傳統(tǒng)皮瓣與穿支皮瓣的臨床回顧對(duì)比研究

王劍利 劉興龍 趙剛 張龍

穿支皮瓣技術(shù)在近 10 年間已逐漸成為修復(fù)軟組織缺損的常規(guī)手術(shù)方式之一，越來越得到重視。穿 支皮瓣技術(shù)已有比較詳細(xì)的描述[1]，它與傳統(tǒng)皮瓣相比具有諸多優(yōu)點(diǎn)和長處。但隨著臨床應(yīng)用的增多，很多有爭議和需要探討的問題也逐漸顯現(xiàn)。本研究通過對(duì) 2000 年至 2010 年經(jīng)治的 1320 例游離皮瓣、肌皮瓣及穿支皮瓣病案資料進(jìn)行回顧性研究，按隨機(jī)抽取原則，傳統(tǒng)皮瓣的病例中抽 180 例，穿支皮瓣病例中抽 120 例，對(duì)此 300 例進(jìn)行 1.5～5 年的隨訪。從皮瓣選擇、設(shè)計(jì)、切取、移植、供受區(qū)的處理以及修復(fù)后功能等幾個(gè)方面進(jìn)行對(duì)比，找尋存在的問題和缺陷，逐項(xiàng)分析原因，并根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)和教訓(xùn)，提出預(yù)防、應(yīng)對(duì)的措施和方法，為同道提供參考和借鑒。

資料與方法

一、一般資料

本組男 224 例，女 76 例；最大 74 歲，最小 6 歲，平均 27 歲；傷情：急診創(chuàng)傷軟組織缺損 104 例，慢性創(chuàng)面 196 例，其中嚴(yán)重感染創(chuàng)面25 例；交通事故傷 152 例，機(jī)械致傷 95 例，爆炸及燒燙傷 11 例，其它原因 36 例。所有研究對(duì)象均已知情告知，并簽署知情同意書。

二、手術(shù)方法

300 例中采用傳統(tǒng)皮瓣移植的有 180 例，行穿支皮瓣修復(fù)的有 120 例；急診皮瓣手術(shù) 32 例，擇期手術(shù) 268 例。本組篩選病例受區(qū)均為四肢 ( 不包括手指、足趾部 )，種類包括：吻合血管游離皮瓣、肌皮瓣及穿支皮瓣。皮瓣供區(qū)包括：肩胛部 2 例；側(cè)胸部 15 例；上臂、前臂 5 例，手掌背部 1 例；胸腹部 20 例：髂腹股溝旋髂淺血管皮瓣 8 例；大腿部166 例；小腿部 65 例；足部 18 例 ( 表 1 )。

結(jié) 果

300 例資料統(tǒng)計(jì)，采用來院隨訪、上門隨訪、郵箱資料隨訪、電話隨訪等方式，隨訪 1.5～5 年。按照皮瓣危象、并發(fā)癥、供受區(qū)功能、外觀、皮瓣感覺、患肢運(yùn)動(dòng)、主觀感覺等項(xiàng)目進(jìn)行對(duì)比研究，結(jié)果發(fā)現(xiàn)：傳統(tǒng)皮瓣與穿支皮瓣在術(shù)中血管危象、探查挽救率、皮瓣外形滿意度、供區(qū)功能外觀等方面有一定差別；而總壞死率、感染率、二次手術(shù)率和并發(fā)癥兩者無明顯差別。

1. 所有隨訪病例術(shù)中術(shù)后發(fā)生血管危象 38 例，其中動(dòng)脈危象 32 例，靜脈危象 6 例，局部保守處理成功 27 例，經(jīng)手術(shù)探查處理 11 例，皮瓣挽救成功31 例，失敗 10 例 ( 包括 2 例部分壞死 )。成功率為96.7%。本組 38 例危象患者包括傳統(tǒng)皮瓣 16 例，穿支皮瓣 22 例，其中傳統(tǒng)皮瓣經(jīng)對(duì)癥處理解除危象9 例，失敗 10 例，手術(shù)挽救成功 1 例；穿支皮瓣對(duì)癥處理解除危象 18 例，2 例穿支皮瓣部分壞死 ( 小于皮瓣面積的 1 / 3 )，2 例手術(shù)探查重新吻接血管均失敗 ( 表 2 )。

2. 急診創(chuàng)面行皮瓣手術(shù) 32 例，出現(xiàn)感染的有1 例，感染幾率為 3.2%，慢性創(chuàng)面行皮瓣手術(shù)的有268 例，出現(xiàn)感染的有 23 例，感染幾率 8.58%。慢性創(chuàng)面的較急診創(chuàng)面的感染率高。

表 1 基本病例資料Tab.1 The basic clinical data of the cases

表 2 傳統(tǒng)皮瓣與穿支皮瓣發(fā)生血管危象的處理結(jié)果Tab.2 Management results of vascular crisis in the cases of traditional fl aps and perforator fl aps

3. 由患者對(duì)皮瓣供受區(qū)外觀、供區(qū)功能、供區(qū)皮膚感覺等方面進(jìn)行主觀評(píng)價(jià)，分為優(yōu)、良、一般、差 4 個(gè)等級(jí)。120 例穿支皮瓣供區(qū)按照功能、外形、局部感覺及患者自我評(píng)價(jià) 4 個(gè)方面進(jìn)行評(píng)價(jià)：平均優(yōu)良率 98.3%；180 例傳統(tǒng)皮瓣：平均優(yōu)良率為86.1%。無論從外觀還是供區(qū)的功能方及皮膚感覺面，穿支血管皮瓣的供區(qū)優(yōu)于傳統(tǒng)皮瓣 ( 表 3 )。

表 3 患者對(duì)兩種皮瓣的主觀評(píng)價(jià)結(jié)果Tab.3 The patients’ subjective evaluation for 2 kinds of skin fl aps

4. 兩者二次手術(shù)主要是功能重建和修整矯形，部分因感染、壞死重新覆蓋。穿支皮瓣需二期重建肌腱、關(guān)節(jié)功能 12 例，皮瓣修整 3 例，皮瓣修整率為 2.5%。傳統(tǒng)皮瓣重建功能手術(shù) 31 例，皮瓣修整45 例，皮瓣修整率為 25%。

討 論

一、皮瓣移植存在的共性問題

本組資料顯示無論傳統(tǒng)皮瓣還是穿支皮瓣，從皮瓣設(shè)計(jì)、整個(gè)手術(shù)過程、并發(fā)癥預(yù)防、術(shù)后功能、供受區(qū)處理等多方面都存在一些共性問題：

1. 血管危象仍是失敗主要因素[2-7]，本組發(fā)生血管危象 38 例，其中動(dòng)脈危象 32 例，靜脈危象6 例，局部保守處理成功 27 例，經(jīng)手術(shù)探查處理10 例，皮瓣挽救成功 28 例，失敗 10 例。成功率為96.7%。4 例改做其它皮瓣手術(shù)，6 例行二次手術(shù)覆蓋創(chuàng)面。分析危象發(fā)生的主要原因是蒂血管解剖變異缺乏應(yīng)對(duì)措施和經(jīng)驗(yàn)，牽強(qiáng)切取皮瓣；其次是皮瓣血管蒂暴露過于干凈，尤其穿支皮瓣的過于講求唯美，造成皮穿支損傷或過于裸露而出現(xiàn)痙攣易形成血栓。

2. 受區(qū)創(chuàng)面、血管健康狀況評(píng)估及處理不當(dāng)是一需要注意的因素，閆合德等[8]報(bào)道 96 例較大皮瓣移植 5 例失敗，原因主要是受區(qū)血管不健康、皮瓣縫合張力、積血和感染。病例中部分患者在炎癥較重的創(chuàng)面，術(shù)前對(duì)血管床的判斷及健康血管段的界限分得不是很清，術(shù)中姑息血管的長度或在受區(qū)可用血管受限的情況下，在不健康組織床做血管吻合，導(dǎo)致血管危象。此外，血管本身因早期創(chuàng)傷、炎癥、感染等導(dǎo)致瘢痕粘連、血管管壁增厚、血流受限或閉鎖等。

3. 血管變異對(duì)成活的影響，利用多普勒血流探測儀對(duì)預(yù)測血管變異有幫助，但有一定局限性[9]，而且無法確定搏動(dòng)點(diǎn)來源是否是皮瓣的主干蒂血管。本組血管變異 6 例，其中：股前外側(cè)皮瓣變異最多 3 例，常見變異是主干血管缺如、位置或走行變異，其次是缺乏或沒有明顯供血皮支。只要有足夠口徑或數(shù)量的穿支血管仍可以完成皮瓣切取。

4. 皮瓣切取范圍超限或偏離蒂血管軸區(qū)，1986年 Cormack 等[10]提出了皮瓣的解剖學(xué)、動(dòng)態(tài)和潛在界限理論，但實(shí)際應(yīng)用較難把握，容易忽視皮瓣的血供界限。其次，皮瓣設(shè)計(jì)和蒂血管定位出現(xiàn)偏差，導(dǎo)致皮瓣遠(yuǎn)端血供不良，最易發(fā)生部分壞死。另外，傳統(tǒng)皮瓣游離中過份顯露皮穿支，會(huì)造成皮瓣血供受損，在沒有明顯皮穿支的筋膜皮瓣和肌皮瓣時(shí)會(huì)造成細(xì)小皮營養(yǎng)血管的損失，影響皮瓣的血供。

5. 皮瓣張力以及與受區(qū)匹配問題，有學(xué)者研究了不同張力下皮瓣移植的循環(huán)改變[11-12]。并證實(shí)皮瓣移植術(shù)中縫合張力應(yīng)＜1.0～1.5 kg，張力越大皮膚壞死的幾率越大。還有一個(gè)切取皮瓣容易被忽視的問題是皮瓣的厚度，在女性尤為突出，因此，設(shè)計(jì)皮瓣必須把厚度計(jì)算在內(nèi)。另外，本研究發(fā)現(xiàn)部分患者皮瓣成活良好，但皮瓣外形、功能不盡人意。原因是皮瓣選擇與受區(qū)匹配未能統(tǒng)籌兼顧。手掌區(qū)未選擇穿支皮瓣，影響手抓握和屈曲功能。同樣，在小腿和踝部合并骨髓炎而且骨缺損的創(chuàng)面未選擇肌皮瓣而是采用了較薄的穿支皮瓣，最終感染持續(xù)得不到控制。

6. 感染對(duì)皮瓣成活的影響，創(chuàng)面清創(chuàng)不徹底或感染未得到有效控制，組織瓣手術(shù)覆蓋時(shí)機(jī)不當(dāng)，封閉環(huán)境加重感染引起血管蒂炎癥、血栓導(dǎo)致皮瓣壞死。感染創(chuàng)面細(xì)菌數(shù)高于 107個(gè) / ml 時(shí)，皮瓣難以成活[13]。尤其在伴有骨髓炎及深部組織感染、關(guān)節(jié)部位感染等情況，如何確定把握組織瓣覆蓋的時(shí)機(jī)是手術(shù)能否成功和滿意的關(guān)鍵。肌瓣肌皮瓣的抗感染能力已經(jīng)得到廣泛共識(shí)[14-16]。

二、穿支皮瓣與傳統(tǒng)皮瓣各有特點(diǎn)

1. 皮瓣術(shù)中的差異：無論傳統(tǒng)皮瓣還是穿支皮瓣，術(shù)中 都會(huì)出現(xiàn)血運(yùn)障礙。只要不是損傷血管所致大都為暫時(shí)性，經(jīng)過對(duì)癥處理，一般在幾分鐘到10 幾分鐘內(nèi)會(huì)緩解，原因主要是溫度、環(huán)境、機(jī)械刺激和血管自我保護(hù)性反應(yīng)引起的小血管痙攣。本組多采用熱鹽水濕敷加局部血管蒂外膜下注射罌粟堿，皮瓣血供會(huì)在短時(shí)間內(nèi)恢復(fù)。如超過半小時(shí)未恢復(fù)應(yīng)考慮血管損傷或血栓形成，需探測或放棄。本組傳統(tǒng)皮瓣術(shù)中出現(xiàn)血供暫時(shí)障礙者 7 例，經(jīng)對(duì)癥處理均在 15 min 內(nèi)恢復(fù)良好血供。穿支血管皮瓣發(fā)生暫時(shí)性血供障礙 17 例，16 例在 20 min 內(nèi)恢復(fù)血供，1 例未恢復(fù)最終放棄。傳統(tǒng)皮瓣發(fā)生術(shù)后危象 9 例，1 例經(jīng)對(duì)癥處理、1 例手術(shù)探查挽救成活，7 例經(jīng)手術(shù)探查仍失敗。穿支皮瓣發(fā)生術(shù)后危象5 例，對(duì)癥處理挽救 3 例，手術(shù)探查 2 例均告失敗?？梢姡簜鹘y(tǒng)皮瓣術(shù)中出現(xiàn)暫時(shí)性血供障礙或危象的發(fā)生率低于穿支皮瓣，其次，術(shù)后危象對(duì)癥處理挽救率兩者接近，探查手術(shù) 2 例，均告失敗，主要原因基于穿支血管的解剖特征，一旦出現(xiàn)血栓往往沒有再重新吻接的血管和條件，只能放棄。

2. 供受區(qū)差異：穿支血管皮瓣的供區(qū)明顯優(yōu)于傳統(tǒng)皮瓣，無論從外觀還是功能。120 例穿支皮瓣供區(qū)按照功能、外形、局部感覺及患者自我評(píng)價(jià)四個(gè)方面進(jìn)行評(píng)價(jià)：優(yōu) 85 例、良 33 例、一般1 例、差 1 例，優(yōu)良率 98.3%；180 例傳統(tǒng)皮瓣：優(yōu)47 例、良 108 例、一般 19 例、差 6 例，優(yōu)良率為86.1%。本研究供區(qū)多見遺留創(chuàng)面或嚴(yán)重瘢痕，包括為供區(qū)游離植皮后的供皮區(qū)并不少見。最多出現(xiàn)在前臂、股前外側(cè)肌皮瓣、足背皮瓣等供區(qū)。主要與皮瓣切取后局部缺乏植皮組織床，或皮瓣切取過大強(qiáng)行縫合張力過大，皮膚生長不良或開裂。嚴(yán)重的可發(fā)生局部肌肉壞死，導(dǎo)致功能損害。有 3 例，2 例股四頭肌，1 例小腿三頭肌發(fā)生筋膜高壓出現(xiàn)嚴(yán)重肌肉壞死，最后遺留功能受限。受區(qū)評(píng)價(jià)方面穿支皮瓣明顯優(yōu)于傳統(tǒng)皮瓣。

3. 二次手術(shù)率及患者主觀評(píng)價(jià)：二次手術(shù)兩者主要是功能重建和修整矯形，部分因感染、壞死重新覆蓋。穿支皮瓣修整率為 2.5%。傳統(tǒng)皮瓣整形 25%。主觀評(píng)價(jià)，穿支皮瓣優(yōu)于傳統(tǒng)皮瓣，但功能、疼痛、感覺恢復(fù)等兩者無明顯差異。

三、皮瓣切取中需值得注意的幾點(diǎn)應(yīng)對(duì)措施及注意事項(xiàng)

本組資料顯示，血管危象是皮瓣失敗的最主要原因[17-20]。血管痙攣發(fā)生主要有三方面：術(shù)者、患者自身及環(huán)境。

1. 皮瓣選擇原則：皮瓣移植的總的原則是從患者需求出發(fā)，以最小的代價(jià)獲取最理想的效果[21-22]。創(chuàng)面修復(fù)在獲得同等修復(fù)效果的前提下，應(yīng)遵循由簡至繁選擇皮瓣的原則。根據(jù)創(chuàng)面的性質(zhì)及功能要求選擇皮瓣，如對(duì)于無骨或肌肉缺損的創(chuàng)面，可首選穿支血管皮瓣或較薄的軸型皮瓣，而有骨或肌肉缺損的深創(chuàng)面，應(yīng)選用肌皮瓣，以便在修復(fù)皮膚缺損的同時(shí)用肌肉充填深部缺損，消滅死腔。如需同時(shí)重建缺損部位肌肉功能時(shí)，應(yīng)選用帶有運(yùn)動(dòng)神經(jīng)的肌皮瓣，需重建缺損部位感覺功能時(shí)，應(yīng)選用包含感覺神經(jīng)的皮瓣或肌皮瓣。術(shù)中發(fā)現(xiàn)穿支不可用或損傷導(dǎo)致解剖失敗時(shí)，要改用其它方式行皮瓣[23]。

2. 對(duì)皮瓣的修飾性切取必須嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，游離島狀皮瓣術(shù)后出現(xiàn)遠(yuǎn)端部分壞死者考慮因切取層次過淺或深淺層次剝離所致。解剖學(xué)研究證實(shí)：解剖深筋膜層可保留最豐富的血供層次[24]，即使不考慮皮神經(jīng)走行及肌間隙的穿支，攜帶深筋膜的皮瓣血供更可靠。追求超薄、分葉和精致使皮瓣的手術(shù)復(fù)雜化，這要求操作的絕對(duì)精細(xì)和微創(chuàng)，稍有不慎即可能損傷血管造成失敗。過度暴露血管蒂增加血管危象的發(fā)生，對(duì)術(shù)者的要求太高，一般學(xué)者和醫(yī)生很難復(fù)制。因此，筆者主張?jiān)谔貏e需要外觀和相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)較小的皮瓣可以采用精細(xì)的塑型皮瓣，而對(duì)一般創(chuàng)區(qū)應(yīng)該盡量選擇簡便、安全的普通游離軸性皮瓣。二期修整塑型更為省力、安全可靠。

3. 受區(qū)準(zhǔn)備與手術(shù)時(shí)機(jī)：對(duì)于新鮮的創(chuàng)面需行血管吻合的皮瓣移植者，需徹底的清創(chuàng)。除保留好重要的肌腱、神經(jīng)和血管等組織外，其余壞死、失活及污染組織應(yīng)按“卷地毯”式清除。慢性創(chuàng)面首先切除炎性組織及瘢痕組織，達(dá)到相對(duì)正常的組織層次。有骨髓炎者，清除病灶，剔除死骨，刮鑿骨面有滲血為止。使骨折部位獲得豐富的血液供應(yīng)。使骨、關(guān)節(jié)、肌腱等重要組織裸露時(shí)間越短越好。減少創(chuàng)面分泌物，降低感染率，后行皮瓣修復(fù)術(shù)。受區(qū)的血管應(yīng)在顯微鏡下仔細(xì)清理，如有炎癥、瘢痕、管壁增厚或切斷后動(dòng)脈血流非噴射而出，應(yīng)予剪至正常段，如較短可橋接。盡量避免在感染、炎癥及不健康組織區(qū)做吻合。

4. 血管危象的處理時(shí)機(jī)：有研究表明，皮瓣靜脈危象超過 6 h 僅 41% 成活，而超過 8 h 幾乎全部壞死[25]。由此可見皮瓣探查的時(shí)機(jī)對(duì)成活率非常重要，越早越好，一般保守處理 30～40 min 皮瓣顏色、張力仍無明顯改善，尤其是靜脈危象，或者皮瓣花斑、暗紫范圍擴(kuò)大發(fā)展較快，應(yīng)立即手術(shù)探查，首先探查血管吻合口及遠(yuǎn)端血管，發(fā)現(xiàn)血栓應(yīng)立即清除并同時(shí)剪除該段不健康血管，采用小靜脈移植替代。除吻合口重新吻接外，對(duì)血管危象超過4 h 的皮瓣探查時(shí)應(yīng)采用肝素鹽水灌注方法對(duì)皮瓣進(jìn)行沖洗，可將毛細(xì)血管中的微血栓溶解沖出。亦可采用機(jī)械脈沖式的擠壓。這類方法都可以改善皮瓣微循環(huán)從而化解危象，挽救皮瓣。

5. 供區(qū)的處理越來越受到重視，需注意以下幾個(gè)方面：( 1 ) 皮瓣范圍不大且呈梭形時(shí)，供區(qū)創(chuàng)面通?？芍苯涌p合，但高張力縫合會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重并發(fā)癥，須行植皮或減張?zhí)幚怼幩晌鹁o是閉合供區(qū)的原則！( 2 ) “多米諾”皮瓣覆蓋，即在皮瓣游離移植修復(fù)創(chuàng)面后，供區(qū)創(chuàng)面可就近設(shè)計(jì)另一個(gè)轉(zhuǎn)移皮瓣修復(fù)。如足背部皮瓣切取后，供區(qū)肌腱多裸露、骨間肌組織少，游離植皮覆蓋容易出現(xiàn)壞死。在切取第一跖背動(dòng)脈皮瓣修足端缺損時(shí)，用脛前或小腿外側(cè)島狀皮瓣局部轉(zhuǎn)位覆蓋足背供區(qū)。( 3 ) 新型敷料及材料逐漸用于供皮區(qū)的覆蓋。應(yīng)用各型敷料使創(chuàng)面愈合縮短并減少瘢痕增生已成為修復(fù)整形新亮點(diǎn)。目前已有不少促進(jìn)供皮區(qū)創(chuàng)面愈合的各型敷料應(yīng)用于臨床，但尚缺乏遠(yuǎn)期隨訪和總結(jié)，有待進(jìn)一步對(duì)照研究。

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