內(nèi)窒息23例，占41.07%，分娩過程中窒息33例，占58.93%;臨床分度:輕度27例，占48.21%，中度24例，占42.86%，重度5例，占9.26%;②產(chǎn)婦患妊高征、心臟病、貧血、胎兒宮內(nèi)感染、生長(zhǎng)遲緩、顱內(nèi)出血、5 min Apger 評(píng)分異常則為經(jīng)臨床治療1 周后癥狀未消失等引起的后遺癥發(fā)生率明顯增高的重要影響因素，這與邱其培［9］等的研究結(jié)果類似。其原因?yàn)槟X組織對(duì)缺氧缺血損害較為明愛，因此長(zhǎng)期慢性缺氧會(huì)引發(fā)神經(jīng)元、內(nèi)皮細(xì)胞、膠質(zhì)細(xì)胞變性、壞死，使得腦損害加重［10－11］。即便搶救后缺氧狀態(tài)已被控制，腦組織損害減輕，但腦組織損害的缺血缺氧不可逆，因此會(huì)導(dǎo)致神經(jīng)異常后遺癥。

新生兒HIE 的防治及預(yù)后改善，關(guān)鍵還在于預(yù)防，預(yù)防圍產(chǎn)期窒息尤為重要［12］。要加強(qiáng)產(chǎn)前規(guī)范檢查和產(chǎn)程中胎兒監(jiān)護(hù)，對(duì)于臍帶繞頸導(dǎo)致胎盤血液循環(huán)不暢進(jìn)而出現(xiàn)宮內(nèi)窘迫者應(yīng)及時(shí)終止妊娠，減少HIE 的發(fā)生;出生時(shí)窒息需進(jìn)行及時(shí)、正確的復(fù)蘇，復(fù)蘇后處理要注意保護(hù)重要臟器功能，特別是維持正常的心血管功能，以保證腦代謝與功能正常。當(dāng)缺氧缺血癥狀顯著時(shí)，應(yīng)及早治療?；純褐舷?fù)蘇后未出現(xiàn)神經(jīng)癥狀時(shí)也應(yīng)給予治療。治療期間應(yīng)選擇綜合治療方式，即在保障機(jī)體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定、臟器功能正?；A(chǔ)上，恢復(fù)神經(jīng)細(xì)胞能量代謝，對(duì)癥處理，促進(jìn)受損神經(jīng)元恢復(fù)。

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