交通傷后多因素介入致死的死因分析

黃家才，黃思興，*，張先國(guó)，孔 斌，吳 勇，鄭 濤，李茂陽(yáng)，澤 娜

（1.成都市公安局交通管理局，成都 610036；2.四川鼎誠(chéng)司法鑒定所，成都 610063）

交通傷后多因素介入致死的死因分析

黃家才1，黃思興1，*，張先國(guó)1，孔 斌1，吳 勇1，鄭 濤2，李茂陽(yáng)2，澤 娜2

（1.成都市公安局交通管理局，成都 610036；2.四川鼎誠(chéng)司法鑒定所，成都 610063）

探討交通傷后多因素致死案件的法醫(yī)學(xué)鑒定思路，以三例交通傷后死亡案件為例（均存在一種以上其他不利因素介入而導(dǎo)致最終死亡），梳理和分析導(dǎo)致死亡的各種因素及其嚴(yán)重程度。對(duì)此類案件應(yīng)全面掌握信息，系統(tǒng)解剖尸體，合理分析疾病、損傷、并發(fā)癥以及其他體內(nèi)外不利因素在導(dǎo)致死亡過(guò)程中的因果關(guān)系與作用大小，準(zhǔn)確判定死因。

法醫(yī)病理學(xué)；死因分析；參與度；交通傷

世界衛(wèi)生組織（WHO）報(bào)道，全球每年因道路交通傷致死約120萬(wàn)人，平均每天為3300人［1］。對(duì)交通傷后死亡的個(gè)體進(jìn)行死因分析，明確或排除其他因素對(duì)死亡的作用，對(duì)交通事故責(zé)任認(rèn)定、賠償、追責(zé)尤為重要，也能為事故對(duì)策預(yù)防提供幫助。本文通過(guò)三個(gè)實(shí)際案例對(duì)交通傷后多因素介入導(dǎo)致死亡的法醫(yī)學(xué)鑒定進(jìn)行探討。

1 案例介紹

1.1 案例1

簡(jiǎn)要案情 某女，某日大量飲酒后乘車發(fā)生交通事故受傷。0.5 h后入某三甲中醫(yī)院，神清，體位自動(dòng)，瞳孔等大形圓，光反射靈敏；CT示前縱裂池、后裂池、大腦鐮旁及小腦幕見(jiàn)高密度影填充，腦干實(shí)質(zhì)密度欠均勻，腦溝腦回變淺、部分消失；診斷為“蛛網(wǎng)膜下腔出血、右手中指近節(jié)開放性骨折、右腕小多角骨骨折”；行骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)后在骨科行抗感染、“母生川穹嗪”活血化瘀、“甘油果糖”利水消腫等治療。傷后7 d感癥狀好出院。第8天因“突發(fā)意識(shí)障礙1?小時(shí)”入某三乙醫(yī)院，診斷為“雙側(cè)顳葉鉤回疝，外傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血，右中指骨折石膏托外固定術(shù)后”，傷后10 天轉(zhuǎn)某三甲醫(yī)院，診斷為“腦疝，彌漫性軸索損傷，右側(cè)額顳部硬膜下血腫，外傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血”，予降顱壓、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、補(bǔ)液等治療，未見(jiàn)好轉(zhuǎn)，傷后20天死亡。病理解剖多發(fā)腦挫傷（雙側(cè)基底節(jié)、腦干、小腦），右顳頂部及左頂部硬膜下血腫，彌漫性蛛網(wǎng)膜下腔出血，彌漫性腦水腫，小腦扁桃體疝。

死因分析 （1）原發(fā)顱腦損傷：死者外傷史明確，CT檢查及尸體解剖均證實(shí)“蛛網(wǎng)膜下腔出血”，且病理檢查未見(jiàn)腦血管異常，分析其應(yīng)為車禍外傷后顱內(nèi)出血。（2）外傷與蛛網(wǎng)膜下腔出血：案件調(diào)查證實(shí)死者事發(fā)前處于副駕車位，車輛撞樹后車頭有一定變形，右側(cè)車門彈開，死者被拋出車外，右手保護(hù)性先著地；同時(shí)入院查體未見(jiàn)明顯頭皮血腫、裂創(chuàng)等損傷，對(duì)光反射靈敏，無(wú)頭痛、惡心嘔吐、無(wú)意識(shí)障礙及事后遺忘等，說(shuō)明死者當(dāng)時(shí)頭部遭受直接外力作用較小，原發(fā)性顱腦損傷較輕。（3）飲酒與蛛網(wǎng)膜下腔出血：案情顯示死者傷前大量飲酒，文獻(xiàn)［2］證實(shí)體內(nèi)酒精可使心率加快、血壓升高，并抑制凝血酶活性，擴(kuò)張腦血管，使血管處于一種易損的非正常狀態(tài)，結(jié)合事發(fā)時(shí)傷者所受外傷力量較小的事實(shí)，分析張某的大量飲酒行為與其蛛網(wǎng)膜下腔出血有一定因果關(guān)系。（4）繼發(fā)顱腦損傷：死者在水腫消退期突發(fā)意識(shí)障礙，病理解剖見(jiàn)死者右顳頂部及左頂部硬膜下血腫、腦挫裂傷（雙側(cè)基底節(jié)、腦干、小腦）及小腦扁桃體疝，但在外傷后前兩次影像學(xué)檢查中均未發(fā)現(xiàn)；其硬膜下血腫、腦疝符合亞急性硬膜下血腫繼發(fā)腦疝的病程演化，其腦挫裂傷位于雙側(cè)基底節(jié)、腦干、小腦，符合右顳頂部及左頂部硬膜下血腫使小腦扁桃體疝入枕骨大孔所致的腦挫裂傷。此繼發(fā)顱腦損傷重，可構(gòu)成其致命損傷。（5）醫(yī)療因素與繼發(fā)顱腦損傷：死者受傷后，醫(yī)院CT顯示蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦水腫的影像學(xué)表現(xiàn)，醫(yī)院未予以診斷和相應(yīng)治療，而是收入骨科行“骨折內(nèi)固定術(shù)、抗感染、活血化瘀”等治療，并未對(duì)傷者脫水降顱壓、臥床休息并密切觀察生命體征，而是以傷者自感癥狀好轉(zhuǎn)而準(zhǔn)予出院，應(yīng)是導(dǎo)致其繼發(fā)性顱內(nèi)損傷“右顳頂部及左頂部硬膜下血腫、腦挫裂傷及小腦扁桃體疝”的重要因素之一。（6）死亡原因：死者系因蛛網(wǎng)膜下腔出血，繼發(fā)硬膜下血腫、彌漫性腦水腫、小腦扁桃體腦疝、多發(fā)腦挫傷（雙側(cè)基底節(jié)、腦干、小腦），引起中樞性呼吸循環(huán)衰竭而死亡，飲酒和車禍外傷共同構(gòu)成其主要死因，醫(yī)療因素構(gòu)成其輔助死因。

1.2 案例2

案例資料 某男，某日因車禍?zhǔn)軅肽翅t(yī)院。神志嗜睡，全身多處皮膚軟組織擦挫傷，雙側(cè)眼瞼淤青腫脹，GCS評(píng)分13分。左側(cè)胸部6 cm皮膚挫裂傷，雙側(cè)胸部皮膚軟組織擦挫傷，胸廓擠壓征陽(yáng)性，腹軟、無(wú)壓痛反跳痛，WBC 17.93×109/L。次日CT提示氣腹，安置右側(cè)胸腔閉式引流術(shù)后癥狀緩解；傷后3天腹部平片示中上腹腸區(qū)廣泛含氣，部分腸間隔略增厚；傷后5天因呼吸衰竭予以氣管插管，右鎖骨下靜脈置管檢測(cè)中心靜脈壓等治療；傷后10天搶救無(wú)效死亡。出院診斷：（1）多器官功能障礙綜合征（呼吸、循環(huán)、內(nèi)環(huán)境、腎臟等）；（2）呼吸衰竭；（3）重癥肺炎；（4）創(chuàng)傷性顱腦損傷（中型、開放性）；（5）雙側(cè)多根肋骨骨折伴雙肺挫傷；（6）創(chuàng)傷性濕肺。主要病理解剖發(fā)現(xiàn)，死者腦水腫，頂枕部硬膜外、下出血；胸骨柄骨折、雙側(cè)肋骨多處骨折，雙側(cè)胸腔少許積液，左側(cè)胸膜廣泛粘連，支氣管肺炎，肺水腫，肺不張，代償性肺氣腫，左室壁挫傷；小腸破裂，腸管粘連，腹腔積血，盆腔積大量混濁液體伴化膿性腹膜炎。

死因分析 （1）原發(fā)損傷與并發(fā)：死者外傷史明確，其頂枕部硬膜外、下出血，胸骨柄骨折、雙側(cè)肋骨多處骨折，小腸破裂等損傷重、分布廣，系本次交通事故的原發(fā)損傷；其腸管粘連，腹腔積血，盆腔積大量混濁液體伴化膿性腹膜炎，應(yīng)為小腸破裂出血，腸內(nèi)容物外泄至腹腔形成炎癥所致，為小腸破裂的并發(fā)癥。（2）醫(yī)療因素與并發(fā)癥：死者受傷入院時(shí)神志嗜睡，入院檢查“無(wú)壓痛、反跳痛”可信度低；血常規(guī)提示有感染，且CT、平片示中上腹腸區(qū)廣泛含氣，結(jié)合其外傷史，應(yīng)考慮胃腸道破裂并繼發(fā)腹腔感染的可能，但醫(yī)院未予足夠重視并采取進(jìn)一步診治措施，從而發(fā)生化膿性腹膜炎。（3）死亡原因：死者應(yīng)為外傷致腸道破裂后繼發(fā)化膿性腹膜炎致多器官功能衰竭而死亡，車禍外傷致腸道破裂和醫(yī)療過(guò)錯(cuò)行為構(gòu)成聯(lián)合死因。

1.3 案例3

案例資料 某男，某晚在路邊被一輛摩托車撞倒在地，后被一輛輕型貨車碾壓，急診入院，神志模糊，煩躁。CT示顱內(nèi)未見(jiàn)異常，左胸多發(fā)性肋骨骨折伴中度量積液，腰1~3雙側(cè)橫突骨折，腰4左側(cè)橫突骨折，各折端部分稍分離移位；B超見(jiàn)腹腔內(nèi)大量積液（血）。立即行剖腹探查術(shù)、脾切除術(shù)、胰腺修補(bǔ)術(shù)等治療，術(shù)后深昏迷，無(wú)自主呼吸，生命征不平穩(wěn)，次日死亡。死亡診斷：失血?jiǎng)?chuàng)傷性休克、脾破裂、脾蒂撕裂傷、胰腺挫裂傷、肝硬化、多發(fā)肋骨骨折伴血?dú)庑?、肺挫傷、右脛腓骨碎裂性骨折、腰椎橫突骨折等。主要病理解剖發(fā)現(xiàn)，額面部、雙膝多處擦挫傷，腹部正中縫合創(chuàng)，脾臟缺失，左側(cè)多發(fā)性肋骨骨折，雙側(cè)肋骨后支肋間肌出血，主動(dòng)脈周圍軟組織挫傷出血，膈肌挫傷，胸、腹后壁出血，胸腰段脊柱旁出血，雙腎、腎上腺周血腫，右腘窩片狀皮下出血，右脛前上段骨折等，同時(shí)發(fā)現(xiàn)死者存在肺微循環(huán)血栓、腎微循環(huán)血栓等彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）病理表現(xiàn)。

死因分析 （1）兩次損傷：死者右腘窩片狀皮下出血，右脛前上段骨折，其作用位置較低（站立位），符合摩托車直接撞擊所致；頭面部多處擦挫傷，雙下肢多處擦挫傷，損傷分布廣、形成方向雜亂，符合摔跌所致。其胸部多發(fā)肋骨骨折，胸腹后壁出血，胸腹腔臟器廣泛挫傷出血，脾臟破裂，胸腹部損傷范圍廣、損傷重，應(yīng)系較大接觸面的致傷物以巨大暴力擠壓軀干形成，符合小型貨車碾壓所致。（2）損傷與DIC：死者頭面部、肢體、胸腹部廣泛損傷，血管破損、組織因子暴露，啟動(dòng)外源性凝血途徑，大量組織因子及溶酶體酶釋放使局部循環(huán)障礙，最終形成DIC。黃某第一次事故所受損傷程度明顯較第二次事故輕，第一次事故所致?lián)p傷參與DIC形成的作用應(yīng)小于第二次車禍所形成損傷。（3）自身疾病與DIC：死者有門脈性肝硬化、脂肪肝等病變，肝臟功能減退，機(jī)體凝血與抗凝血平衡處水平很低，且肝細(xì)胞滅活活化凝血因子的能力降低，是DIC的不利因素［3］。冠狀動(dòng)脈粥樣硬化（脂紋期）病變程度輕，與DIC無(wú)直接因果關(guān)系。（4）死亡原因：死者黃某應(yīng)為外傷復(fù)合門脈性肝硬化引起DIC致多器官功能衰竭而死亡，第二次車禍損傷為主要死因，第一次車禍及門脈性肝硬化共同構(gòu)成其輔助死因，其冠脈粥樣硬化病變程度輕，與個(gè)體死亡無(wú)因果關(guān)系。

2 討 論

2.1 分析思路

世界衛(wèi)生組織（WHO）發(fā)布的《國(guó)際疾病分類》（ICD-10）將死亡原因定義為：“所有導(dǎo)致或促進(jìn)死亡的疾病、病態(tài)情況或損傷，以及造成任何這類損傷的事故或暴力的情況”［4］。這個(gè)定義幾乎涵蓋了所有促進(jìn)死亡的因素，既有具體的疾病和損傷及其并發(fā)癥，又包含了引起這些疾病和損傷的原發(fā)性事件和情況，還包括了醫(yī)療過(guò)程中醫(yī)療過(guò)失或醫(yī)源性疾病等因素。因此，在法醫(yī)檢案中，對(duì)所有死者特別是交通傷后死亡的死者死因分析也應(yīng)從死者生前的健康狀況、交通損傷部位及程度和醫(yī)療因素等方面著手。前述3個(gè)案例中，雖然都有共同的交通傷害為前提，但是均存在由一種以上的疾病和（或）損傷及其引發(fā)的并發(fā)癥，以及其他體內(nèi)外不利因素的介入，最終導(dǎo)致死亡。面對(duì)各種錯(cuò)綜復(fù)雜的共同因素，分析判斷各因素間相互關(guān)系及其在死亡中的作用程度是開展死因分析的重點(diǎn)和難點(diǎn)。針對(duì)此類案件，應(yīng)特別注意以下幾點(diǎn)：（1）盡可能全面了解案件信息，一些看似無(wú)關(guān)的信息會(huì)對(duì)死因分析起到至關(guān)重要的作用，比如案例4中大量飲酒和事發(fā)時(shí)外力作用較小等信息，無(wú)法通過(guò)法醫(yī)檢驗(yàn)鑒定獲取，但對(duì)死因分析非常重要；（2）盡可能了解死者健康、職業(yè)、生活習(xí)性等個(gè)人信息；（3）全面系統(tǒng)的尸體解剖，這是死因分析主要信息來(lái)源，也是死因分析最直接可靠的依據(jù)；（4）詳細(xì)了解醫(yī)院治療情況可以明確一些傷前疾病，也能反映醫(yī)療過(guò)失和醫(yī)源性疾病等情況（比如案例1、2）；（5）詳細(xì)了解交通事故發(fā)生情況，分析各損傷成傷方式，在二次事故傷害案（比如案例3）中，只有通過(guò)再現(xiàn)事故經(jīng)過(guò)，才能分清每次事故對(duì)死者形成的損傷，以及各次損傷其死亡中所起作用；（6）通過(guò)尸體解剖，明確死亡機(jī)理，然后逆向推理?yè)p傷及其并發(fā)癥、疾病、醫(yī)療過(guò)錯(cuò)因素等對(duì)促成其死亡所起作用（死因參與度），最后引申到導(dǎo)致這些損傷、疾病等的原發(fā)性事件（死亡方式）。

2.2 多因素在死因中作用劃分

運(yùn)用醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)理論探討各因素在機(jī)體死亡的病理生理學(xué)進(jìn)程中作用的大小，是法醫(yī)學(xué)鑒定中死因分析的主要內(nèi)容；國(guó)內(nèi)一般將死亡原因分為5大類［5，6］：根本死因、直接死因、輔助死因、死亡誘因和聯(lián)合死因，于曉軍［7］等在此基礎(chǔ)上提出協(xié)同死因、伴發(fā)因素等概念，更加細(xì)化了死因分析規(guī)則，每種死因?qū)?yīng)一定的參與度。針對(duì)只有2個(gè)因素導(dǎo)致死亡的案例，較易進(jìn)行死因分析，但對(duì)3個(gè)以上因素參與的死因，如果簡(jiǎn)單進(jìn)行死因分析，會(huì)出現(xiàn)參與度總和超過(guò)100%的情況，在司法實(shí)踐中造成一定的誤解和爭(zhēng)議，因此建議綜合權(quán)衡各因素在個(gè)體死亡中作用大小，對(duì)參與度接近或作用大小類似的因素，劃為一類死因，讓其共同分擔(dān)參與度（比如案例1，案例3）。

總之，對(duì)于可能系多因素共同導(dǎo)致死亡的案件，鑒定人員一定要本著實(shí)事求是的態(tài)度，全面掌握信息，系統(tǒng)解剖尸體，準(zhǔn)確分析疾病、損傷、并發(fā)癥以及其他體內(nèi)外不利因素在死亡過(guò)程中的因果關(guān)系和作用大小，判明死因。

［1］ Peden M， Scurfeld R， Sleet D， et al.World report on road traffc injury prevention ［R］.2004.

［2］ 于曉軍, 吳家馼.酗酒后外傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血及其死因分析 ［J］.法律與醫(yī)學(xué)雜志, 1995, 2 (1):27-28.

［3］ 胡翊群, 趙涵芳.血液系統(tǒng) ［M］.上海:上海交通大學(xué)出版社, 2012:206-207.

［4］ World Health Organization (WHO).International statistical classifcation of diseases and related health problems （10th revision) (ICD-10) ［M］.2nd ed.2004:23-30.

［5］ 趙子琴.法醫(yī)病理學(xué) ［M］.第3版.北京: 人民衛(wèi)生出版社, 2005:30-31.

［6］ 王彩平，林裕楓.法醫(yī)尸體檢驗(yàn)鑒定中6個(gè)存在的問(wèn)題 ［J］.刑事技術(shù)，2010(5):51-53.

［7］ 于曉軍, 王海鵬, 賴小平，等.法醫(yī)學(xué)死因分析及其參與度劃分規(guī)范的探討 ［J］.法醫(yī)學(xué)雜志, 2010, 26 (5):383-386.

引用本文格式：黃家才， 黃思興， 張先國(guó)， 等.交通傷后多因素介入致死的死因分析［J］.刑事技術(shù)， 2015，40（4）:324-326.

Analysis of the Death Caused by Multifactorial Factors Following Traffc Injury

HUANG Jiacai1, HUANG Sixing1,*, ZHANG Xianguo1, KONG Bin1, WU Yong1, ZHENG Tao2, LI Maoyang2, ZE Na2
（1.Traffc Administrative Department of Chengdu Public Security Bureau， Chengdu 610036, China; 2.Sichuan Dingcheng Forensic Institute, Chengdu 610063, China)

A methodological quest is conducted on forensic identification about multiple factors resulting in death following traffc injuries.Three relevant cases were collected， and the victims involved in traffc accidents died within one or several days after suffering from traffic injuries and receiving medical care and/or treatments.The systematic autopsy of the deceased had been taken so as to identify which factors to cause death and their contributions to the outcome.There were one and more other negative factors exerting their effects to lead the victim's death besides the traffc injuries.In order to fnd out the exact reason of death following traffc injuries， such actions should be executed as of obtaining all-around information about both the accidents and the victims, carrying out the systematic autopsy, logically analyzing the disease and complications （if any） the victim suffered when alive plus other physical and environmental negative factors， and fnally defning the relationship among all the above factors and their participation rate to death.

forensic pathology； death cause； participation rate； traffc injury

DF795.1

B

1008-3650（2015）04-0324-03

10.16467/j.1008-3650.2015.04.016

公安部應(yīng)用創(chuàng)新計(jì)劃項(xiàng)目 (No.2012YYCXSCST092)

黃家才（1983—），男，四川瀘州人，法醫(yī)師，學(xué)士，研究方向?yàn)榻煌ǚㄡt(yī)學(xué)。 E-mail: 282539271@qq.com

黃思興，男，副主任法醫(yī)師，大學(xué)本科，研究方向?yàn)榻煌ǚㄡt(yī)學(xué)。 E-mail: hsxcd@163.com

2015-11-02