非糖尿病性巨大兒發(fā)生的相關(guān)因素及妊娠結(jié)局分析

楊 燕

(湖北省恩施土家族苗族自治州中心醫(yī)院 婦產(chǎn)科，湖北 恩施，445000)

巨大兒是指出生時體質(zhì)量≥4000 g 的新生兒，隨著社會經(jīng)濟(jì)發(fā)展和人群生活水平提高，對應(yīng)的生育觀念也在發(fā)生變化。近年來，中國巨大兒發(fā)生率呈逐步上升趨勢，尤其是非糖尿病性巨大兒的比例［1］。巨大兒不僅增加滯產(chǎn)、手術(shù)助產(chǎn)、肩難產(chǎn)、產(chǎn)道損傷、產(chǎn)后出血等的發(fā)生風(fēng)險，還可能導(dǎo)致圍產(chǎn)兒窒息、臂叢神經(jīng)損傷甚至死亡，嚴(yán)重影響母嬰安全［2］。除了孕產(chǎn)期問題，巨大兒遠(yuǎn)期健康同樣值得關(guān)注，有研究［3］顯示，巨大兒可能與其成年后代謝性疾病、心血管事件發(fā)生有關(guān)。本研究通過回顧性分析2013年2月—2014年2月于恩施土家族苗族自治州中心醫(yī)院分娩的新生兒臨床資料，探討巨大兒發(fā)生相關(guān)危險因素以及對分娩結(jié)局的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2013年2月—2014年2月單胎妊娠的孕婦圍產(chǎn)期及娩出胎兒的臨床資料，觀察期間分娩新生兒2023例，其中非糖尿病性巨大兒122例(6.03%)，設(shè)為觀察組，其中男64例，女58例。隨機(jī)選取同期正常分娩新生兒150例，設(shè)為對照組，其中男79例，女71例。巨大兒入選標(biāo)準(zhǔn):足月(37～42 周)單胎，出生體質(zhì)量＞4000 g，母親健康;正常新生兒入選標(biāo)準(zhǔn):足月單胎，體質(zhì)量2500～4000 g，各器官功能發(fā)育成熟。排除標(biāo)準(zhǔn):①孕期內(nèi)50 g 葡萄糖篩查確診妊娠期糖尿病(GDM)產(chǎn)婦及新生兒;②產(chǎn)婦合并癥或新生兒發(fā)育畸形;③圍產(chǎn)期及分娩前一周臨床資料和影像學(xué)檢查不完善者。

1.2 方法

收集2組產(chǎn)婦圍產(chǎn)期和新生兒臨床資料。產(chǎn)婦資料收集包括:①人口學(xué)資料:年齡、體質(zhì)量指數(shù)(BMI)，受教育程度、吸煙史、酗酒史;②產(chǎn)科資料:孕次、孕周、孕期體質(zhì)量增加、分娩前1 周腹圍、宮高、B 超檢測胎兒雙頂徑(BPD)和股骨長徑(FL)。新生兒資料收集包括性別和出生時體質(zhì)量。另外，記錄2組母嬰妊娠結(jié)局，包括剖宮產(chǎn)、胎兒窘迫、產(chǎn)婦產(chǎn)道損傷、產(chǎn)后出血，新生兒1 min 和5 min 阿氏評分(Apgar)等。

1.3 觀察指標(biāo)與評價標(biāo)準(zhǔn)

觀察2組產(chǎn)婦一般資料和圍產(chǎn)期胎兒相關(guān)臨床指標(biāo)，及2組妊娠結(jié)局方面的差異。其中，孕產(chǎn)婦圍產(chǎn)期體質(zhì)量增加依據(jù)美國醫(yī)學(xué)研究院(IMO)足月單胎孕婦孕期增重指南［4］評價:低體質(zhì)量:孕前BMI＜18.5 kg/m2，孕期體質(zhì)量增長12.5～18.0 kg;正常體質(zhì)量:孕前BMI18.5～24.9 kg/m2，孕期體質(zhì)量增長11.5～16.0 kg;超重:孕前BMI 為25.0～29.9 kg/m2，孕期 體質(zhì)量增 加7.0～11.5 kg;肥 胖:孕 前BMI＞30.0 kg/m2，孕期體質(zhì)量增加5.0～9.0 kg。產(chǎn)后出血定義為:胎兒娩出24 h 內(nèi)，出血量＞500 mL。新生兒Apgar 評分:4～7 分為輕度窒息;＜4 分為重度窒息。

2 結(jié)果

2.1 2組孕產(chǎn)婦一般情況對比

2組在吸煙史、酗酒史和受教育程度方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05);觀察組年齡、孕前體質(zhì)量、孕期BMI 顯著大于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05 或P＜0.01)。與對照組比較，觀察組初產(chǎn)婦比例和產(chǎn)前檢查次數(shù)較低(P＜0.05或P＜0.01)，孕周較長(P＜0.01)，孕期體質(zhì)量增加幅度更顯著(P＜0.01)。見表1。

表1 2組孕產(chǎn)婦一般資料比較

2.2 2組胎兒臨床資料和妊娠結(jié)局比較

2組孕產(chǎn)婦宮高、腹圍、胎兒BPD 和FL 差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.01)。見表2。

表2 2組胎兒相關(guān)臨床資料比較()cm

表2 2組胎兒相關(guān)臨床資料比較()cm

與對照組比較，＊＊P＜0.01

妊娠結(jié)局顯示，新生兒體質(zhì)量觀察組顯著高于對照組(P＜0.01)。新生兒1 min 和5 min Apgar 評分≤7 分新生兒比例，觀察組均高于對照組，其中1 min Apgar 評分≤7 分2組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。2組孕產(chǎn)婦產(chǎn)程和分娩結(jié)果比較，觀察組在產(chǎn)程延長、分娩方式、軟產(chǎn)道損傷、產(chǎn)后出血對照組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05 或P＜0.01);觀察組胎兒肩難產(chǎn)和鎖骨骨折發(fā)生比例高于對照組，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。見表3。

表3 2組妊娠結(jié)局比較

3 討論

多項(xiàng)臨床研究［5－7］顯示，巨大兒發(fā)生和孕婦妊娠期糖尿病、孕期體重、過期妊娠等多重因素密切相關(guān)，其中妊娠期糖代謝異常是巨大兒發(fā)生的高危因素［8］。隨著妊娠期糖尿病(GDM)篩查與診治的積極開展，GDM 相關(guān)巨大兒預(yù)防干預(yù)工作取得顯著進(jìn)展。但由于經(jīng)濟(jì)條件提高和人群生育觀念改變，孕婦孕期往往攝入過多脂肪和蛋白質(zhì)，營養(yǎng)補(bǔ)充失衡，體質(zhì)量增加過快過多，促使胎兒在宮內(nèi)過度發(fā)育。BMI 水平和體質(zhì)量增加幅度能夠反映孕婦營養(yǎng)狀況，有研究顯示，母親孕期體質(zhì)量增加幅度越大，巨大兒發(fā)生風(fēng)險越高［9］，除代謝異常外，膳食結(jié)構(gòu)不合理和缺少運(yùn)動是主要原因［10］。同時，國外研究［11］指出胎兒體質(zhì)量與遺傳因素之間的關(guān)系，母親一胎為巨大兒，二胎為巨大兒發(fā)生風(fēng)險增加。此外，孕婦年齡、產(chǎn)次和孕周與胎兒體質(zhì)量也存在關(guān)聯(lián)，本研究發(fā)現(xiàn)，相比觀察組，對照組產(chǎn)前檢查平均次數(shù)顯著高于觀察組，提示定期開展孕期檢查和健康干預(yù)能夠潛在降低巨大兒發(fā)生風(fēng)險。

產(chǎn)期診斷中通過測定胎兒BPD 和FL 等預(yù)測胎兒體質(zhì)量，為選擇合適分娩方式提供參考。本研究產(chǎn)后新生兒5 min Apgar 評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義，提示巨大兒在骨骼、氣管等發(fā)育方面與正常新生兒無異，但巨大兒由于胎頭大且硬，易發(fā)生頭盆不稱，導(dǎo)致第一、第二產(chǎn)程延長;再加上因過胖導(dǎo)致雙肩徑大于雙頂徑，增加肩難產(chǎn)發(fā)生風(fēng)險，處理不當(dāng)可導(dǎo)致嚴(yán)重軟產(chǎn)道損傷。本研究中，觀察組孕婦產(chǎn)程延長、軟產(chǎn)道損傷和產(chǎn)后出血的比例高于對照組，與相關(guān)研究報道基本一致［12－13］;Okby［14］研究證明，體質(zhì)量＞4000 g 的新生兒肩難產(chǎn)發(fā)生率約占16.0%，同時肩難產(chǎn)也是臂叢神經(jīng)損傷主要因素，70%～90%損傷可自愈，極少數(shù)會造成永久性損傷［15］，本研究觀察組胎兒肩難產(chǎn)和鎖骨骨折發(fā)生率高于對照組，但無統(tǒng)計學(xué)差異，可能和對照組例數(shù)偏少有關(guān)。另外，分娩時盆底組織損傷可增加產(chǎn)婦產(chǎn)后陰道前壁膨出和子宮脫垂風(fēng)險;胎頭長時間壓迫軟產(chǎn)道，可造成組織缺血壞死，誘發(fā)感染。Cheng 等［16］大樣本研究顯示，對可能為巨大兒的孕婦在39 周時引產(chǎn)能顯著降低剖宮產(chǎn)率，并減少肩難產(chǎn)發(fā)生率。有研究提示，與孕周＜40 周相比，孕周≥40 周的巨大兒發(fā)生率顯著增加［17］，建議應(yīng)積極采取措施終止妊娠。

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