重組人腦利鈉肽對瓣膜置換術(shù)后肺動脈血流動力學(xué)的影響

黃園琴，危 宇，李 穎

武漢亞洲心臟病醫(yī)院 重癥監(jiān)護(hù)室,武漢 430022

重組人腦利鈉肽對瓣膜置換術(shù)后肺動脈血流動力學(xué)的影響

黃園琴，危 宇，李 穎

武漢亞洲心臟病醫(yī)院 重癥監(jiān)護(hù)室,武漢 430022

目的：觀察使用重組人腦利鈉肽（新活素）在瓣膜置換術(shù)后肺動脈血流動力學(xué)的變化。方法：對50例行瓣膜置換患者分為新活素組（25例）與對照組（25例），分別泵入新活素和生理鹽水，連續(xù)使用72 h，觀察用藥后15 min、30 min、1 h、2 h、4 h、24 h的橈動脈收縮壓（ABG）、中心靜脈壓（CVP）、肺動脈平均壓（mPAP）、肺動脈楔壓（PCWP）及心輸出量（CO）、計算心臟指數(shù)（CI）和肺血管阻力（PVR）。結(jié)果：新活素組在用藥30 min后，肺動脈平均壓與對照組比較，變化值具有顯著差異（P<0.05）、4 h后肺動脈楔壓（PCWP）的變化值，新活素組與對照組比較明顯下降（P<0.05）、心臟指數(shù)明顯提高（P<0.01），新活素組總有效率優(yōu)于對照組。結(jié)論：新活素能顯著改善瓣膜置換術(shù)后患者的肺動脈血流動力學(xué)，且不增加藥物不良反應(yīng)。

心臟瓣膜??；瓣膜置換術(shù)后；新活素

低心排出量綜合征是心臟瓣膜置換術(shù)后最常見的并發(fā)癥，重組人腦利鈉肽（新活素）是美國FDA批準(zhǔn)用于失代償期左心衰的治療藥物[1]。2005年4月，該藥在我國獲準(zhǔn)上市。主要適用于急性失代償心力衰竭患者的治療。本文觀察我院瓣膜置換術(shù)后患者使用新活素（成都諾迪康生物制藥有限公司生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字S20050033，規(guī)格0.5 mg/支）后肺動脈血流動力學(xué)的變化，評價其臨床療效。

1 資料和方法

2010年12月至2014年1月在我院行瓣膜置換術(shù)的50例患者。所有患者經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，入選者簽署知情同意書。隨機(jī)分為新活素組25例和對照組25例。兩組患者的年齡、體重、術(shù)前心功能分級，左房、左室大小及左室射血分?jǐn)?shù)差異無統(tǒng)計學(xué)意義。排除標(biāo)準(zhǔn)：存在活動性出血需再次開胸探查者，心包填塞、縱膈血腫或其他心輸出依賴靜脈回流或被懷疑存在心臟低充盈壓的患者。

患者在麻醉準(zhǔn)備間行右頸內(nèi)靜脈置管，置入Arrow公司的7F三腔漂浮導(dǎo)管至肺動脈。均在全麻、低溫、體外循環(huán)下行瓣膜置換術(shù)，術(shù)中主動脈阻斷及轉(zhuǎn)流時間新活素組平均為 20.3 min和45.9 min，對照組為19.5 min和47.1 min（P＞0.05）。

所有患者入室后即用多巴胺8 μg·kg-1·min-1支持心功能，經(jīng)4～6 h調(diào)整后，對照組予以生理鹽水，新活素組首劑1.5 μg·kg-1靜脈沖擊，然后以每分鐘0.0075 μg·kg-1·min-1靜脈泵入，如血流動力學(xué)穩(wěn)定，則1～2 h后將藥物劑量調(diào)整為0.01 μg·kg-1·min-1。24 h持續(xù)靜脈用藥，連續(xù)靜脈使用72 h。監(jiān)測兩組用藥后15 min、30 min、1 h、2 h、24 h的橈動脈收縮壓 （ABG）、中心靜脈壓 （CVP）、肺動脈平均壓（mPAP）、肺動脈楔壓（PCWP）及心輸出量（CO）、計算心臟指數(shù)（CI）和肺血管阻力（PVR）。

使用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件包進(jìn)行統(tǒng)計分析。兩組間比較使用獨立t檢驗，各組測量值用±s表示，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

兩組術(shù)后均平穩(wěn)、無嚴(yán)重并發(fā)癥。其中兩例新活素組患者因出現(xiàn)低血壓（收縮壓＜90 mmHg）而暫緩使用新活素，補(bǔ)充容量后繼續(xù)使用新活素。兩組患者呼吸機(jī)使用時間、多巴胺用量及住院時間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。肺動脈血流動力學(xué)結(jié)果見表1。

3 討 論

頑固性低心排出量綜合征是瓣膜置換術(shù)后最常見的急危重癥，死亡率高，傳統(tǒng)的治療方法基于利尿、強(qiáng)心、擴(kuò)管，難以達(dá)到良好的療效[2]。近年來，隨著心力衰竭發(fā)病機(jī)制的深入研究。人腦利鈉肽就是其中研究較多的神經(jīng)體液因子之一。人腦利鈉肽（新活素）是由32個氨基酸組成的由心室肌肉細(xì)胞分泌的一種內(nèi)源性的多態(tài)類激素，作為一種代償性的保護(hù)因子，當(dāng)心臟功能損傷時其產(chǎn)生增多，一定程度發(fā)揮保護(hù)心臟的作用。它不僅具有擴(kuò)容、利鈉、利尿的作用[3]，而且可以抑制神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)的過度激活，通過自分泌或者旁分泌途徑作用于心肌細(xì)胞和心肌間質(zhì)細(xì)胞，抗心肌重構(gòu)和抗纖維化。我們觀察到用負(fù)荷量新活素后15 min，其擴(kuò)張血管的作用有明顯的量效關(guān)系并與推注速度有關(guān)。在維持劑量時，新活素通過拮抗腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)和交感神經(jīng)系統(tǒng)的過度興奮，維持血壓[4]。實驗結(jié)果顯示，使用新活素30 min后，新活素組與對照組比較，mPAD明顯下降。4 h后PCWP也明顯下降，其作用機(jī)制除了通過刺激鳥苷酸環(huán)化酶使細(xì)胞內(nèi)產(chǎn)生環(huán)磷酸鳥苷 （cGMP）、激活心鈉素敏感性K+-ATP通道外，還可能通過增加肺動脈一氧化氮（NO）和cGMP水平，cGMP、激活的顆粒性鳥苷酸環(huán)化酶（p-GC）或腦尿鈉肽（BNP）與腦利鈉肽受體的結(jié)合激活一氧化氮合酶以及進(jìn)一步促進(jìn)NO生成，從而發(fā)揮BNP血管擴(kuò)張作用。對肺靜脈和肺毛細(xì)血管選擇性擴(kuò)張作用明顯較外周血管高，本組使用的1.5 μg·kg-1緩慢靜脈推注對外周血壓影響不大。CVP在用新活素后有略微下降的趨勢，但臨床上影響CVP因素較多[5]，如術(shù)后補(bǔ)液量和補(bǔ)液速度、右室舒張功能等故CVP僅作參考。

本組結(jié)果還顯示，使用新活素1 h后，心臟指數(shù)逐步上升，心功能得到明顯改善。新活素本身不具有正性肌力作用，但通過降低肺循環(huán)壓力和阻力，降低右心室后負(fù)荷，增加左心室前負(fù)荷，改善左心房、室的順應(yīng)性，使左室壁張力下降，減少心肌氧耗，改善心臟舒張功能，從而使心輸出量上升。

總之，新活素對肺靜脈及肺毛細(xì)血管有較強(qiáng)的選擇性擴(kuò)張作用，能明顯降低已增高的肺循環(huán)壓力和阻力[6]，調(diào)節(jié)心臟容量負(fù)荷和壓力負(fù)荷，改善心臟舒張和收縮功能，提高心輸出量。

表1 兩組肺動脈血流動力學(xué)結(jié)果比較

[1] Morita E,Yasue H,Yoshimura M,et al.Increased plasma levels of brain natriuretic peptide in patients with acute myocardial infarction[J].Circulation,2011, 88(6):82-91.

[2] Brunner-La Rocca HP,Kaye DM,Woods RL,et al. Effects ofintravenous brain natriuretic peptide on regional sympathetic activity in patients with chronic heart failure as compared with healthy conterol subjects[J].J Am Coll Cardial,2010,37(5):1221-7.

[3] 高潤霖，胡大一.慢性心力衰竭的心肌標(biāo)志物最新進(jìn)展[J].心血管病診治進(jìn)展，2010，7（1）：122-6.

[4] 阮秋香，王安才.rhBNP對老年收縮期心力衰竭早期血漿BNP水平的影響[J].臨床誤診誤治，2011，24（6）：19-21.

[5] 李文安，楊 宇.重組人腦利鈉肽治療心血管疾病研究進(jìn)展[J].心血管病學(xué)進(jìn)展，2010，31（4）：606-8.

[6] 周欣榮，孫惠萍，王 珅，等.重組人腦利鈉肽治療急性心力衰竭療效觀察 [J].中華實用診斷和治療雜志，2011，25（8）：763-5.

本期繼續(xù)教育試題答案：BACAB DACCB

學(xué)習(xí)測試

將問題頁剪下后答題，復(fù)印無效（累計5期答題頁一并寄回編輯部，可授予Ⅱ類學(xué)分證書5分）

A.搜集完整的用藥史 B.實施臨床查體

C.吸入裝置訓(xùn)練 D.避免環(huán)境過敏原的教育

A.無意識改變 B.談話單字，不可成句

C.氧飽和度＜90% D.有中心性紫紺

A.震顫 B.頭痛 C.外周血管舒張 D.心動過速

A.庫興氏綜合征 B.口腔及咽喉的念珠菌病

C.聲嘶 D.挫傷

A.面罩型霧化器

B.壓力定量氣霧劑（MDI）加面罩型儲霧罐

C.壓力定量氣霧劑（MDI）加口器型儲霧罐

D.干粉劑

A.不需要 B.低劑量ICS+LTRA

C.中等劑量ICS D.低劑量ICS或LTRA

A.4～11歲 B.3～9歲 C.5～12歲 D.4～6歲

A.17 B.18 C.19 D.20

A.父母有哮喘病史 B.經(jīng)醫(yī)生診斷為特應(yīng)性皮炎

C.外周血嗜酸性粒細(xì)胞≥4% D.有吸入變應(yīng)原致敏的依據(jù)

A.峰流速可信度差，因此呼吸量測定法是評估哮喘患者肺功能的唯一方法。

B.峰流速提供PEFR，呼吸量測定法更能反應(yīng)氣流與時間的關(guān)系，提供肺功能及FEV1。

C.峰流速比呼吸量測定法更也需要患者呼氣技術(shù)的配合。

D.峰流速和呼吸量測定法監(jiān)測同樣的數(shù)據(jù)，測了其中一種，就不需要監(jiān)測另一種。

EffectofNesiritideon PulmonaryArteryHemodynamicsafterCardiac Valve Replacement

HUANG Yuan-qin,WEI Yu,LI Ying
Wuhan Asia Heart Hospital Intensive Care Unit,Wuhan 430022

Objective:To observe the use of nesiritide (Lyophilized Recombinant Human Brain Natri-uretic Peptide)on the changes of pulmonary artery hemodynamics in patients after valve replacement.Methods:The 50 cases of valve replacement were divided into treatment group(25 cases)or control group (25 cases),the patients were respectively treated with nesiritide or physiological saline for 72 hours,and observed at 15 minutes,30 minutes,1 hours,2 hours,4 hours and 24 hours for radial artery systolic blood pressure(ABG),central venous pressure(CVP),mean pulmonary artery pressure(mPAP),pulmonary artery wedge pressure(PCWP)and cardiac output(CO).The cardiac index(CI)and pulmonary vascular re-sistance(PVR)were calculated.Results:Compared with the control group,the treatment group showed sig-nificantly different mPAP(P＜0.05)after 30 minutes,obviously decreased PCWP(P＜0.05)and increased CI (P＜0.01)after 4 hours.Conclusion:Nesiritide can significantly improve the hemodynamics in patients with valve replacement,with no increase of adverse drug reaction.

Valve heart disease;After valve replacement;Nesiritide

R969.1

A

1673-7806（2015）02-112-03

黃園琴，女，副主任醫(yī)師 E-mail:huangyq77@sohu.com

2014-10-11

2014-12-29