胱抑素C、超敏C 反應(yīng)蛋白、尿微量蛋白和尿β2-微球蛋白在早期糖尿病腎病診斷中的應(yīng)用

仲曉玲，張 靜，李 平

(江蘇省南京市鼓樓醫(yī)院 輸血科，江蘇 南京，210008)

糖尿病并發(fā)癥涉及大動(dòng)脈血管病變和微血管病變，微血管病變中又以糖尿病腎病(DN)最為重要，是糖尿病致死、致殘的主要因素，如不及診治，終末期患者5年期生存率不足20%［1］。DN 發(fā)病相對隱匿，病情呈緩慢進(jìn)展，早期臨床體征不明顯，常規(guī)檢查易造成漏診而延誤治療，影響預(yù)后。近年來，臨床應(yīng)用內(nèi)源性標(biāo)志物如血清胱抑素C(Cys-C)、尿微量蛋白(U-mAlb)、尿β2-微球蛋白(β2-MG)評價(jià)腎小球?yàn)V過功能日趨廣泛［2－3］，另一方面，超敏C 反應(yīng)蛋白(hs-CRP)等與糖尿病血管病變發(fā)生發(fā)展密切相關(guān)［4］。本研究通過檢測120例DN 患者血清Cys-C、血清hs-CRP、尿β2-MG、和U-mAlb 水平，與30例健康人對比，探討聯(lián)合檢測在DN 早期診斷中的應(yīng)用價(jià)值，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2012年12月—2014年6月南京市鼓樓醫(yī)院住院治療的2 型糖尿病患者110 為研究對象，均符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)《中國2 型糖尿病防治指南(2010 版)》中關(guān)于2 型糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)［5］，同時(shí)排除存在急慢性腎炎、原發(fā)性高血壓、泌尿系統(tǒng)感染、糖尿病酮癥酸中毒，以及伴有惡性腫瘤或嚴(yán)重心肺功能不全患者。其中男58例，女52例;年齡40～75歲，平均(54.5±6.8)歲。根據(jù)患者24 h 尿微量白蛋白排泄率(UAER)將患者分為白蛋白正常組(UAER＜30 mg/24 h)、微量白蛋白組(UAER 30～300 mg/24 h)和大量白蛋白組(UAER＞300 mg/24 h)組。白蛋白正常組32例，其中男17例，女15例，平均(53.5±5.6)歲;微量白蛋白組45例，其中男24例，女21例，平均(54.1±7.2)歲;大量白蛋白組33例，其中男17例，女16例，平均(55.1±6.1)歲。另選取同期健康體檢者30例為對照組，其中男14例，女16例，平均(54.9±6.2)歲。4組性別、年齡等一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。患者均簽署知情同意，并配合相關(guān)檢查。

1.2 方法

1.2.1 樣本采集:研究對象于清晨空腹?fàn)顟B(tài)下抽取肘靜脈血3 mL 置于促凝管，2 h 內(nèi)分離血清，3000 r/min 離心10 min 置于－70°C 冰箱保存?zhèn)錂z。另囑咐受試者分別留取24 h 尿液和晨尿，尿液混勻后取5 mL 于試管內(nèi)待測。

1.2.2 檢測方法:血清hs-CRP 檢測采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)，血清Cys-C、尿β2-MG 和U-mAlb 均采用免疫比濁法，儀器均選用日立7600 全自動(dòng)生化分析儀，操作均按各試劑盒要求嚴(yán)格執(zhí)行。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察不同組別受試者血清Cys-C、hs-CRP、尿β2-MG 和U-mAlb 表達(dá)水平的差異。并計(jì)算不同指標(biāo)以及聯(lián)合檢測下診斷的靈敏度、特異度、準(zhǔn)確度。實(shí)驗(yàn)室各項(xiàng)指標(biāo)正常值范圍:血清Cys-C＜1.25 mg/L，hs-CRP:0～2.1 mg/L，尿β2-MG:0.01～0.30 μg/mL，UmAlb:0.62～16.70 μg/mL，單項(xiàng)指標(biāo)超過正常值范圍上限為陽性，聯(lián)合檢測中任何單項(xiàng)指標(biāo)超過正常值范圍上限為陽性，所有指標(biāo)低于上限為陰性。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 各組血清Cys-C、hs-CRP、尿β2-MG 和U-mAlb 檢測結(jié)果比較

與對照組相比，除白蛋白正常組hs-CRP 和尿β2-MG 差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義外(P＞0.05)，3組患者Cys-C、hs-CRP、尿β2-MG 和U-mAlb 水平均升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05 或P＜0.01)。兩兩比較顯示，不同白蛋白水平的組間上述指標(biāo)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，其中大量白蛋白組上述指標(biāo)水平均 顯著高 于其余2組(P＜0.05 或P＜0.01)。見表1。

表1 各組血清Cys-C、hs-CRP、尿β2-MG 和U-mAlb 檢測結(jié)果()

表1 各組血清Cys-C、hs-CRP、尿β2-MG 和U-mAlb 檢測結(jié)果()

與對照組比較，* P＜0.05，＊＊P＜0.01;與白蛋白正常組比較，#P＜0.05，##P＜0.01;與微量白蛋白組比較，△P＜0.05，△△P＜0.01

2.2 血清Cys-C、hs-CRP、尿β2-MG 和U-mAlb單項(xiàng)或聯(lián)合檢測對DN 的診斷價(jià)值

依據(jù)UAER 水平將患者分為DN 陰性(UAER＜30 mg/24 h)32例和DN 陽性(UAER≥30 mg/24 h)78例。單項(xiàng)檢測中，血清Cys-C 靈敏度和準(zhǔn)確率最高，分別為79.49%和84.55%;血清Cys-C聯(lián)合尿β2-MG 和U-mAlb 檢測靈敏度均上升，分別為87.18%和84.62%。4 項(xiàng)指標(biāo)聯(lián)合檢測的靈敏度最高，為91.03%。見表2。

表2 各指標(biāo)單項(xiàng)或聯(lián)合檢測對DN 的診斷價(jià)值

3 討論

DN 是糖尿病嚴(yán)重并發(fā)癥之一，發(fā)病早期缺乏明顯臨床特征，實(shí)驗(yàn)室檢查對于早期DN 診斷和預(yù)后判斷具有重要價(jià)值。DN 早期以腎小球肥大為主要特征，同時(shí)伴有腎小球和腎小管基底膜增厚以及系膜區(qū)細(xì)胞外基質(zhì)進(jìn)行性積聚，臨床以微量蛋白尿主要表現(xiàn)［6］，U-mAlb 是肝臟分泌的一種帶負(fù)電荷的蛋白質(zhì)，絕大多數(shù)因同性電荷排斥作用而無法通過濾過膜。因此U-mAlb 升高可作為判斷腎小球篩網(wǎng)選擇和電荷選擇屏障損傷程度的重要標(biāo)志蛋白［7］。本研究中，相比健康對照組，糖尿病患者U-mAlb 含量均顯著增高。蔡文娟等［8］還報(bào)道了U-mAlb/肌酐在監(jiān)測尿蛋白排泄中的同樣具有較高的應(yīng)用價(jià)值。

β2-MG 由淋巴細(xì)胞、血小板、多形核白細(xì)胞產(chǎn)生，正常情況，人β2-MG 合成和釋放速度相對恒定，經(jīng)腎小球?yàn)V過的β2-MG 在近曲小管被吸收，并被分解破壞呈氨基酸，血清β2-MG 和尿β2-MG異常升高分別反映了腎小球?yàn)V過功能和腎小管損傷［9］。有研究［10］提示，年齡、性別等因素對β2-MG 含量測定影響較小，相比肌酐、尿素氮等常規(guī)檢測，β2-MG 對腎臟損傷更為敏感。本研究結(jié)果顯示，相比健康對照組，微量和大量白蛋白組患者尿β2-MG 顯著增高，與相關(guān)研究結(jié)論一致。此外，由于β2-MG 在近曲小管被吸收，其水平升高還有助于對腎臟受損部位的鑒別診斷［11］。

同樣，Cys-C 生成速度也不受性別、年齡、發(fā)熱等因素影響［12］，經(jīng)腎小球自由基濾過而被近曲小管重吸收。Dharnidharka 等［13］通過Meta 分析得出Cys-C 與腎小球?yàn)V過率相關(guān)性更好，作為一種小分子蛋白，可更好地反應(yīng)不同程度腎功能損害時(shí)腎小球?yàn)V過功能變化。本研究中，相比其他指標(biāo)單項(xiàng)檢測，Cys-C 靈敏度最高，為79.49%。荊愛玉等［14］也指出，血清Cys-C 檢測可彌補(bǔ)UmAlb 檢測引起的漏診，本研究也觀察到血清Cys-C 聯(lián)合U-mAlb 檢測結(jié)果的敏感度為84.62%，高于U-mAlb/(μg/mL)單項(xiàng)檢測的75.64%。

有研究指出炎癥因子不但引起內(nèi)皮細(xì)胞功能異常，促進(jìn)胰島素抵抗，還誘導(dǎo)B 細(xì)胞結(jié)構(gòu)和功能發(fā)生障礙［15］。CRP 作為急性時(shí)相蛋白的一種，能通過影響內(nèi)皮細(xì)胞導(dǎo)致內(nèi)皮功能受損，而后者又以微量蛋白尿?yàn)橹饕憩F(xiàn)，因此CRP 與2 型糖尿病患者微量蛋白尿和體內(nèi)慢性低水平炎癥反應(yīng)存在關(guān)聯(lián)。吳鳳麗等［16］報(bào)道了2 型糖尿病患者CRP 水平隨著U-mAlb 水平增加而增加。而hs-CRP 作為診斷血管炎性反應(yīng)更為敏感，本研究中，不同白蛋白組與健康對照組hs-CRP 差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。另外，相關(guān)性研究還指出DN 患者與β2-MG 呈顯著正相關(guān)，但由于hs-CRP 僅能反應(yīng)體內(nèi)炎癥狀態(tài)，常需和其他指標(biāo)聯(lián)合檢測。

此外，本研究結(jié)果顯示，血清Cys-C、hs-CRP、尿β2-MG 和U-mAlb 均具有一定的診斷價(jià)值，而血清Cys-C 聯(lián)合尿β2-MG 或U-mAlb 時(shí)均能提高診斷準(zhǔn)確率，提示Cys-C 可作為較理想內(nèi)源性腎功能標(biāo)記物。盡管4 項(xiàng)指標(biāo)聯(lián)合檢測時(shí)，診斷靈敏度和特異度均優(yōu)于單項(xiàng)或兩項(xiàng)指標(biāo)聯(lián)合檢測，但實(shí)際應(yīng)用中應(yīng)考慮成本效益。綜上所述，血清Cys-C、hs-CRP、尿β2-MG 和U-mAlb 均能有效診斷早期DN，聯(lián)合檢測可潛在提高診斷敏感性和準(zhǔn)確率，對延緩DN 發(fā)生發(fā)展具有重要意義，但由于研究樣本偏小，有待進(jìn)一步擴(kuò)大樣本以證實(shí)聯(lián)合檢驗(yàn)的效能。

［1］Tesfaye S，Boulton A J M，Dyck P J，et al.Diabetic neuropathies:update on definitions，diagnostic criteria，estimation of severity，and treatments［J］.Diabetes Care，2010，33(10):2285.

［2］Zurbig P，Jerums G，Hovind P，et al.Urinary proteomics for early diagnosis in diabetic nephropathy［J］.Diabetes，2012，61(12):3304.

［3］Jeon Y K，Kim M R，Huh J E，et al.Cystatin C as an early biomarker of nephropathy in patients with type 2 diabetes［J］.J Korean Med Sci，2011，26(2):258.

［4］Shelbaya S，Amer H，Seddik S，et al.Study of the role of interleukin-6 and highly sensitive C-reactive protein in diabetic nephropathy in type 1 diabetic patients［J］.Eur Rev Med Pharmacol Sci，2012，16(2):176.

［5］中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病分會(huì).中國2 型糖尿病防治指南［M］.北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社，2011.5.

［6］李茜.尿微量清蛋白檢測在糖尿病腎病早期診斷中的臨床應(yīng)用［J］.吉林醫(yī)學(xué)，2012，33(16):3386.

［7］孫芹敏，韓青，曲淑賢.糖化血紅蛋白和尿微量白蛋白聯(lián)合檢測對糖尿病腎病早期診斷的臨床意義［J］.大連醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2011，33(2):171.

［8］蔡文娟，李洋，門嵐，等.尿微量白蛋白/肌酐比值對糖尿病腎病早期診斷價(jià)值［J］.中國實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)，2013，17(9):1650.

［9］楊從茂.β2-微球蛋白在糖尿病腎病早期診斷中的應(yīng)用［J］.檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)與臨床，2012，9(11):1358.

［10］陳順儀，陳慧誼，朱麗梨，等.聯(lián)合檢測血清胱抑素C，β2微球蛋白和尿微量白蛋白對早期糖尿病腎病的診斷價(jià)值［J］.實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2011，27(9):1678.

［11］唐明照，吳呂燕.Cys-C，HCY，Hs-CRP，β2-MG，Cr 聯(lián)合檢測對糖尿病腎病診斷的應(yīng)用價(jià)值［J］.海南醫(yī)學(xué)，2012，23(3):86.

［12］李紅麗.尿微量白蛋白，血清糖化血紅蛋白和血清胱抑素C 聯(lián)合檢測在糖尿病早期腎損傷診斷中的價(jià)值［J］.陜西醫(yī)學(xué)雜志，2013 (3):361.

［13］Dharnidharka V R，Kwon C，Stevens G.Serum cystatin C is superior to serum creatinine as a marker of kidney function:a meta-analysis［J］.American Journal of Kidney Diseases，2002，40(2):221.

［14］荊愛玉，趙麗華，焦楊，等.胱抑素C 檢測對早期糖尿病腎病的診斷價(jià)值［J］.陜西醫(yī)學(xué)雜志，2011，40(6):713.

［15］Donath M Y，Shoelson S E.Type 2 diabetes as an inflammatory disease［J］.Nat Rev Immuno，2011，11(2):98.

［16］吳鳳麗，馬曉光.聯(lián)合檢測血清CysC、血清hsCRP 和尿β2-MG 在2 型糖尿病早期腎病中的診斷價(jià)值［J］.中國實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)，2014，18(5):778.