不同方法治療老年女性宮頸癌的臨床價值分析

林　春　李曉鋒

作者單位:353000 解放軍第九二醫(yī)院

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不同方法治療老年女性宮頸癌的臨床價值分析

林春李曉鋒

作者單位:353000 解放軍第九二醫(yī)院

【摘要】目的比較采用腹腔鏡輔助根治性子宮切除術(shù)(LARVH)和根治性子宮切除術(shù)(RAH)，治療老年女性(45～70歲)宮頸癌的療效。方法回顧性分析71例行LARVH(腹腔鏡輔助根治性子宮切除術(shù))患者，和行RAH(根治性子宮切除術(shù))的205例患者的臨床資料。結(jié)果兩組患者的腫瘤大小、組織學(xué)、腫瘤分期、浸潤深度、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、手術(shù)切緣均沒有差別。LARVH的術(shù)中并發(fā)癥包括：輸尿管損傷(1例)、腸道損傷(1例)、膀胱損傷(7例)。分別隨訪2年后發(fā)現(xiàn)，LARVH組有4例患者復(fù)發(fā)、RAH組有13例復(fù)發(fā)(P=NS)。在2年內(nèi)，兩組無復(fù)發(fā)生存率分別為94%和94%(P=NS)。結(jié)論宮頸癌可以采用LARVH，LARVH最主要的優(yōu)點在于術(shù)中出血量少和住院時間短，尤其適用于老年女性宮頸癌患者。

【關(guān)鍵詞】宮頸癌；腹腔鏡輔助根治性子宮切除術(shù)；根治性子宮切除術(shù)；無復(fù)發(fā)生存率

(ThePracticalJournalofCancer,2015,30:506～508)

RAH(根治性子宮切除術(shù))作為治療ⅠA/ⅠB階段宮頸癌的選擇[1-4]。然而，隨著近年來腹腔鏡應(yīng)用的擴(kuò)大，LARVH(腹腔鏡輔助根治性子宮切除術(shù))已經(jīng)出現(xiàn)了[5-7]。

很多的婦科醫(yī)生恢復(fù)了對根治性子宮切除術(shù)(起源于schauta[11]和stoeckel[12])的應(yīng)用，并且與腹腔鏡清掃淋巴結(jié)的方法結(jié)合[8]。在1987年，Dargent[9]第一個闡述了schauta的手術(shù)與內(nèi)鏡檢查術(shù)的結(jié)合。到現(xiàn)在為止，已有幾個研究中心已經(jīng)報道了它們的技術(shù)和利用盆腔淋巴清掃與腹腔鏡輔助根治性子宮切除術(shù)的結(jié)合得到的結(jié)果，來治療宮頸癌[8,10]。這些研究者得出的結(jié)論是：這種技術(shù)是可行和有效的。但最重要的問題是：RAH與LARVH相比較，它們的發(fā)病率和療效是否相同，LARVH是否具有獨(dú)特的優(yōu)勢。

我們醫(yī)院從2012年開始采用LARVH治療宮頸癌的。這個研究的目的是：比較用LARVH和RAH治療宮頸癌患者手術(shù)期間發(fā)病率和無復(fù)發(fā)生存率，探究LARVH是否具有獨(dú)特的優(yōu)勢。

1資料與方法

1.1資料

自2012年1月至2014年4月，我們對適合手術(shù)的老年女性患者進(jìn)行了LARVH手術(shù)(代替了RAH)。采用LARVH手術(shù)的標(biāo)準(zhǔn)是腫瘤大小是否適合(≤3 cm)，克托萊指數(shù)≤40，盆腔無顯著粘連。

分別對71例和205例處于FIGO IA/IB階段的患者進(jìn)行了LARVH(同一個婦科醫(yī)生)和RAH手術(shù)(同一個婦科醫(yī)生)。這兩組患者的腫瘤大小、腫瘤分期、浸潤深度、手術(shù)切緣、脈管浸潤、盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移均無差異。

1.2手術(shù)方法

LARVH手術(shù)是根據(jù)Schauta 和Stoecke兩個人的原始闡述對宮頸軟組織進(jìn)行切除手術(shù)[11-12]。血管空間纏繞的定義是：在組織檢測中明確看到在內(nèi)皮細(xì)胞排列空間中有惡性細(xì)胞的情況。浸潤深度是用目鏡微計測量從相鄰的基底膜到侵襲性腫瘤最深的焦點的長度。如果術(shù)前進(jìn)行錐切活檢，以及在根治性手術(shù)中發(fā)現(xiàn)腫瘤，那么入侵的最大深度為根治性手術(shù)時入侵的深度和錐形活組織檢查的浸潤深度之和。用改進(jìn)的布羅德系統(tǒng)對魚鱗狀細(xì)胞癌進(jìn)行分級(1～3個等級，高、中、低)。

1.3統(tǒng)計學(xué)方法

統(tǒng)計數(shù)據(jù)采用Kaplan-Meier法分析，采用χ2或Fisher精確檢驗；采用對數(shù)秩檢驗法比較存活曲線之間的差異，從手術(shù)日起開始計算無復(fù)發(fā)生存率，P<0.05具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

兩組手術(shù)中位時間分別為3.5 h和2.5 h。LARVH組手術(shù)時間更長(P<0.001)。兩組失血量中位數(shù)分別為300 ml 和500 ml，LARVH組失血量更少(P<0.001)。然而，兩組輸血率并無很大的差異(LARVH組為：7%和RAH組為：8%)，見表1。

表1　兩組術(shù)中情況比較

注：a包括術(shù)中及術(shù)后輸血。

術(shù)中并發(fā)癥發(fā)生率LARVH組為13%，RAH組為4%，P<0.03。LARVH并發(fā)癥包括：膀胱損傷(7例)、輸尿管損傷(1例)、腸道損傷(1例)。RAH組術(shù)中并發(fā)癥包括：膀胱損傷(7例)、輸尿管損傷(1例)、大血管損傷(1例)。兩組術(shù)后感染和非感染性發(fā)病率比較無差異(LARVH組和RAH組分別為：9%和5%，5%和2%)。LARVH組術(shù)后非感染性并發(fā)癥包括：輸尿管瘺(2例)，深靜脈血栓(1例)。RAH組術(shù)后非感染性并發(fā)癥包括：膀胱陰道瘺(1例)，深靜脈血栓(1例)，傷口裂開(1例)。LARVH組術(shù)后平均住院時間明顯較RAH組短(1天vs 5天，P<0.001)。尿殘留量<100 ml的平均時間：LARVH為10天，RAH為5天(P<0.001)，見表2。

表2　兩組術(shù)后情況比較

在治療過程中，LARVH組22%的患者和RAH組21%的患者接受了淋巴結(jié)陽性的輔助放射化療。每個組的風(fēng)險因素包括：浸潤深度、淋巴血管侵犯、腫瘤大小等。

兩組分別隨訪2年，兩組無復(fù)發(fā)生存率分別為94%和94%(P=NS，表2和表3)。兩組無復(fù)發(fā)生存率沒有明顯的差異。兩組均未出現(xiàn)切口部位復(fù)發(fā)，它們的復(fù)發(fā)方式也沒有差異。

表3　兩組無復(fù)發(fā)生存情況比較/%

3討論

雙側(cè)盆腔淋巴切除術(shù)和RAH是治療宮頸癌的傳統(tǒng)手術(shù)[2]。然而，隨著婦科醫(yī)生對根治性腹腔鏡使用經(jīng)驗的增長，LARVH已成為了代替開放性傳統(tǒng)手術(shù)的很有吸引力的技術(shù)[1]。

結(jié)合LARH或者LARVH+RAH的腹腔鏡盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)的優(yōu)勢是：失血減少、優(yōu)越的美容效果、病人恢復(fù)快、住院時間短。而且結(jié)果表明它能夠顯著地節(jié)約成本，這不僅僅是因為減少了衛(wèi)生保健系統(tǒng)的成本，而且是因為可以使患者能在短時間內(nèi)回去工作，從而減少患者誤工而產(chǎn)生的成本[7]。我們對用LARVH治療的患者和用RAH治療的患者進(jìn)行了手術(shù)期間發(fā)病率和無復(fù)發(fā)生存率的比較，結(jié)果表明，失血少、住院時間短這些LARVH的優(yōu)勢是屬實的；LARVH組失血明顯減少，采用腹腔鏡的方法失血>300 ml的現(xiàn)象是很少出現(xiàn)的；而且LARVH組的患者的住院時間明顯比RAH組的短。LARVH組的手術(shù)時間明顯更長，在其他的一些研究中也同樣有這一現(xiàn)象；但可以預(yù)期的是，隨著研究者經(jīng)驗的增長他們手術(shù)時間必將持續(xù)縮短。我們最后的30位患者的平均手術(shù)時間比最初的30位患者短了20～30 min，隨著我們經(jīng)驗的增加，手術(shù)時間有可能會持續(xù)的減短。術(shù)中并發(fā)癥是一個比較棘手的問題,LARVH出現(xiàn)的并發(fā)癥比RAH多，最常見的術(shù)中損傷是膀胱損傷和輸尿管損傷，膀胱損傷大概占7%左右。

最常見的術(shù)后感染性并發(fā)癥是尿路感染。這也許與膀胱功能的恢復(fù)需要一個較長的時間延遲有關(guān)。在這種手術(shù)中傷口感染是不常見的。非感染性術(shù)后發(fā)病率包括2個輸尿管瘺(5%)、1個深靜脈血栓(1.5%)。其他并發(fā)癥包括：淋巴囊腫、神經(jīng)損傷、術(shù)后血腫。LARVH和RAH組之間的感染和非感染型發(fā)病率并沒有差異。

LARVH手術(shù)的2個缺點是：并發(fā)癥的增加和膀胱功能恢復(fù)的延遲。在我們的研究中發(fā)現(xiàn)，膀胱恢復(fù)正常功能比較很困難，一般需要經(jīng)過11天膀胱功能才能恢復(fù)。

在我們的研究中發(fā)現(xiàn)，兩組之間的大多數(shù)特性分析都是相似的，而且輔助放射治療也是相似的。令人欣慰的是，兩組之間的無復(fù)發(fā)生存率沒有差異，我們認(rèn)為這唯一合符邏輯的解釋就是：這兩個過程的療效是相似的。

總之，我們的研究結(jié)果支持腹腔鏡和根治性子宮切除術(shù)結(jié)合使用來治療宮頸癌患者。盡管這存在一定潛在的缺點，但是這個技術(shù)有著其獨(dú)特的優(yōu)勢，而且療效與RAH大致相當(dāng)?？梢灶A(yù)見的是，隨著治療宮頸癌技術(shù)的優(yōu)化和經(jīng)驗的積累，宮頸癌的治愈率必將進(jìn)一步提高。

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(編輯：吳小紅)

Clinical Analysis of Different Methods for Elderly Women with Cervical Cancer

LINChun,LIXiaofeng.No.92HospitalofPLA,Nanping,353000

【Abstract】ObjectiveTo compare the curative effects of laparoscopic-assisted radical vaginal hysterectom (LARVH) and radical abdominal hysterectomy (RAH) for elderly women with cervical cancer.MethodsClinical data of 71 cases of patients who received LARVH and 205 cases of patients who received RAH were retrospectively analyzed.ResultsThere had no differences between the 2 groups in tumor size,histology,tumor staging,depth of invasion,lymph node metastasis,and surgical margin.Complications in LARVH group included ureteral injury (1 cases),intestinal injury (1 cases),and bladder injury (7 cases).After 2-year follow-up,there had 4 recurrences in the LARVH group and 13 in the RAH group (P=NS).The overall 2-year recurrence-free survival was 94% and 94% in the LARVH and RAH groups,respectively (P=NS).ConclusionCervical cancer can be treated successfully with LARVH,the main advantages of LARVH are small amount of bleeding and shorter hospitalization,LARVH is especially suitable for the elderly female patients with cervical cancer.

【Key words】Cervical cancer;Laparoscopic-assisted radical vaginal hysterectom (LARVH);Radical abdominal hysterectomy (RAH);Recurrence-free survival

(收稿日期2014-10-08修回日期 2014-12-25)

中圖分類號：R737.33

文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A

文章編號：1001-5930(2015)04-0506-03

DOI：10.3969/j.issn.1001-5930.2015.04.011