醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療—糖尿病治療的基礎(chǔ)！

陳偉

北京協(xié)和醫(yī)院腸外腸內(nèi)營養(yǎng)科

醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療—糖尿病治療的基礎(chǔ)！

陳偉

北京協(xié)和醫(yī)院腸外腸內(nèi)營養(yǎng)科

Medical Nutrition Therapy—The Basis of Diabetes Managem ent

陳 偉 副主任醫(yī)師，副教授，碩士研究生導(dǎo)師；中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院腸外腸內(nèi)營養(yǎng)科副主任(主持工作)；中國營養(yǎng)學(xué)會臨床營養(yǎng)分會副主任委員，中國醫(yī)師協(xié)會營養(yǎng)醫(yī)師專業(yè)委員會副主任委員，中華醫(yī)學(xué)會腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)分會老年學(xué)組副組長、中青年委員，中國健康促進(jìn)基金會營養(yǎng)與代謝管理委員會主任委員，北京營養(yǎng)學(xué)會臨床營養(yǎng)分會副主任委員，北京中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會臨床營養(yǎng)治療專業(yè)委員會副主任委員，北京醫(yī)學(xué)會臨床營養(yǎng)分會常委，中華醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)分會教育管理學(xué)組委員，北京糖尿病防治協(xié)會理事長，衛(wèi)生部營養(yǎng)行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)委員會“成人糖尿病患者膳食指導(dǎo)”、“慢性腎臟病患者膳食指導(dǎo)”負(fù)責(zé)人，歐洲腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)會會員；《中華糖尿病雜志》、《中國糖尿病雜志》特約審稿專家、《中國臨床醫(yī)師雜志》等學(xué)術(shù)期刊編委。

當(dāng)今，糖尿病在全球范圍內(nèi)已成為威脅人類健康的一個重要因素，是導(dǎo)致失明、腎衰竭、截肢、心臟病和中風(fēng)的主要原因。2007年全球約2.46億人患有糖尿病[1]，預(yù)計到2030年，糖尿病患者將增長到3.8億[2]，而我國的情況同樣不容樂觀，2013年JAMA報道中國成人糖尿病患病率已達(dá)11.6%[3]。作為糖尿病治療的五駕馬車之一，普遍認(rèn)為飲食控制是其根本，20世紀(jì)70年代美國糖尿病協(xié)會(ADA)首次頒布“糖尿病患者營養(yǎng)與飲食推薦原則”[4]，20年后ADA提出醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療(M ed ical Nu trition Therap y,MNT)的概念,并與藥物治療相提并論[5]。MNT是所有類型糖尿病治療的基礎(chǔ)，是糖尿病自然病程中任何階段預(yù)防和控制必不可少的措施，其在糖尿病綜合管理中的重要性已被世界各國醫(yī)生所認(rèn)同。

MNT是指臨床條件下對特定疾病的營養(yǎng)問題采取的特殊營養(yǎng)干預(yù)措施。其涉及對患者的個體化營養(yǎng)評估、制定相應(yīng)的營養(yǎng)干預(yù)計劃并在一定時期內(nèi)實施營養(yǎng)干預(yù)。個體化的MNT能優(yōu)化血糖控制，有利于理想體重的維持并能預(yù)防營養(yǎng)不良的發(fā)生，還可改善腸促胰素的分泌，對預(yù)防糖尿病、綜合治療糖尿病、預(yù)防或延緩糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生均有重要作用，同時MNT也是糖尿病自我管理、教育的一個重要的組成部分。目前認(rèn)為MNT應(yīng)貫穿于糖尿病預(yù)防治療的所有階段，以期為醫(yī)務(wù)工作者和糖尿病患者提供最佳的營養(yǎng)干預(yù)方法；同時結(jié)合治療目標(biāo)、治療策略以及患者本人意愿，使患者得以轉(zhuǎn)變營養(yǎng)生活方式，以最終實現(xiàn)長期臨床結(jié)局和生存質(zhì)量的改善[1]。

糖尿病MNT的目標(biāo)

在保證患者正常生活和兒童青少年患者正常生長發(fā)育的前提下，糾正已發(fā)生的代謝紊亂，減輕胰島β細(xì)胞負(fù)荷，從而延緩并減輕糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生和發(fā)展進(jìn)一步提高其生存質(zhì)量[2]。對于不同的病人可分別做以下表述：

(1)糖尿病高危人群和糖尿病前期患者：通過健康飲食、加強(qiáng)鍛煉、營養(yǎng)干預(yù),達(dá)到減輕或保持體重的目的，降低糖尿病發(fā)病風(fēng)險與心血管疾病危險因素。

(2)糖尿病患者：血糖、血脂和血壓均達(dá)到并維持在合理范圍；通過調(diào)整生活方式和飲食習(xí)慣預(yù)防或延緩并發(fā)癥；評估個體營養(yǎng)需求,并考慮患者個人意愿，保持患者飲食樂趣。

(3)特殊患者:糖尿病患者中處于發(fā)育期的青少年、孕婦、哺乳期婦女、老年人,應(yīng)在滿足其特殊生理需求的基礎(chǔ)上進(jìn)行治療；使用胰島素和胰島素促泌劑治療的患者,需要接受運動安全性指導(dǎo),學(xué)會避免和處理低血糖事件。

糖尿病MNT的原則

最新的2013年ADA的營養(yǎng)治療推薦中提出沒有一種固定的飲食模式適合所有糖尿病患者，強(qiáng)調(diào)在循證基礎(chǔ)上制定個體化營養(yǎng)治療方案[6]。指南推薦任何糖尿病及糖尿病前期患者都需要依據(jù)治療目標(biāo)接受個體化MNT，并建議由熟悉糖尿病治療的營養(yǎng)(醫(yī))師指導(dǎo)下完成會更佳。在評估患者營養(yǎng)狀況的情況后,設(shè)定合理治療目標(biāo),在醫(yī)生和營養(yǎng)師的指導(dǎo)下接受個性化營養(yǎng)治療。

針對糖尿病患者的M NT營養(yǎng)素推薦美國臨床內(nèi)分泌醫(yī)師協(xié)會/ADA糖尿病管理的營養(yǎng)指南[7]:低能量飲食(減肥餐):每天少攝取250～1000kcal能量。目標(biāo):超重/肥胖患者減輕5%～10%的體重,3級肥胖患者減輕15%的體重；或體重指數(shù)平均減少2～3個指數(shù)。碳水化合物(最好是低血糖生成指數(shù)的食物):供能比45%～65%,低能量飲食中每日碳水化合物總量不少于130g/d；蛋白質(zhì):每日供能比15%～20%；膳食脂肪:每日供能比＜30%；其中飽和脂肪酸:每日供能比＜7%；膽固醇:＜200m g/d；膳食纖維:25～50g/d；反式脂肪酸:盡量減少,最好避免攝入。

糖尿病MNT的執(zhí)行與貫徹

作為一種需要終身治療的慢性疾病，糖尿病同時又是一種與生活和行為方式密切相關(guān)的疾病，因此，健康教育在MNT中的作用就顯得尤為重要。事實上，對于指南的大部分干預(yù)和治療原則，其實施的成敗，很大程度上取決于患者能否在日常生活中與醫(yī)師、營養(yǎng)（醫(yī)）師及護(hù)師、咨詢師相互配合并加以貫徹。近十年來，包括中國大慶研究在內(nèi)，已有多個大樣本隨機(jī)多中心對照研究發(fā)表[8]，證實了健康教育對于糖尿病的一級、二級和三級預(yù)防均有顯著效果。有研究證實[9]，對于有糖耐量受損患者，長期、堅持的營養(yǎng)健康教育可降低50%的糖尿病患病風(fēng)險。規(guī)律地對患者進(jìn)行綜合的生活方式干預(yù)（包括一定頻率營養(yǎng)健康教育和個體化營養(yǎng)咨詢、有規(guī)律的體力/體育活動）對于長期維持體重的減輕（減輕初始體重的5%～7%）很有必要[2]。

關(guān)于糖尿病MNT指南，在2010年，由國內(nèi)糖尿病和臨床營養(yǎng)領(lǐng)域的權(quán)威專家根據(jù)糖尿病醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)以及科學(xué)研究進(jìn)展，結(jié)合中國糖尿病的流行病學(xué)特點和營養(yǎng)現(xiàn)狀，共同起草了我國首個糖尿病醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療指南，目前2013年啟動的《中國糖尿病醫(yī)學(xué)營養(yǎng)指南(2013版)》正在修訂中?！靶轮改稀笨偨Y(jié)了糖尿病MNT近18年的循證依據(jù)和干預(yù)模式，同2010版一樣，新版指南秉承為醫(yī)務(wù)工作者和糖尿病患者提供當(dāng)前階段最佳的營養(yǎng)干預(yù)方法的宗旨，從糖尿病營養(yǎng)相關(guān)因素、醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療方法及管理、特殊人群的營養(yǎng)治療以及糖尿病特殊情況及并發(fā)癥的營養(yǎng)治療等幾個方面進(jìn)行探討。除了新證據(jù)的更新外，為適應(yīng)臨床進(jìn)展的要求，特別增加了臨床治療藥物二甲雙胍以及α-葡萄糖苷酶抑制劑對營養(yǎng)的影響；在MNT方法中添加了碳水化合物計數(shù)法、餐前負(fù)荷等新營養(yǎng)治療方法；在糖尿病特殊情況及并發(fā)癥中添加了糖尿病外科手術(shù)治療與營養(yǎng)治療、應(yīng)激性高血糖等部分。

例如，餐前負(fù)荷法（Pre-load）是近十年來提出并經(jīng)過臨床驗證的MNT新方法，旨在使肥胖癥、2型糖尿病、心血管疾病及惡性腫瘤等代謝性疾病患者獲得更佳的代謝控制以及臨床結(jié)局。根據(jù)已有的臨床證據(jù)，基于高蛋白質(zhì)、緩釋碳水化合物、膳食纖維以及低血糖指數(shù)的餐前負(fù)荷模式有助于降低以及穩(wěn)定血糖水平，能帶來較高的飽腹感。對于這樣一個新的方法需要了解其可能的作用機(jī)制。餐前負(fù)荷法是基于餐前30分鐘消化蛋白質(zhì)及碳水化合物食物能夠產(chǎn)生最大的胰島素反應(yīng)，其中小樣本臨床研究結(jié)果顯示，餐前5～10g乳清蛋白即可產(chǎn)生類似反應(yīng)。機(jī)制研究顯示，餐前負(fù)荷法可導(dǎo)致腸道釋放（包含延緩胃排空帶來飽腹感）以及增強(qiáng)胰島素釋放，并改善血糖控制的胰高糖素樣肽-1（GLP-1）、腸抑胃肽（GIP）等腸道多肽。Jin g等的研究顯示[10]，8例給予含乳清蛋白湯類的糖尿病患者較對照組患者胃排空時間顯著延緩。也有交叉對照研究顯示，餐前負(fù)荷法能夠增加胰島素釋放并降低餐后高血糖反應(yīng)。Thom as等在一項大樣本隨機(jī)區(qū)組研究中[11]，將8個歐洲國家的肥胖者分為低蛋白+低升糖指數(shù)（GI）、低蛋白+高GI、高蛋白+高GI、高蛋白+低GI四組，26個月的觀察結(jié)果顯示，高蛋白+低GI組患者降低體重更加有效。目前普遍認(rèn)為，餐前負(fù)荷法有助于糖尿病患者的血糖控制以及體重管理，其作為MNT的重要組成部分,滿足了專業(yè)性和便捷性的雙重需求。但尚缺乏長期應(yīng)用大規(guī)模研究的證實，還需要進(jìn)一步研究擴(kuò)展其適用范圍。

糖尿病MNT指南適用于各級醫(yī)生、護(hù)士、營養(yǎng)(醫(yī))師、糖尿病教育、衛(wèi)生管理等專業(yè)人員，而且對于糖尿病患者和關(guān)注健康的普通讀者同樣具有指導(dǎo)意義。希望2013版指南能有效指導(dǎo)糖尿病患者，使其得到規(guī)范、持久的營養(yǎng)治療，成為提高糖尿病患者生存質(zhì)量、降低糖尿病及其并發(fā)癥負(fù)擔(dān)的有力保證，最終提高糖尿病患者的整體健康水平。

[1] Am e rican D iab e tes Asso cia tion. Stan d a rd s o f Med ica l Care in Diabe tes-2010. Diabe tes Ca re. 2010, 33 (Supp l 1):S11-61.

[2] Am e rican D iab e te s Asso c ia tio n. Nu t ritio n Recomm endations and In terven tions fo r Diabetes. Diabetes Care. 2008, 31 (Supp l 1):S61-79.

[3] Institu te o f Med icine. Dietary Referen ce In takes: En e rg y, Ca rb o h y d ra te, Fib e r, Fa t, Fa t ty Acid s, Cho leste ro l, Pro tein, and Am ino Acid s. W ash in g to n, DC, Na tio n a l Acad em ies Press, 2002.

[4] Am e rican Diabe tes Asso cia tion. Prin cip les o f nutrition and d ietary recomm endations fo r patien ts w ith d iabe tes m e llitus: 1971. Diab e tes.1971, 20:633-634.

[5] Am e rican D iab e te s Asso c ia tio n. Nu tritio n recomm endations and p rincip les fo r peop le w ith d iabetes m e llitus. Diabe tes Care.1994, 17:519-522.

[6] Am e rican D iab e tes Asso c ia tio n. Stan d a rd s o f m ed ica l ca re in d iab e tes--2013. Diabe tes Care.2013, 36 (Sup p l 1):S11-66.

[7] M e ch an ick JI, M a rch e tti AE, Ap o v ian C, e t a l. D iab e tes-sp e cific n u trition a lgo rithm: a tran scu ltu ra l p rog ram to op tim ize d iabetes and p red iabe tes ca re. Cu rr Diab Rep.2012, 12:180-194.

[8] Know le r WC, Ba rre tt-Con n o r E, Fow le r SE, e t al. Reduction in the incidence o f type 2 d iabetes w ith lifesty le in te rven tion o r m e tfo rm in[J]. N Eng l J Med. 2002, 346(6):393-403.

[9] Pasto rs JG, W a rsh aw H, Da ly A, e t a l. Th e evidence fo r the effectiveness o f m ed ical nu trition therap y in d iabetes m anagem en t.Diabetes Care. 2002,25:608-613.

[10] Ma J，Stevens JE，Cukier K，e t a l. Effec ts o f a Pro tein Preload on Gastric Em p tying，Glycem ia，and Gu t Ho rm ones Afte r a Carbohyd ra te Mea l in Die t-Con tro lled Typ e 2 Diabe tes. Diabe tes Care.2009,32(9):1600-1602.

[11] Akh avan T，Luh o vyy BL，Brow n PH，e t a l. Effect o f p rem ea l consum p tion o f w hey p ro tein and its hyd ro lysate on food in take and postm eal g lycem ia and insu lin responses in young adu lts. Am J Clin Nutr.2010,91:966-975.

10.3969/j.issn.1672-7851.2015.02.004