重視糖尿病患者的營養(yǎng)治療

●本期責(zé)任主編——孫明曉

重視糖尿病患者的營養(yǎng)治療

●本期責(zé)任主編——孫明曉

do i:10.3969/j.issn.1672-7851.2015.02.002

孫明曉 主任醫(yī)師，教授；北京醫(yī)院營養(yǎng)科主任，內(nèi)分泌科副主任；北京大學(xué)及北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院博士研究生導(dǎo)師；中華醫(yī)學(xué)會老年醫(yī)學(xué)分會內(nèi)分泌學(xué)組委員、糖尿病分會營養(yǎng)學(xué)組委員、健康管理分會慢病學(xué)組委員、運(yùn)動醫(yī)療分會青年委員，中國營養(yǎng)學(xué)會臨床營養(yǎng)分會委員兼秘書、營養(yǎng)與慢病控制分會委員。北京醫(yī)院營養(yǎng)科擁有多套先進(jìn)的體成分儀和代謝率檢測儀，可個性化定量評價(jià)各類患者的營養(yǎng)狀態(tài)。全科碩士及以上學(xué)位的營養(yǎng)（醫(yī)）師占70%，擅長各種代謝性疾病、肥胖、老年少肌癥、營養(yǎng)不良、不孕及孕期營養(yǎng)、心腦血管病等的營養(yǎng)指導(dǎo)，與內(nèi)分泌科、婦產(chǎn)科建有聯(lián)合門診，針對每一病種均建有規(guī)范化評價(jià)及管理流程。我們的目標(biāo)是：建全國最好的臨床營養(yǎng)科。

糖尿病的治療包括“五駕馬車”，即飲食、運(yùn)動、藥物、患者教育與血糖監(jiān)測。飲食是糖尿病治療的基礎(chǔ)，為駕轅之馬。部分患者與醫(yī)務(wù)人員過于重視藥物治療，而忽視了其他的治療手段，所以治療效果往往不盡如人意。隨著對糖尿病治療的關(guān)注，醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療已越來越受到醫(yī)務(wù)工作者和患者的重視。本期將圍繞糖尿病營養(yǎng)治療的各個熱點(diǎn)問題，結(jié)合實(shí)際病例，深入淺出地向大家介紹糖尿病營養(yǎng)治療的基礎(chǔ)知識及最新進(jìn)展，期望這些文章有助于提高醫(yī)務(wù)人員對糖尿病營養(yǎng)治療的認(rèn)識，更全面規(guī)范地指導(dǎo)糖尿病患者的治療。

■ 糖尿病營養(yǎng)治療的定義及重要意義

醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療是臨床上對特定疾病的營養(yǎng)障礙采取的特定營養(yǎng)干預(yù)措施。包括對患者進(jìn)行個體化營養(yǎng)評估、制定相應(yīng)的營養(yǎng)干預(yù)計(jì)劃并在一定時期內(nèi)實(shí)施并監(jiān)測。大慶研究、芬蘭研究等多個循證醫(yī)學(xué)證據(jù)均證實(shí)個體化的醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療能有效降低糖尿病的發(fā)病率，有利于血糖控制，減少心血管病發(fā)病率、心血管病死亡率和全因死亡率。目前營養(yǎng)治療對糖尿病患者的綜合管理的意義已被各國的醫(yī)生和專家認(rèn)同。2013年5月在《中華內(nèi)分泌雜志》上發(fā)布的《糖尿病醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療專家共識》提出所有的糖尿病患者均應(yīng)接受個體化的醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療以達(dá)到理想的治療目標(biāo)，并更進(jìn)一步規(guī)范了我國的糖尿病營養(yǎng)治療。

■ 糖尿病營養(yǎng)治療的基本原則

在評估患者營養(yǎng)狀況的前提下，應(yīng)由醫(yī)生和營養(yǎng)師為患者設(shè)定合理治療目標(biāo)，制定個性化的營養(yǎng)治療方案，并予以指導(dǎo)?；驹瓌t是保持合理體重，做到全面均衡營養(yǎng)，控制好血糖、血脂，延緩糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生發(fā)展。包括控制總能量攝入，建立合理的飲食結(jié)構(gòu)。對于正常體重、腎功能正常的糖尿病患者，推薦碳水化合物、脂肪、蛋白質(zhì)的熱能比分別為45%～60%、25%～35%、15%～20%；增加膳食纖維攝入；減少食鹽攝入；餐次合理，定時、定量。

閆鳳. 夢里尋他千百度——如何理解糖尿病飲食？.《糖尿病天地?臨床》.2015,9(2):79-81.

■ 特殊糖尿病患者的營養(yǎng)治療

妊娠期糖尿病患者

均應(yīng)接受營養(yǎng)師的營養(yǎng)建議，由專業(yè)營養(yǎng)（醫(yī)）師對患者的代謝狀態(tài)、生活方式、經(jīng)濟(jì)因素進(jìn)行綜合評估后，為其制定個體化的醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療方案。包括足夠的熱量、碳水化合物、蛋白質(zhì)尤其是優(yōu)質(zhì)蛋白、脂肪、膳食纖維和微量元素等以滿足孕婦妊娠期生理變化及胎兒生長發(fā)育之需。建議每天做到少量多餐、定時定量進(jìn)餐，可適當(dāng)加餐。使用胰島素的孕婦更應(yīng)注意飲食，避免血糖波動對孕婦及胎兒產(chǎn)生不利影響。

戴永梅. 孕前糖尿病、妊娠期糖尿病及高危人群的孕期營養(yǎng)管理.《糖尿病天地?臨床》.2015,9(2):75-78.

老年糖尿病患者

老年糖尿病患者基礎(chǔ)疾病多，臟器功能減退，用藥情況復(fù)雜，應(yīng)對老年糖尿病患者給予更科學(xué)、合理的營養(yǎng)指導(dǎo)，發(fā)揮飲食管理作為糖尿病基礎(chǔ)治療措施的地位。結(jié)合國內(nèi)外糖尿病最新營養(yǎng)治療指南，建議對我國老年糖尿病患者不進(jìn)行過度的減重干預(yù)，要保證總能量、優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)和碳水化合物的攝入，維持理想體重。同時，在運(yùn)動安全性評價(jià)的基礎(chǔ)上，進(jìn)行規(guī)律的有氧和抗阻相結(jié)合的運(yùn)動形式，以改善身體結(jié)構(gòu)，協(xié)助疾病的控制，并提高生活質(zhì)量。

孫明曉. 老年糖尿病醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療要點(diǎn).《糖尿病天地?臨床》.2015,9(2):71-72.

危重癥糖尿病患者

對有危重癥的糖尿病患者來說，營養(yǎng)支持的基本原則與非糖尿病患者是一致的。胃腸道功能存在或部分存在，但不能經(jīng)口正常攝食的危重癥患者，應(yīng)優(yōu)先考慮給予腸內(nèi)營養(yǎng)?？山o予“糖尿病適用型”腸內(nèi)營養(yǎng)制劑，采用連續(xù)輸注、間歇重力滴注或間歇推注法等方式給予。從小劑量開始，待適應(yīng)后逐漸增量。不能耐受腸內(nèi)營養(yǎng)和腸內(nèi)營養(yǎng)禁忌的危重癥患者，應(yīng)選擇腸外營養(yǎng)支持途徑，包括中心靜脈和外周靜脈途徑。根據(jù)患者的血糖、血脂、肝腎功能、伴發(fā)疾病等情況給予

劉曉軍. 危重癥糖尿病患者的營養(yǎng)支持.《糖尿病天地?臨床》.2015,9(2):115-116.合理的營養(yǎng)治療方案。一旦患者可以經(jīng)胃腸道進(jìn)食，可逐漸減少腸外營養(yǎng)，逐漸向腸內(nèi)營養(yǎng)或口服飲食過渡。

兒童糖尿病患者

兒童糖尿病多數(shù)為1型糖尿病，胰島細(xì)胞功能殘存很少，需要依賴胰島素治療。兒童大多存在消瘦、多飲、多尿、多食等癥狀。由于兒童處在生長發(fā)育期，所以對于總能量及各種營養(yǎng)元素的補(bǔ)充要考慮到兒童生長的需求?？傇瓌t是在保證兒童正常生長發(fā)育的基礎(chǔ)上，避免出現(xiàn)低血糖及血糖波動過大。定期檢測血糖，做好膳食日記是幫助兒童達(dá)到血糖良好管理的有力方法。

閆潔. 兒童糖尿病營養(yǎng)治療原則.《糖尿病天地?臨床》.2015,9(2):114-115.

■ 特殊的飲食模式

Atkins 飲食

Atkins 飲食的本質(zhì)是低碳水化合物飲食，其核心是限制碳水化合物的攝入。在體重下降的過程中逐步摸索適合個體的碳水化合物量，將之變成一種生活方式，長期堅(jiān)持。采用這種飲食模式的人群每日碳水化合物的攝入應(yīng)在20～90g。有研究發(fā)現(xiàn)，Atkins 飲食有利于體重控制、抗癲癇、改善糖尿病患者的血糖控制和降低心血管風(fēng)險(xiǎn)。由于嚴(yán)格限制碳水化合物，開始階段可能會產(chǎn)生頭痛、頭暈、虛弱、便秘、無力的癥狀，并可能形成生理性酮癥。對于腎功能衰竭、孕婦和哺乳期婦女不宜實(shí)施。在糖尿病患者中實(shí)施也要注意與醫(yī)師協(xié)商調(diào)整降糖藥或胰島素劑量。

鄧宇虹. 阿特金斯飲食模式的利與弊.《糖尿病天地?臨床》.2015,9(2):81-82.

地中海飲食

地中海飲食是指希臘、意大利、西班牙等地中海地區(qū)國家的傳統(tǒng)飲食模式，基于食物多樣化的原則達(dá)到營養(yǎng)平衡，同時富含ω-3脂肪酸、抗氧化劑和植物化學(xué)物等。多項(xiàng)研究證實(shí)地中海飲食可以降低糖尿病、代謝綜合征及阿爾茨海默病的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)。在實(shí)際工作中，應(yīng)結(jié)合我國的國情與居民飲食習(xí)慣，將我國傳統(tǒng)飲食與地中海飲食模式有機(jī)地結(jié)合。

葛聲. 地中海飲食如何在中國落地?.《糖尿病天地?臨床》.2015,9(2):84-86.

總的來說，營養(yǎng)治療有效、安全，是糖尿病治療的基礎(chǔ)，對于孕婦、老年、兒童、危重癥的糖尿病患者尤其重要。良好的營養(yǎng)治療有利于疾病的恢復(fù)、減少并發(fā)癥的發(fā)生，改善預(yù)后，降低醫(yī)療花費(fèi)，有巨大的經(jīng)濟(jì)學(xué)效益和廣闊的應(yīng)用前景。