腹腔鏡與開(kāi)腹復(fù)雜性闌尾炎手術(shù)治療比較的Meta分析

趙海遠(yuǎn)，張義勝，王明海，趙軍，徐冉

(皖南醫(yī)學(xué)院附屬弋磯山醫(yī)院，安徽蕪湖，241000)

復(fù)雜性闌尾炎是闌尾炎中病情較為復(fù)雜的幾種情況，主要包括壞疽、膿腫、穿孔等，復(fù)雜性闌尾炎在臨床上的治療主要包括手術(shù)治療和保守治療兩種方案，其中手術(shù)治療主要采取腹腔鏡手術(shù)和開(kāi)腹手術(shù)兩種術(shù)式［1-3］。1983年，Semm首先通過(guò)腹腔鏡切除闌尾［4］。慢慢地腹腔鏡闌尾切除術(shù)(laparoscopic appendectomy，LA)被視為無(wú)并發(fā)癥闌尾炎的“金標(biāo)準(zhǔn)”［5-6］。無(wú)論在術(shù)中情況、術(shù)后恢復(fù)情況及術(shù)后并發(fā)癥等方面，所有的Meta分析的預(yù)期及隨機(jī)試驗(yàn)得出的結(jié)論是對(duì)于無(wú)并發(fā)癥闌尾炎LA比開(kāi)腹闌尾切除術(shù)(open appendectomy，OA)好，或無(wú)顯著差異［7］。但是腹腔鏡和開(kāi)腹闌尾切除術(shù)治療復(fù)雜性闌尾炎，究竟孰優(yōu)孰劣尚待檢驗(yàn)。腹腔鏡是否應(yīng)用于治療復(fù)雜性闌尾炎一直存在爭(zhēng)議。本文廣泛收集近5年來(lái)兩種手術(shù)的臨床對(duì)照研究做Meta分析。系統(tǒng)客觀地評(píng)價(jià)LA治療復(fù)雜性闌尾炎的臨床價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 資料來(lái)源和質(zhì)量評(píng)價(jià)研究對(duì)象為2007年至2014年已公開(kāi)發(fā)表的有關(guān)腹腔鏡和開(kāi)腹手術(shù)治療復(fù)雜性闌尾炎的隨機(jī)對(duì)照研究，并以計(jì)算機(jī)檢索PubMed、EMBASE、Cochrane Library和中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)、萬(wàn)方數(shù)據(jù)知識(shí)服務(wù)平臺(tái)、中文科技期刊全文數(shù)據(jù)庫(kù)、中國(guó)期刊全文數(shù)據(jù)庫(kù)、數(shù)字化期刊全文數(shù)據(jù)庫(kù)及中國(guó)知網(wǎng)數(shù)據(jù)出版平臺(tái)作為已發(fā)表文獻(xiàn)的主要來(lái)源。文獻(xiàn)檢索時(shí)間為2015年3月6日。英文文獻(xiàn)檢索策略為(Laparoscopic Appendectomy or Open Appendectomy)AND(Complicated Appendicitis)。中文檢索策略為腹腔鏡AND復(fù)雜性闌尾炎AND闌尾切除術(shù)。對(duì)入選研究的參考文獻(xiàn)進(jìn)行追溯查找。隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)檢索策略遵循Cochrane系統(tǒng)評(píng)價(jià)手冊(cè)5.2。

1.2 文獻(xiàn)篩選標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn)(1)2007～2014年公開(kāi)發(fā)表的有關(guān)腹腔鏡復(fù)雜性闌尾切除術(shù)的中文和英文文獻(xiàn)，必須有OA作為對(duì)照;(2)必須是復(fù)雜性闌尾炎的切除;(3)對(duì)照研究有足夠的樣本量，單個(gè)研究樣本量大于或等于10例;(4)結(jié)局的測(cè)量指標(biāo):手術(shù)時(shí)間、出血量、排氣時(shí)間、住院時(shí)間，并發(fā)癥發(fā)生率包括切口感染、腹腔膿腫及術(shù)后腸梗阻等。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)及檢索結(jié)果的篩選閱讀檢索初始得到的文獻(xiàn)文摘，排除明顯不合格的文獻(xiàn)。由兩名評(píng)價(jià)員獨(dú)立選擇研究并進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)。按預(yù)先設(shè)計(jì)的表格分類(lèi)提取數(shù)據(jù)。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)文章多次雷同發(fā)表;(2)文章數(shù)據(jù)含量小，未提供足夠數(shù)據(jù);(3)單個(gè)研究樣本量不足10例;(4)非復(fù)雜性闌尾炎。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析統(tǒng)計(jì)分析借助Review Manager 5.2統(tǒng)計(jì)軟件，由Cochrane協(xié)作網(wǎng)提供。計(jì)數(shù)資料采用相對(duì)危險(xiǎn)度(relative risk，RR)為療效分析統(tǒng)計(jì)量;計(jì)量資料采用加權(quán)均數(shù)差(weightedmean difference，WMD)，各效應(yīng)量均以95%可信區(qū)間(confidence interval，CI)表示。納入Meta分析的研究先作異質(zhì)性檢驗(yàn)。各研究的結(jié)果不具有同質(zhì)性時(shí)，采用隨機(jī)效應(yīng)模型(R模型):各研究間有統(tǒng)計(jì)學(xué)同質(zhì)性時(shí)選擇固定效應(yīng)模型(F模型)。如兩組間異質(zhì)性過(guò)大或無(wú)法合并的相關(guān)研究參數(shù)僅作描述性分析評(píng)價(jià)。Meta分析檢驗(yàn)水準(zhǔn)取α=0.05，P＜O.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 研究資料的基本情況最初共檢索到69篇文獻(xiàn)，中文文獻(xiàn)46篇，英文文獻(xiàn)23篇。應(yīng)用Endnote軟件去重文獻(xiàn)，通過(guò)閱讀題目與摘要排除不符合文獻(xiàn)，最終納入標(biāo)準(zhǔn)文獻(xiàn)26篇，排除干預(yù)措施與研究目的不符、納入對(duì)象與研究目的不符、無(wú)對(duì)照研究及基線(xiàn)對(duì)比性差的研究17篇，最終納入9篇文獻(xiàn)，共包括OA組542例，LA組680例。見(jiàn)表1。

2.2 納入隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的發(fā)表偏倚分析任意挑選納入文獻(xiàn)中切口感染和術(shù)后腸梗阻發(fā)生率Meta分析的漏斗圖顯示，散點(diǎn)基本分布在倒置的漏斗內(nèi)，提示發(fā)表偏倚很小。見(jiàn)圖1、圖2。

2.3 Meta分析結(jié)果

2.3.1 手術(shù)時(shí)間及術(shù)中出血量的比較入選研究的手術(shù)時(shí)間、出血量經(jīng)過(guò)異質(zhì)性檢驗(yàn)P＜0.05，故采用隨機(jī)效應(yīng)模型。結(jié)果顯示LA組和OA組手術(shù)時(shí)間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［WMD=-0.20，95%CI:(-0.73，0.34)，P＞0.05］，見(jiàn)圖3。LA組術(shù)中出血量顯著少于OA組［WMD=2.12，95%CI:(0.84，3.40)，P＜0.05］，見(jiàn)圖4。

2.3.2 術(shù)后恢復(fù)情況的比較入選研究的術(shù)后排氣時(shí)間和住院時(shí)間經(jīng)過(guò)異質(zhì)性檢驗(yàn)，P＜0.05，故采用隨機(jī)效應(yīng)模型。結(jié)果顯示，LA組的術(shù)后排氣時(shí)間［WMD=3.35，95%CI:(1.53，5.17)，P＜0.05］和術(shù)后住院時(shí)間［WMD=1.37，95%CI:(0.31，2.43)，P＜0.05］均短于OA組。見(jiàn)圖5、圖6。

2.3.3 術(shù)后并發(fā)癥情況的比較入選研究的切口感染率、腹腔膿腫和術(shù)后小腸梗阻發(fā)生率經(jīng)過(guò)異質(zhì)性檢驗(yàn)，P＞0.05，故采用固定效應(yīng)模型分析。結(jié)果顯示，LA組與OA組術(shù)后腹腔膿腫發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［RR=1.46，95%CI:(0.86～2.48)，P＞0.05］。見(jiàn)圖7。但LA組的切口感染率［RR=5.29，95%CI:(3.27～8.57)，P＜0.05］和小腸梗阻發(fā)生率［RR=2.72，95%CI:(1.44～5.11)，P＜0.05］則顯著低于OA組(P＜0.05)。見(jiàn)圖8、圖9。

表1 納入隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的情況

圖1 LA組與OA組切口感染Meta分析漏斗圖

圖2 LA組與OA組術(shù)后腸梗阻發(fā)生率Meta分析漏斗圖

圖3 LA組與OA組患者手術(shù)時(shí)間的比較

圖4 LA組與OA組患者術(shù)中出血量的比較

圖5 LA組與OA組患者術(shù)后排氣時(shí)間的比較

圖6 LA組與OA組患者術(shù)后住院時(shí)間的比較

圖7 LA組與OA組患者腹腔膿腫的比較

圖8 LA組與OA組患者手術(shù)切口感染的比較

圖9 LA組與OA組患者術(shù)后小腸梗阻的比較

3 討論

復(fù)雜性闌尾炎通常是指闌尾炎中病情更加嚴(yán)重、復(fù)雜的一類(lèi)，主要包括闌尾穿孔、壞疽、周?chē)撃[等情況［17］，同時(shí)復(fù)雜性闌尾炎的治療在臨床上較為常見(jiàn)，絕大部分不能避免進(jìn)行手術(shù)治療。開(kāi)腹手術(shù)治療復(fù)雜性闌尾炎是一種應(yīng)用較早的手術(shù)方式，相對(duì)較成熟，其相較于腹腔鏡手術(shù)操作簡(jiǎn)便，特別手術(shù)耐受性差的病例選擇開(kāi)腹手術(shù)具有明顯的優(yōu)勢(shì)［3］。腹腔鏡技術(shù)是否適用于復(fù)雜性闌尾炎的手術(shù)治療，目前尚無(wú)定論。但是伴隨著腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展和腔鏡手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的不斷積累豐富，腹腔鏡手術(shù)用于治療復(fù)雜性闌尾炎越來(lái)越廣泛且效果顯著，并逐步走向系統(tǒng)和成熟。相較于開(kāi)腹手術(shù)，腹腔鏡手術(shù)具有創(chuàng)傷小、術(shù)中出血量少、術(shù)后恢復(fù)快、并發(fā)癥少等顯著優(yōu)點(diǎn)［18］。特別在尋找臨床罕見(jiàn)位置的闌尾時(shí)，傳統(tǒng)OA對(duì)患者創(chuàng)傷大，術(shù)后恢復(fù)時(shí)間長(zhǎng)，其帶來(lái)的切口感染、腸梗阻等并發(fā)癥通常導(dǎo)致患者預(yù)后較差［19-20］。

在此之前大量小樣本的腹腔鏡組與開(kāi)腹組的研究，本身存在大樣本個(gè)體及臨床統(tǒng)計(jì)差異，導(dǎo)致研究結(jié)果各不相同。本Meta分析納入了多個(gè)國(guó)家和地區(qū)的研究結(jié)果。腹腔鏡反對(duì)者認(rèn)為腹腔鏡操作可能導(dǎo)致手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)，手術(shù)難度增加，并發(fā)癥發(fā)生率增高。但也有部分學(xué)者認(rèn)為，腹腔鏡視野好而全面，容易發(fā)現(xiàn)腹腔病變，可直視下對(duì)病灶進(jìn)行清創(chuàng)、沖洗吸引［21］，本Meta分析顯示:腹腔鏡組與開(kāi)腹組手術(shù)時(shí)間的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)短取決于患者本身的疾病情況、當(dāng)?shù)蒯t(yī)療條件、手術(shù)者的操作熟練度及技術(shù)水平。而本Meta分析顯示腔鏡組術(shù)中出血量明顯少于開(kāi)腹組(P＜0.05)，個(gè)人認(rèn)為與開(kāi)腹手術(shù)切口太大，解剖結(jié)構(gòu)混亂，止血困難，而腔鏡下局部解剖結(jié)構(gòu)清晰、利于止血有關(guān)。反應(yīng)胃腸功能恢復(fù)較為客觀、很少受到主觀因素干擾的指標(biāo)為術(shù)后排氣時(shí)間。本Meta分析顯示:腹腔鏡組患者的術(shù)后排氣時(shí)間和住院時(shí)間均顯著小于開(kāi)腹組(P＜0.05)。說(shuō)明腹腔鏡修補(bǔ)術(shù)更有利于術(shù)后胃腸功能的恢復(fù)。腹腔鏡復(fù)雜性闌尾炎恢復(fù)更快的原因，主要?dú)w因于腔鏡能很好地將手術(shù)野放大，操作更細(xì)柔，對(duì)內(nèi)臟的創(chuàng)傷更輕微［22］。

開(kāi)腹組患者并發(fā)癥主要集中為切口感染、腹腔膿腫、腸梗阻等幾類(lèi)，分析其原因，大切口開(kāi)腹手術(shù)使得腹腔內(nèi)器官特別是小腸與外界空氣接觸時(shí)間長(zhǎng)，闌尾周?chē)撃[感染切口，而腔鏡手術(shù)僅通過(guò)微小切口進(jìn)行操作，闌尾取出時(shí)用袋子取出，能很好避免與切口過(guò)多接觸，有效減少并發(fā)癥發(fā)生率。或者患者本身就患有基礎(chǔ)疾病，如糖尿病、高血壓及慢性肺部疾病等，也增加了并發(fā)癥發(fā)生率［18，23-24］。本Meta分析還顯示，與開(kāi)腹組相比，腹腔鏡組的腹腔膿腫發(fā)生率相當(dāng)(P＞0.05)，且切口感染率和術(shù)后小腸梗阻發(fā)生率更低(P＜0.05)，可見(jiàn)，腹腔鏡復(fù)雜性闌尾炎切除術(shù)安全有效可行，存在絕對(duì)優(yōu)勢(shì)。

綜上所述，腹腔鏡手術(shù)用于復(fù)雜性闌尾炎的治療，比開(kāi)腹手術(shù)具有更好的治療效果和更低的并發(fā)癥發(fā)病率，值得在臨床上推廣。

［1］ 彭勇，李強(qiáng)，李敬東，等.腹腔鏡復(fù)雜性闌尾切除術(shù)的體會(huì)［J］.腹腔鏡外科雜志，2012，17(4):301-304.

［2］ 顏松齡，張道建，吳錦城，等.復(fù)雜性闌尾炎術(shù)式的抉擇:腹腔鏡術(shù)抑或開(kāi)腹手術(shù)［J］.腹腔鏡外科雜志，2008，13(2):132-135.

［3］李俊.復(fù)雜性闌尾炎腔鏡術(shù)后預(yù)防性置管引流的可行性研究［J］.局解手術(shù)學(xué)雜志，2011，20(5):528-529.

［4］ Semm K.Endoscopic appendectomy［J］.Endoscopy，1983，15(2):59-64.

［5］ Heinzelmann M，Simmen HP，Cummins AS，et al.Is laparoscopic appendectomy the new＇gold standard＇?［J］.Arch Surg，1995，130(7):782-785.

［6］ Sauerland S，Lefering R，Neugebauer EA.Laparoscopic versus open surgery for suspected appendicitis［J］.Cochrane Database Syst Rev，2004，(4):CD001546.

［7］ Slim K，Pezet D，Chipponi J.Laparoscopic or open appendectomy?Critical review of randomized，controlled trials［J］.Dis Colon Rectum，1998，41(3):398-403.

［8］ 秦宏興，劉慶文，周賓經(jīng).腹腔鏡治療復(fù)雜性闌尾炎的可行性及安全性［J］.中外醫(yī)學(xué)研究，2014，12(30):115-116.

［9］ 鄒新.腹腔鏡手術(shù)與開(kāi)腹手術(shù)治療復(fù)雜性闌尾炎的臨床療效比較［J］.中外醫(yī)學(xué)研究，2013，11(11):25-26.

［10］ 張大明.復(fù)雜性闌尾炎行腹腔鏡與開(kāi)腹手術(shù)療效比較及感染預(yù)防［J］.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2013，23(14):3411-3412，3415.

［11］ 金兵，顧新，陸利紅.開(kāi)腹手術(shù)與腹腔鏡手術(shù)治療復(fù)雜性闌尾炎的臨床效果對(duì)比［J］.現(xiàn)代診斷與治療，2013，24(4):822-823.

［12］ 蘭曉東，齊麟，劉大偉.復(fù)雜性闌尾炎的腹腔鏡治療觀察［J］.臨床研究，2014，(25):94-95.

［13］ Quezada F，Quezada N，Mejia R，et al.Laparoscopic versus open approach in the management of appendicitis complicated exclusively with peritonitis:a single center experience［J］.Int J Surg，2015，13:80-83.

［14］ Yau KK，Siu WT，Tang CN，et al.Laparoscopic versus open appendectomy for complicated appendicitis［J］.JAm Coll Surg，2007，205(1):60-65.

［15］ Katsuno G，Nagakari K，Yoshikawa S，et al.Laparoscopic appendectomy for complicated appendicitis:a comparison with open appendectomy［J］.World JSurg，2009，33(2):208-214.

［16］ Yeom S，Kim MS，Park S，et al.Comparison of the outcomes of laparoscopic and open approaches in the treatment of periappendiceal abscess diagnosed by radiologic investigation［J］.JLaparoendosc Adv Surg Tech A，2014，24(11):762-769.

［17］ 梁承友，羅毅，劉順順，等.復(fù)雜闌尾炎的腹腔鏡手術(shù)及術(shù)后處理［J］.中華胃腸外科雜志，2013，16(3):281-282.

［18］ 姜耕，唐羿，宋輝，等.腹腔鏡手術(shù)和開(kāi)腹手術(shù)治療復(fù)雜闌尾炎的比較探討［J］.臨床外科雜志，2011，19(7):497-498.

［19］ 孫濤.復(fù)雜性闌尾炎腹腔鏡手術(shù)的臨床效果報(bào)告與研究［J］.內(nèi)蒙古中醫(yī)藥，2013，32(12):32-33.

［20］ 殷金成，陳海群.小兒復(fù)雜性闌尾炎的腹腔鏡治療體會(huì)［J］.醫(yī)學(xué)信息，2014，27(8):458-459.

［21］ 梁承友，羅毅，劉順順，等.復(fù)雜性闌尾炎的腹腔鏡術(shù)中處理及術(shù)后處理(附237例報(bào)告)［J］.腹腔鏡外科雜志，2012，17(9):706-708.

［22］ Li J，Chen R，Xu YQ，et al.Impact of a laparoscopic resection on the quality of life in rectal cancer patients:results of135 patients［J］.Surg Today，2010，40(10):917-922.

［23］ 羊平，王藝何，李春滿(mǎn)，等.腹腔鏡手術(shù)與開(kāi)腹手術(shù)治療急性闌尾炎臨床對(duì)比分析［J］.中國(guó)醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2013，10(9):26-27.

［24］ 王宇，呂謙，趙英.腹腔鏡與開(kāi)腹手術(shù)治療老年急性闌尾炎的臨床分析［J］.中國(guó)醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2013，10(6):31.