空心螺釘內(nèi)固定聯(lián)合續(xù)骨活血湯治療股骨頸骨折57例

鄧志剛，張圣，劉 星

（1．河北省石家莊市第三醫(yī)院，河北 石家莊 050000； 2．河北醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院，河北 石家莊 050051）

空心螺釘內(nèi)固定聯(lián)合續(xù)骨活血湯治療股骨頸骨折57例

鄧志剛1，張圣2，劉 星1

（1．河北省石家莊市第三醫(yī)院，河北 石家莊 050000； 2．河北醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院，河北 石家莊 050051）

目的觀察空心加壓螺釘內(nèi)固定術(shù)聯(lián)合續(xù)骨活血湯治療股骨頸骨折的臨床療效。方法將110例股骨頸骨折患者隨機(jī)分為中藥組57例和對(duì)照組53例，對(duì)照組患者行閉合復(fù)位3枚空心加壓螺釘內(nèi)固定術(shù)，中藥組在此基礎(chǔ)上術(shù)后第2天加服續(xù)骨活血湯，每日1劑，連續(xù)服用3個(gè)月，定期復(fù)查。對(duì)比兩組患者Harris髖關(guān)節(jié)評(píng)分，比較兩組骨折延遲愈合和股骨頭缺血性壞死的發(fā)生率。結(jié)果兩組術(shù)后均無(wú)感染、內(nèi)固定移位或斷裂病例發(fā)生；術(shù)后12個(gè)月，兩組患者 Harris量表各維度評(píng)分均較出院時(shí)明顯改善（P＜0．05），中藥組為（90．4±8．3）分，明顯高于對(duì)照組的（86．7±7．9）分（u=2．391，P=0．019）；兩組術(shù)后12個(gè)月臨床療效構(gòu)成未見顯著性差異（Z=-1．432，P=0．152），中藥組優(yōu)良率為84．22%，高于對(duì)照組的75．47%，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（2=1．311，P=0．252）；隨訪期間，中藥組骨折延遲愈合與股骨頭壞死發(fā)生率為7．02%，低于對(duì)照組的15．09%，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（2=1．843，P=0．175）。5例延遲愈合病例予自體骨髓紅細(xì)胞注射并自體植骨術(shù)處理后5～9個(gè)月愈合，7例股骨頭壞死病例均行人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)。結(jié)論對(duì)股骨頸骨折患者在行空心加壓螺釘內(nèi)固定治療基礎(chǔ)上加服續(xù)骨活血湯，能顯著改善骨折預(yù)后與關(guān)節(jié)功能，能在一定程度上降低骨折延遲愈合與股骨頭缺血性壞死的發(fā)生率。

股骨頸骨折；空心加壓螺釘內(nèi)固定；閉合復(fù)位；續(xù)骨活血湯；股骨頭缺血性壞死；骨折延遲愈合

閉合復(fù)位加壓空心螺釘內(nèi)固定術(shù)治療新鮮股骨頸骨折較傳統(tǒng)持續(xù)牽引療法和人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)在固定效果、術(shù)后并發(fā)癥方面有明顯優(yōu)勢(shì)，目前已成為股骨頸骨折尤其是青壯年股骨頸骨折的首選治療手段，但仍存在術(shù)后骨折延遲愈合和股骨頭缺血性壞死兩大難題，發(fā)生率達(dá)15% ～30%[1]。骨折不愈合或股骨頭缺血性壞死需借助二次植骨手術(shù)或人工假體置換術(shù)序貫治療，患者痛苦大，康復(fù)周期長(zhǎng)。中醫(yī)中藥在活血化瘀、接骨續(xù)筋方面功效顯著[2]。筆者對(duì)110例股骨頸骨折患者在閉合復(fù)位加壓空心螺釘內(nèi)固定基礎(chǔ)上，聯(lián)合服用續(xù)骨活血湯，以促進(jìn)股骨頸骨折愈合，降低骨不連及股骨頭缺血性壞死發(fā)生率，效果明顯，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料

選取我院2010年1月至2012年6月收治的股骨頸骨折患者110例，均符合中華人民共和國(guó)中醫(yī)藥行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)（ZY／T001．9-94）中股骨頸骨折診斷標(biāo)準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡低于65歲；骨折后入院時(shí)間短于24 h；患者全身狀況好；髖關(guān)節(jié)無(wú)明顯退化。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并類風(fēng)濕性骨關(guān)節(jié)炎、神經(jīng)或血管損傷；多發(fā)骨折、病理性骨折；嚴(yán)重心、肝、腎功能不全；長(zhǎng)期使用糖皮質(zhì)激素；嚴(yán)重骨質(zhì)疏松，骨密度測(cè)定T值不高于-2．5 SD。110例患者中，男41例，女69例；年齡36～63歲，平均（55．4±5．2）歲；股骨頸骨折39例，基底型骨折31例，頭下型40例；Garden分型中Ⅰ型25例，Ⅱ型23例，Ⅲ型39例，Ⅳ型23例；合并糖尿病20例。按隨機(jī)數(shù)字表法將入選患者分為中藥組57例和對(duì)照組53例。兩組患者的性別、年齡、骨折部位與類型等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0．05），具有可比性。詳見表1。

表1 兩組患者一般資料比較[例（%）]

1．2 手術(shù)與治療方法

手術(shù)方法：所有患者入院經(jīng)積極術(shù)前準(zhǔn)備，入院48 h內(nèi)完成手術(shù)?；颊呷⊙雠P位，持續(xù)硬膜外麻醉，外展內(nèi)旋患肢，在C形臂X線機(jī)正側(cè)位攝片證實(shí)，骨折解剖復(fù)位，復(fù)位要盡量達(dá)到Garden對(duì)線指數(shù)要求。復(fù)位后，持續(xù)患肢牽引，在股骨大粗隆下約1．5～2．0 cm處做長(zhǎng)約1 cm切口，經(jīng)皮與股骨頸軸線平行方向鉆入1枚導(dǎo)針，X線透視確認(rèn)后，平行于第1枚導(dǎo)針呈“品”字形或倒“品”字形依次鉆入另外2枚，X線透視導(dǎo)針位置滿意后，測(cè)量需擰入加壓螺釘長(zhǎng)度，在套筒保護(hù)下，沿導(dǎo)針用空心鉆擴(kuò)大鉆孔孔徑，選擇合適的空心螺釘攻入骨質(zhì)，螺紋要通過(guò)骨折線，使螺釘近端距股骨頭軟骨下0．5～1 cm，螺釘遠(yuǎn)端緊貼股骨外側(cè)皮質(zhì)骨，依次擰入另外2枚螺釘，注意螺釘擰入不宜過(guò)緊，以防進(jìn)針處骨折，確保固定螺釘在股骨頸內(nèi)，不能穿出股骨頭。3枚螺釘擰入后，X線攝片再次確認(rèn)位置合適后，拔出導(dǎo)針，清創(chuàng)、縫合。術(shù)后穿防旋鞋固定1個(gè)月，術(shù)后2 d，指導(dǎo)患者做股四頭肌等長(zhǎng)功能訓(xùn)練，術(shù)后2周做膝關(guān)節(jié)功能訓(xùn)練，術(shù)后2個(gè)月扶雙拐不負(fù)重行走，術(shù)后3個(gè)月扶單拐不負(fù)重行走。康復(fù)期間嚴(yán)格按照此時(shí)間段的要求做功能訓(xùn)練，避免過(guò)早負(fù)重。術(shù)后12個(gè)月，X線攝片證實(shí)骨性愈合后取出空心螺釘。

治療方法：中藥組患者術(shù)后24 h，加服續(xù)骨活血湯（組方為骨碎補(bǔ)10 g，自然銅10 g，地鱉蟲6 g，生地12 g，白芍10 g，赤芍10 g，川續(xù)斷10 g，乳香10 g，沒藥10 g，當(dāng)歸尾10 g，落得打10 g，紅花6 g，甘草 6 g），每日1劑，水煎2次，分早、晚 2次服用，每次150 mL，4周為1個(gè)療程，連續(xù)服藥3個(gè)療程。服藥期間忌辛辣、油膩飲食，其余功能訓(xùn)練均同對(duì)照組。

1．3 觀察指標(biāo)及療效判定標(biāo)準(zhǔn)

Harris髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分：術(shù)后12個(gè)月進(jìn)行Harris髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分，含關(guān)節(jié)功能（47分）、疼痛程度（44分）、關(guān)節(jié)畸形（5分）、關(guān)節(jié)活動(dòng)度（4分）4個(gè)評(píng)價(jià)維度，總分 100分，90～100分為優(yōu)，80～89分為良，70～79分為中，70分以下為差[3]。

骨折延遲愈合與股骨頭壞死判定標(biāo)準(zhǔn)：內(nèi)固定術(shù)后12個(gè)月X線攝片檢查見骨折間隙清晰，骨痂少或無(wú)，骨折端有壓痛或叩擊痛判定為骨延遲愈合[4]。X線攝片顯示，下骨小梁模糊，斑片狀骨硬化及不規(guī)則透亮區(qū)，骨硬化及透亮區(qū)附近出現(xiàn)“新月征”，晚期大塊骨碎裂、塌陷判定為股骨頭缺血性壞死[5]。

療效判定標(biāo)準(zhǔn)[6]：術(shù)后12個(gè)月判定臨床療效。優(yōu)為X線攝片示，骨折于解剖位置愈合，屈髖大于90°，患肢無(wú)短縮、無(wú)疼痛及跛行；良為X線攝片示骨折愈合，股骨頸縮短或輕度畸形，屈髖75°～90°，患肢短縮小于1．5 cm，有間歇性疼痛，無(wú)跛行；可為X線攝片示股骨頸縮短并畸形愈合，屈髖45°～74°，患肢短縮大于1．5 cm，疼痛，有跛行。差為X線攝片示骨折線無(wú)改善或骨不連，屈髖小于45°，患肢縮短大于3 cm，疼痛明顯，不能負(fù)重行走，或發(fā)生股骨頭壞死，有創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎。

1．4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用Epidata 3．1軟件建立數(shù)據(jù)庫(kù)，SPSS 19．0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析。髖關(guān)節(jié)評(píng)分等定量數(shù)據(jù)用表示，組間髖關(guān)節(jié)評(píng)分用 u檢驗(yàn)，優(yōu)良率等定性數(shù)據(jù)用百分比（%）表示，優(yōu)良率比較用 χ2檢驗(yàn)，組間療效構(gòu)成比較采用Mann-Whitney U秩和檢驗(yàn)。P＜0．05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

結(jié)果見表2和表3。術(shù)后隨訪期間，兩組患者均無(wú)感染、內(nèi)固定移位或斷裂現(xiàn)象發(fā)生。中藥組術(shù)后12個(gè)月有2例骨折延遲愈合，2例股骨頭缺血性壞死，股骨頭缺血性壞死患者中1例為頭下型、1例為經(jīng)頸型，且均為老年糖尿病患者；對(duì)照組有3例延遲愈合，5例發(fā)生股骨頭缺血性壞死，其中3例為經(jīng)頸型，2例為頭下型，并有2例為糖尿病患者。優(yōu)、良、可患者術(shù)后12～14個(gè)月順利取出空心螺釘，5例延遲愈合患者給予自體骨髓紅細(xì)胞注射并自體植骨術(shù)處理，二次手術(shù)后5～9個(gè)月骨性愈合，7例股骨頭缺血性壞死患者均行人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)。

表2 兩組患者Harris髖關(guān)節(jié)評(píng)分比較（，分）

表2 兩組患者Harris髖關(guān)節(jié)評(píng)分比較（，分）

維度疼痛u值P組別中藥組對(duì)照組u值P值中藥組對(duì)照組u值P值中藥組對(duì)照組u值P值中藥組對(duì)照組u值P值中藥組對(duì)照組u值P值出院時(shí)27．5±5．3 26．7±4．9 0．820 0．414 3．8±1．1 3．6±1．0 0．995 0．322 4．0±0．9 4．1±0．8 0．614 0．541 3．1±0．7 3．0±0．6 0．802 0．424 39．7±5．2 38．3±5．8 1．335 0．185術(shù)后12個(gè)月42．7±6．5 39．8±6．1 2．408 0．018 40．8±6．7 38．2±5．5 2．215 0．029 4．7±0．9 4．5±1．0 1．104 0．272 3．8±0．8 3．4±0．8 2．621 0．010 90．4±8．3 86．7±7．9 2．391 0．019 13．683 12．189＜0．01＜0．01關(guān)節(jié)功能41．142 45．060＜0．01＜0．01畸形4．152 2．274＜0．01 0．025關(guān)節(jié)活動(dòng)度4．972 2．912＜0．01＜0．01 Harris評(píng)分39．081 35．953＜0．01＜0．01

表3 兩組患者術(shù)后12個(gè)月臨床療效比較[例（%）]

3 討論

閉合復(fù)位空心加壓螺釘內(nèi)固定術(shù)中3枚空心螺釘成“品”字分布，構(gòu)成三維立體固定結(jié)構(gòu)，抗扭轉(zhuǎn)能力大，3枚螺釘與股骨頸軸線平行固定骨折端，符合生物力學(xué)原理，抗骨頸剪切力強(qiáng)，承載力大。多項(xiàng)臨床試驗(yàn)和生物力學(xué)研究表明，采用閉合復(fù)位3枚加壓空心螺釘內(nèi)固定治療股骨頸骨折較傳統(tǒng)內(nèi)固定器材如三翼釘、斯氏針和雙頭加壓螺釘?shù)确椒ň哂懈鼜?qiáng)的抗剪切、抗扭轉(zhuǎn)及抗拉能力，同時(shí)較人工髖關(guān)節(jié)置換具有痛苦小、并發(fā)癥少、費(fèi)用低且效果穩(wěn)定的優(yōu)點(diǎn)，目前已成為治療新鮮股骨頸骨折的首選內(nèi)固定與治療方法[7]。股骨頸解剖結(jié)構(gòu)特殊，本身血供較差，雖然固定技術(shù)的進(jìn)步使得股骨頸骨折不愈合的發(fā)生率明顯降低，但仍可因骨折造成基底動(dòng)脈環(huán)的損害、骨折后關(guān)節(jié)囊內(nèi)壓增高產(chǎn)生的“填塞效應(yīng)”或糖尿病、骨質(zhì)疏松等病理性因素等影響該部位血供，股骨頭缺血缺氧持續(xù)加重[8]，仍有相當(dāng)比例的患者術(shù)后出現(xiàn)骨不連、骨折延遲愈合或股骨頭缺血性壞死，壞死比例可達(dá)15% ～40%[9]。

祖國(guó)醫(yī)學(xué)在接骨方面療效獨(dú)特。中醫(yī)認(rèn)為，骨折損傷氣血，形成血瘀，瘀積不散，腫痛，血不活則瘀不去，瘀不去則骨不接[10]；腎藏精，精生髓，精足則髓足，髓藏于骨中，骨的生長(zhǎng)、發(fā)育、修復(fù)都有賴于髓滋養(yǎng)，髓足則骨強(qiáng)；腎陽(yáng)虧虛，則生精養(yǎng)髓不足，無(wú)以榮筋；老年人常因脾虛不健，氣血生化乏源，無(wú)以資助腎中精氣而致骨失養(yǎng)，易出現(xiàn)骨質(zhì)疏松、骨折或骨折后出現(xiàn)骨不連。相關(guān)研究證實(shí)，“活血行氣祛瘀通絡(luò)療法”可有效預(yù)防股骨頸骨折后髖關(guān)節(jié)置換者下肢深靜脈血栓的發(fā)生[11]；補(bǔ)腎活血療法能提高試驗(yàn)大鼠血液載氧量、改善血液微循環(huán)，減少Ca2+流失，促進(jìn)骨的生長(zhǎng)、發(fā)育和修復(fù)[12]；補(bǔ)腎中藥可通過(guò)提高骨形態(tài)發(fā)生蛋白（BMP-2）的基因轉(zhuǎn)錄和表達(dá)，誘導(dǎo)成骨分化，促進(jìn)骨痂生長(zhǎng)與骨折愈合[13]。章立清等[14-16]自擬活血化瘀、補(bǔ)肝益腎湯劑聯(lián)合空心釘內(nèi)固定治療股骨頸骨折，結(jié)果優(yōu)良率為93．8%，遠(yuǎn)高于單純采用空心螺釘內(nèi)固定的優(yōu)良率（77．1% ～82．7%）。

續(xù)骨活血方中含活血化瘀與補(bǔ)腎藥物組方，方中骨碎補(bǔ)、自然銅、續(xù)斷、地鱉蟲養(yǎng)肝益腎、接骨續(xù)筋、調(diào)血脈、散瘀鎮(zhèn)痛，落得打、當(dāng)歸、白芍、赤芍、紅花、乳香、沒藥、生地可補(bǔ)益氣血、活血祛瘀、消腫止痛而使?fàn)I養(yǎng)得以輸送，甘草調(diào)和諸藥，諸藥合用，共奏補(bǔ)腎益精、養(yǎng)氣活血、強(qiáng)筋壯骨、祛瘀鎮(zhèn)痛之效。方中除重用補(bǔ)腎、活血藥物外，自然銅等含有豐富鈣鹽、微量元素，參與蛋白合成酶的代謝等，有利于骨質(zhì)修復(fù)；骨碎補(bǔ)能促進(jìn)蛋白多糖的合成，促進(jìn)骨髓基質(zhì)細(xì)胞增殖，增強(qiáng)成骨細(xì)胞分泌堿性磷酸酶活性，增強(qiáng)骨礦化與 Ca2+釋放，有助于成骨[16]。續(xù)斷中的總皂苷粗提物改善局部循環(huán)，促進(jìn)血腫吸收與軟骨細(xì)胞增生[17]。本研究中，中藥組術(shù)后12個(gè)月，Harris評(píng)分總分及量表中的疼痛、關(guān)節(jié)功能、關(guān)節(jié)活動(dòng)度3個(gè)維度評(píng)分均明顯高于對(duì)照組，中藥組優(yōu)良率也高于對(duì)照組，說(shuō)明中藥組骨折預(yù)后要優(yōu)于單純內(nèi)固定組。隨訪期間，中藥組骨折延遲愈合與股骨頭缺血性壞死率亦低于對(duì)照組，說(shuō)明續(xù)骨活血湯一定程度上表現(xiàn)出減少骨不連與股骨頭缺血性壞死的發(fā)生率。其作用程度，仍需通過(guò)大樣本的前瞻性研究進(jìn)行探索。

綜上所述，對(duì)股骨頸骨折患者在閉合復(fù)位加3枚空心加壓螺釘內(nèi)固定治療基礎(chǔ)上加服續(xù)骨活血湯，能顯著改善骨折預(yù)后與關(guān)節(jié)功能，有助于降低骨折延遲愈合與股骨頭缺血性壞死發(fā)生率。

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2014－08－27)