經(jīng)皮腎鏡手術(shù)與開放性手術(shù)治療復(fù)雜性腎結(jié)石療效對比

蘇小壯 ，張超 ， 何顯慶 ，常立高 ，劉正東

1.廣西南寧博銳醫(yī)院泌尿外科，廣西南寧530022；2.四川結(jié)石病醫(yī)院泌尿外科，四川成都 610036

經(jīng)皮腎鏡手術(shù)與開放性手術(shù)治療復(fù)雜性腎結(jié)石療效對比

蘇小壯1，張超1， 何顯慶1，常立高2，劉正東2

1.廣西南寧博銳醫(yī)院泌尿外科，廣西南寧530022；2.四川結(jié)石病醫(yī)院泌尿外科，四川成都 610036

目的 分析探討開放手術(shù)與經(jīng)皮腎鏡手術(shù)治療復(fù)雜性腎結(jié)石的臨床療效。 方法 整群選擇2011年5月—2014年12月期間于該院行外科手術(shù)治療的復(fù)雜性腎結(jié)石患者180例,采用隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組92例、對照組88例,觀察組行微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)，對照組行傳統(tǒng)開放手術(shù),對比兩組患者手術(shù)的一般情況及術(shù)后尿路感染的發(fā)生率。 結(jié)果 觀察組術(shù)中出血量、手術(shù)時間、下床活動時、住院時間均明顯少于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；觀察組術(shù)后復(fù)發(fā)率與尿路感染發(fā)生率均小于對照組（1.09%vs 9.09%、7.61%vs 19.32%），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05)。 結(jié)論 與開放性手術(shù)相比較，經(jīng)皮腎鏡手術(shù)治療復(fù)雜性腎結(jié)石具有創(chuàng)傷小、感染輕、出血少、恢復(fù)快等特點，值得臨床推廣應(yīng)用。

經(jīng)皮腎鏡手術(shù);開腹取石手術(shù);復(fù)雜性腎結(jié)石

腎結(jié)石是發(fā)生在泌尿系統(tǒng)的一種常見疾病，根據(jù)結(jié)石的部位、數(shù)量、體積等可分為簡單性腎結(jié)石和復(fù)雜性腎結(jié)石[1]。復(fù)雜性腎結(jié)石因體積大、結(jié)石分布廣泛等因素，傳統(tǒng)開放性手術(shù)因手術(shù)創(chuàng)傷大、出血多、術(shù)中難以一次性取盡結(jié)石、術(shù)后恢復(fù)慢、傷口疼痛等，需要多次手術(shù)，給患者帶來了巨大的身心痛苦。為分析探討開放手術(shù)與經(jīng)皮腎鏡手術(shù)治療復(fù)雜性腎結(jié)石的臨床療效，該院對2011年5月—2014年12月期間的180例復(fù)雜性腎結(jié)石患者進(jìn)行了對比治療，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

整群選擇于該院行外科手術(shù)治療的復(fù)雜性腎結(jié)石患者180例，其中男性 115例，女性 65例；年齡 23～52歲，平均年齡（38.5±9.6）歲。所有患者證實體內(nèi)結(jié)石廣泛分布于腎盂、腎盞及腎實質(zhì)內(nèi)，且形狀不規(guī)則，體積超過25 mm，符合中華醫(yī)學(xué)會泌尿外科學(xué)分會在2014年編撰的《中國泌尿外科疾病診斷治療指南》。按照隨機(jī)數(shù)表法分為觀察組92例、對照組88例。

觀察組：男 60例，女 32例；平均年齡（37.7±9.9）歲；鹿角形腎結(jié)石、多發(fā)性腎結(jié)石、重復(fù)腎盂結(jié)石、腎盞憩室結(jié)石的患者例數(shù)分別為 32、26、20、14 例；對照組：男 55 例，女 33 例；平均年齡（39.1±9.2）歲；鹿角形腎結(jié)石、多發(fā)性腎結(jié)石、重復(fù)腎盂結(jié)石、腎盞憩室結(jié)石的患者例數(shù)分別為27、25、15、21例。兩組患者在性別、年齡、結(jié)石類型及體積大小等方面的差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 實驗方法

觀察組：硬膜外麻醉成功后，患者取截石位，并對會陰部消毒、鋪單，膀胱鏡下定為于患側(cè)輸尿管結(jié)石所在的尿路管后，插入F6輸尿管導(dǎo)管直至腎盂，并留置氣囊導(dǎo)尿管；之后患者體位轉(zhuǎn)為俯臥位，并適當(dāng)墊高腹部，制造人工腎積水并在超聲視野引導(dǎo)下，注入少量0.9%氯化鈉于結(jié)石所在部位。進(jìn)行目標(biāo)腎盞穿刺，將穿刺針出入腎盂，之后拔除針芯確認(rèn)進(jìn)入腎集合系統(tǒng)后，導(dǎo)入斑馬導(dǎo)絲，并用筋膜擴(kuò)張器逐級擴(kuò)張至F16或F18。建立建立經(jīng)皮腎鏡取石通道。然后在輸尿管鏡的精確定位下，采用鈥激光碎石機(jī)進(jìn)行碎石或者取石。碎石操作從解釋邊緣開始，根據(jù)結(jié)石大小選擇不同的取石的方法，結(jié)石小的采用高壓水流沖出體外，體積大的則用手術(shù)鉗取出[2]。一般來說，碎石時從邊緣開始擊碎，較小的結(jié)石可充分利用連接脈沖液壓灌注泵的高壓水流將碎石沖出體外，較大的結(jié)石可用取石鉗取出。術(shù)中可進(jìn)入大部分集合系統(tǒng)檢查及碎石，避免結(jié)石殘留，手術(shù)后常規(guī)置入F6雙J管、腎造瘺管及導(dǎo)尿管。

對照組：麻醉方法與觀察組相同，體位則為健側(cè)臥位，在11肋或12肋間作斜切口，并切開腎筋膜，在結(jié)石所在部位切開腎盂并取出結(jié)石。對于結(jié)石位置較深、體積較大的結(jié)石則向腎竇內(nèi)延長切口，并用腦膜剝離子取出結(jié)石。

兩組患者手術(shù)觀察中均密切監(jiān)視患者呼吸、脈搏、心率等基本生命體征，術(shù)后均常規(guī)置入F6雙J管、腎造瘺管及導(dǎo)尿管，并觀察比較術(shù)中出血量、手術(shù)時間、下床活動時間、住院時間及術(shù)后結(jié)石清除率、復(fù)發(fā)率及尿路感染發(fā)生率。

1.3 療效評定標(biāo)準(zhǔn)

結(jié)石完全清除：術(shù)中探查無結(jié)石存在，術(shù)后無結(jié)石癥狀出現(xiàn)，影像學(xué)顯示無結(jié)石征象出現(xiàn)；尿路感染：術(shù)后患者出現(xiàn)尿頻、尿痛、血尿等癥狀，尿液微生物培養(yǎng)查見細(xì)菌；復(fù)發(fā)：術(shù)后確認(rèn)取石干凈，但患者一段時間后又出現(xiàn)結(jié)石癥狀[3]。

1.4 統(tǒng)計方法

數(shù)據(jù)采用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件包進(jìn)行統(tǒng)計分析，計量資料以標(biāo)準(zhǔn)差±平均數(shù)（±s）表示，進(jìn)行 t檢驗；計數(shù)資料用[n(%)]表示，進(jìn)行χ2檢驗。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)中及術(shù)后各指標(biāo)情況比較

觀察組的術(shù)中出血量、手術(shù)時間、下床活動時、住院時間均明顯少于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.01），見表1。

表1 兩組患者術(shù)中及術(shù)后各指標(biāo)情況比較（±s）

表1 兩組患者術(shù)中及術(shù)后各指標(biāo)情況比較（±s）

組別 術(shù)中出血量(mL)手術(shù)時間(min)下床活動時間(d)住院時間(d)觀察組（n=92）對照組（n=88）tP 67±9 115±21 20.082<0.01 51±12 91±13 21.463<0.01 5.4±2.7 10.9±3.3 12.262<0.01 12±4 17±6 6.605<0.01

2.2 兩組患者術(shù)后結(jié)石完全清除率、術(shù)后復(fù)發(fā)率與尿路感染發(fā)生率比較

觀察組術(shù)后復(fù)發(fā)率與尿路感染發(fā)生率均小于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表 2。

表2 兩組患者術(shù)后結(jié)石完全清除率、術(shù)后復(fù)發(fā)率與尿路感染發(fā)生率比較[n(%)]

3 討論

腎結(jié)石是尿路結(jié)石的一種表現(xiàn)形式，臨床上患者表現(xiàn)為腎區(qū)叩痛疼痛、血尿等。影響腎結(jié)石復(fù)雜性的因素主要有以下幾個方面：①結(jié)石的體積大小、結(jié)石的形狀是否規(guī)則以及結(jié)石在腎臟的發(fā)病位置；②結(jié)石對腎臟功能的影響程度；③是否合并泌尿系統(tǒng)感染、梗阻等[4]。復(fù)雜性腎結(jié)石是指在各種因素的作用下，導(dǎo)致結(jié)石在腎盂內(nèi)的直徑超過25 mm，包括輸尿管上端梗阻的腎結(jié)石、多發(fā)性結(jié)石、鹿角形結(jié)石、腎盂內(nèi)結(jié)石鑄型以及臨床上解剖變異導(dǎo)致難以取盡的結(jié)石等。目前，臨床上對腎結(jié)石復(fù)雜性的治療方，逐步從傳統(tǒng)的開腹放性手術(shù)轉(zhuǎn)變?yōu)榻?jīng)皮腎鏡手術(shù)，并取得了一定的臨床效果[4]。

經(jīng)皮腎鏡手術(shù)是一種微創(chuàng)手術(shù)，在各種碎石工具和腎鏡的作用下，擊碎結(jié)石并取出。經(jīng)皮腎鏡技術(shù)的運(yùn)用首例是在北京大學(xué)第一附屬醫(yī)院開展的，此后經(jīng)過30多年的發(fā)展，已經(jīng)廣泛應(yīng)用于腎結(jié)石的治療中[5]。傳統(tǒng)的手術(shù)常常需作20～25 cm大小的切口，患者術(shù)中出血多、疼痛感強(qiáng)烈、術(shù)后恢復(fù)時間長等。并且，腰腹部的手術(shù)疤痕嚴(yán)重影響了患者的美觀。目前臨床上常用的經(jīng)皮腎鏡手術(shù)的手術(shù)切口常＜1 cm，并且不損傷腰腹部肌肉，患者出血少、疼痛感輕，術(shù)后恢復(fù)快，并且不影響患者術(shù)后的身體美觀和勞動力[6]。該次研究中，觀察組的平均手術(shù)時間為（51±12）min，術(shù)中出血量為（67±9）mL，住院時間（12±4）d，與其他研究結(jié)果具有較高的一致性[7-8]，說明經(jīng)皮腎手術(shù)在一般手術(shù)情況方面較傳統(tǒng)手術(shù)具有較高的優(yōu)勢。

綜上所述，經(jīng)皮腎鏡手術(shù)在術(shù)中出血量、手術(shù)時間、下床活動時、住院時間、術(shù)后復(fù)發(fā)率與尿路感染發(fā)生率較傳統(tǒng)手術(shù)有著明顯的優(yōu)勢，說明經(jīng)皮腎鏡手術(shù)治療復(fù)雜性腎結(jié)石具有創(chuàng)傷小、感染輕、出血少、恢復(fù)快等特點，值得臨床推廣應(yīng)用。

[1]孫玉朝,王忠臣.經(jīng)皮腎鏡術(shù)與開放性手術(shù)治療復(fù)雜性腎結(jié)石的療效比較[J].河北醫(yī)藥,2014，36（19）：2915-2917.

[2]周曉帆,陳寧,鄧助朋.經(jīng)皮腎鏡與開放性手術(shù)在復(fù)雜性腎結(jié)石中治療效果的對比研究[J].中國醫(yī)藥指南,2013,11（33）:438-439.

[3]楊可為.116例腎結(jié)石患者手術(shù)治療效果與臨床觀察[J].中國現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志,2014,24(1）:80-82.

[4]沈鷹.開放手術(shù)與經(jīng)皮腎鏡手術(shù)治療復(fù)雜性腎結(jié)石療效分析[J].河南外科學(xué)雜志,2013,19(3):101-102.

[5]王建平,王海坤,吳烈中,等.經(jīng)皮腎鏡治療在復(fù)雜性腎結(jié)石中的療效及對應(yīng)激狀態(tài)的影響[J].國際泌尿系統(tǒng)雜志,2014,34(1):33-35.

[6]劉斐.開放手術(shù)與經(jīng)皮腎鏡手術(shù)治療復(fù)雜性腎結(jié)石療效分析[J].白求恩軍醫(yī)學(xué)院學(xué)報,2012,10(3）:188-189.

[7]奚曉龍,丙建勇,曹福華.經(jīng)皮腎鏡與開放性手術(shù)在復(fù)雜性腎結(jié)石治療效果的對比研究[J].中國醫(yī)藥指南,2013,11（1）:191-192.

[8]鄭彬，詹河涓，陳岳．微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)與開放手術(shù)治療鹿角形腎結(jié)石的比較[J]．中國內(nèi)鏡雜志，2011，17(10)：1060-1063，1067．

Comparison of Effect Between Percutaneous Nephrolithotomy and Open Surgery for Complex Renal Calculi

SU Xiao-zhuang1,ZHANG Chao1,HE Xian-qing1,CHANG Li-gao2,LIU Zheng-dong2
1.Department of Urology,Nanning Borui Hospital,Nanning,Guangxi Zhuang Autonomous Region,530022 China；2.Department of Urology,Sichuan Lithiasis Hospital,Chengdu,Sichuan Province,610036 China

ObjectiveTo analyze the effect of percutaneous nephrolithotomy and open surgery in the treatment of complex renal calculi.Methods180 patients with complex renal calculi who underwent surgical procedures in our hospital during May 2011 and December 2014 were randomly divided into observation group(n=92)and control group(n=88),in which minimally invasive percutaneous nephrolithotripsy and traditional open surgery were performed respectively.Basic conditions and the rate of urinal tract infection after operation were compared between the two groups.ResultsIntraoperative blood loss,operation duration,out of bed activity time,hospitalization time were shorter in the observation group than in the control group,and the differences were statistically significant（P<0.05）;the recurrent rate and the rate of urinal tract infection after operation were lower in the observation group than in the control group,which were 1.09%vs 9.09%and 7.61%vs 19.32%,and the differences were statistically significant(P<0.05).ConclusionCompared with open surgery,percutaneous nephrolithotomy,in the treatment of complex renal calculi,is characterized by less little trauma,mild infection,less bleeding and rapid recovery.Therefore it is worthy of promotion and application.

Percutaneous nephrolithotomy;Open surgery;Complex renal calculi

R687.3

A

1674-0742（2015）08（b）－0045-03

蘇小壯(1967.9-)，男,廣西桂林人，本科，主治醫(yī)師，主要從事臨床泌尿外科臨床應(yīng)用工作。

2015-05-12）