門脈右支流速預測肝硬化發(fā)生的診斷價值初探

王奇 王俐瓊 張瑋

門脈右支流速是超聲檢查中常用的檢測指標，具有操作簡便，測量迅速的特點，臨床應用非常廣泛，但是對于診斷肝硬化的截值和診斷價值鮮有報道，缺乏循證依據(jù)。本研究對120例慢性肝病患者超聲檢查資料進行挖掘，以客觀評價門脈右支流速對肝硬化的診斷價值。

資料和方法

一、研究對象

上海中醫(yī)藥大學附屬龍華醫(yī)院超聲科收集肝病患者共120例，其中男79例，女41例，平均年齡57．26±11．41歲。患者構成方面，慢性肝炎患者共30例（慢性乙型肝炎23例，慢性丙型肝炎3例，其他原因?qū)е侣愿窝?例），肝硬化患者共90例（乙肝肝硬化78例，丙肝肝硬化6例，自身免疫性肝硬化6例）；其中Child A級30例，Chil d B級30例，Chil d C級30例。試驗方案獲我院醫(yī)學倫理委員會批準，所有患者簽署知情同意書。

二、診斷

符合2010年中華醫(yī)學會制訂的《病毒性肝炎防治指南》中慢性肝炎和肝硬化診斷標準［1］。

三、方法

超聲多普勒檢查：采用彩色超聲多普勒（SSD550－α5，Aloka，Japan）進行檢測，觀察肝臟光點、血管紋理、門靜脈寬度、下腔靜脈寬度、脾臟大?。ê穸取㈤L度）以及門靜脈右支流速。分析慢性肝炎與肝硬化患者之間門脈右支流速的差異性，并采用ROC曲線評價門脈右支流速對肝硬化診斷的意義。

肝硬度檢測：應用法國Echosens公司研制的定向瞬時彈性成像系統(tǒng)（Echosens，Paris，F(xiàn)rance），探頭型號均為成人中等型號（mediu m），頻率≥3．5 MHz。方法為受試者取仰臥位，右手抱頭，最大限度展現(xiàn)肋間隙，在探頭上涂抹超聲螯合劑后，將探頭垂直置于肋間隙，測定肝右葉的彈性，測量深度為25～45 mm，成功捕獲10次回波，取其中位數(shù)代表肝臟的彈性，結果以彈性值stiff ness表示，單位為k Pa（kiloPascal）。指標為測定肝臟硬度（LSM）。Fibroscan＞11．6 k Pa［2］作為肝硬化的診斷cut－off值。

四、統(tǒng)計學處理

應用SPSS 17．0進行統(tǒng)計學分析。計量資料以ˉx±s表示。多組間比較采用單因素方差分析。相關性采用Spear man相關分析。對每個肝硬化判定點以CT檢查為金標準繪制受試者工作特征曲線（ROC），計算曲線下面積（AUC）。找出ROC曲線上靈敏度和特異度相加最大時對應的最優(yōu)分界點（cut－off值）。

結 果

一、慢性肝炎與肝硬化患者之間門脈右支流速差異性分析

120例患者中，慢性肝炎（30例）、肝硬化Chil d A（30例）、肝硬化 Chil d B（30例）、肝硬化 Chil d C（30例）患者門脈右支流速比較，其中慢性肝炎高于3組肝硬化患者，均P＜0．01，肝硬化Chil d A組高于肝硬化Chil d B組，P＜0．05，肝硬化Chil d B組與肝硬化Child C組比較，無明顯差異，P＞0．05。

二、門脈右支流速與肝硬度值相關性

比較慢性肝炎與不同程度肝硬化患者的門脈右支流速及肝硬度值相關性，結果如下：

注：＊＊與慢性肝炎組比P＜0．01，＊與慢性肝炎組比P＜0．05；＃＃與Child A組比P＜0．01，＃與Child A組比P＜0．05；▲▲Child B組與Child C組比P＜0．01。

如圖1所示，隨著病情程度的加重，患者門脈右支流速呈現(xiàn)下降趨勢，而肝硬度值為上升趨勢。兩者呈負相關性。

圖1 門靜脈右支流速與肝硬度值相關性

圖2 門靜脈右支流速診斷肝硬化的ROC曲線

三、門脈右支流速對肝硬化的診斷價值

門脈右支流速診斷肝硬化的AUC為0．702（可信區(qū)間為0．602～0．802），根據(jù)ROC曲線選定的最佳分界點（cut－off）值為15．5 k Pa（P＜0．0001）。靈敏度為71．10%，特異度為68%，約登指數(shù)0．37，見圖2。

討 論

肝硬化［3－4］是各種慢性肝病的最終結局，嚴重者可出現(xiàn)一系列并發(fā)癥，如食管靜脈曲張破裂出血（esophageal variceal bleeding，EVB）、腹水及肝性腦病等，死亡率高，嚴重影響患者的生活質(zhì)量。因此，預防及早期診斷肝硬化是我們研究的重點方向。通常肝活檢被認為是肝纖維化分期診斷的金標準。由于肝穿刺活檢為有創(chuàng)檢查，患者接受度較差，無創(chuàng)檢查更易使患者接受。此次研究的目的是如何利用超聲來早期且量化診斷肝硬化，肝臟本身的形態(tài)以及光點密度都有助于診斷肝硬化。然而，超聲檢查存在一定的主觀性，與檢查者的經(jīng)驗及儀器精密度密切相關。我們在現(xiàn)有常規(guī)B超的基礎上，參閱國內(nèi)外文獻，關注門脈右支流速，并量化，以期對臨床提供更多的診斷依據(jù)。

國內(nèi)外研究證實［5－7］，由于“前向血流”及“后向血流”兩大機制的作用，肝硬化患者門脈壓力逐漸升高是肝硬化的重要特征之一。以往研究［8－10］已經(jīng)關注了門靜脈（PV）、脾靜脈（SV）、SMV（腸系膜上靜脈）的血管內(nèi)徑、平均流速、血流量與門靜脈高壓癥的相關性，也提示門脈系統(tǒng)血管內(nèi)徑 （Dpv、Dsv）和血流速度 （Vpv、Vsv）測定與肝硬化嚴重程度 （Child分級）有關［11－12］。

在既往研究的基礎上，為了更好預測肝硬化發(fā)生，我們通過對慢性肝炎、肝硬化不同分期的患者門脈右支流速的測定，初步探討門脈右支流速的截值與肝硬化的關系，便于臨床無創(chuàng)量化診斷肝硬化。研究結果提示：隨著疾病的進展，門脈右支流速逐漸降低，即慢性肝炎高于肝硬化Chil d A組大于肝硬化Child B組，P＜0．01；Chil d B患者與Child C患者，無明顯差異，P＞0．05。對此，我們考慮可能與肝硬化失代償期反向血流逐漸增加而引起流速增加有關，此外也不能排除病例數(shù)少導致研究結果偏移的可能。

此次研究借助于ROC曲線方法，結合常規(guī)B超以及Fibroscan檢測，提示門脈右支流速診斷肝硬化的最佳分界點（cut－off）值為15．5 k Pa，（P＜0．0001），其靈敏度為71．10%，特異度為68%。這一截值將為臨床早期診斷提供一種手段，但尚需進一步擴大樣本含量進行臨床驗證和推廣運用。

1 中華醫(yī)學會肝病學分會和感染病學分會．慢性乙型肝炎防治指南（2010年版）．實用肝臟病雜志，2011，14：81－89．

2 Hui WJ，Seung UK，Jun YP，et al．How many valid measure ments are necessary to assess liver fibrosis using FibroScan in patients wit h chronic viral hepatitis？An analysis of subjects wit h at least 10 valid measurements．Yonsei Med J，2012，53：337－345．

3 陳灝珠．實用內(nèi)科學．第10版．北京：人民衛(wèi)生出版社，1997，1673－1691．

4 葉維法，鐘振義．肝膽病診斷學．天津：天津科技出版社，1997．

5 To mohide H，Shintaro Y，Taku I，et al．Stability of cirr hotic syste mic hemodyna mics ensures sufficient splanchnic blood flo w after living－donor liver transplantation in adult recipients with liver cirr hosis．World J Gastr oenterol，2007，13：5918－5925．

6 Ghirnikar RS，Lee YL，Eng LF．Chemokine antagonist inf usion pro motes axonal sparing after spinal cord contusion injur y in rat．Neurosci Res，2001，64：582－598．

7 Thabut D，Moreau R，Lebrec D．Noninvasive assessment of portal hypertension in patients with cirrhosis．Hepatology，2011，53：683－694．

8 Castera L，Pinzani M，Bosch J．Non invasive eval uation of portal hypertension using transient elastography．J Hepatol，2012，56：696－703．

9 Gerstenmaier JF，Gibson RN．Ultrasound in chronic liver disease．Insights Imaging，Aug 2014，5：441－455．

10 West wood M，Joore M，Grutters J．Contrast－enhanced ultrasound using Sono Vue （sulphur hexafl uoride micr obubbles）co mpared wit h contrast－enhanced co mputed to mography and contrast－enhanced magnetic resonance i maging f or the characterisation of f ocal liver lesions and detection of liver metastases：a systematic review and cost－effectiveness analysis．Healt h Technol Assess，2013，17：1－243．

11 Lutz HH，Gassler N，Tischendorf FW，et al．Doppler ultrasound of hepatic blood flow for noninvasive evaluation of liver fibrosis co mpared wit h liver biopsy and transient elastography．Dig Dis Sci，2012，57：2222－2230．

12 Roldán－Alzate A，F(xiàn)rydrychowicz A，Niespodzany E，et al．In vivo Validation of 4D Flo w MRI for Assessing t he Hemodynamics of Portal Hypertension．J Magn Reson Imaging，2013，37：1100－1108．