微型外固定支架治療第五掌骨基底部骨折

吳中桓 孫廣峰 魏在榮 金文虎 鄧呈亮 張子陽 李海 王波 王達(dá)利

掌骨骨折是手部較常見骨折，以第 1、5 掌骨骨折較為多見，第 5 掌骨位于尺側(cè)受傷機(jī)會較多，隨著掌骨骨折發(fā)病復(fù)雜化及嚴(yán)重化的趨勢，第 5 掌骨基底部骨折也成手部較常見骨折之一[1]。第 5 掌骨基底部骨折常伴不同類型、程度腕掌關(guān)節(jié)脫位，可伴鉤骨骨折及尺神經(jīng)損傷，且易誤診、漏診。骨折常致關(guān)節(jié)囊、局部韌帶及肌腱附著點(diǎn)損傷，骨折端被附著的肌腱、肌肉及韌帶牽拉移位，多屬不穩(wěn)定性骨折，復(fù)位困難、維持固定也比較困難[2]。如骨折不能有效復(fù)位及牢靠固定，易出現(xiàn)分離、旋轉(zhuǎn)、成角等情況，遺留關(guān)節(jié)僵硬、疼痛、力量減弱及第5 腕掌關(guān)節(jié)退行性變等后遺癥。

手部結(jié)構(gòu)的復(fù)雜性和功能的特殊性使得第 5 掌骨基底部骨折治療成為手部骨折治療難題之一，手是精細(xì)的運(yùn)動器官，在每天的生活和工作中需完成許多精細(xì)動作，所以，恢復(fù)手的功能是治療手部骨折的主要目的，治療上應(yīng)該盡可能達(dá)到解剖復(fù)位、固定牢靠、微創(chuàng)操作、早期功能鍛煉，以便降低術(shù)后并發(fā)癥[3]。以往第 5 掌骨基底部骨折常被低估和未受重視，保守治療較多，本研究報(bào)告了 2005 年2 月至 2013 年 7 月，采用微型外固定支架固定治療第 5 掌骨基底部骨折患者 15 例，滿意療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

資料與方法

一、一般資料

本組第 5 掌骨基底部骨折 15 例，其中男 9 例，女 6 例，年齡 15～62 歲，平均 32 歲，骨折原因：跌倒傷 4 例，重物砸傷 3 例，交通車禍傷 4 例，機(jī)器碾壓傷 3 例，其它 1 例。受傷到手術(shù)時間 1 h 至10 天，平均時間 3 天。其中開放性骨折 10 例，閉合性骨折 5 例；骨折不累計(jì)關(guān)節(jié)面 8 例，骨折累積關(guān)節(jié)面的 7 例。依據(jù) AO-OTA 分型 ( the orthopaedic trauma association )：A 型 8 例，B I 型 5 例，C I 型2 例。伴肌腱損傷 6 例，伴關(guān)節(jié)囊損傷 4 例，伴腕掌關(guān)節(jié)脫位 1 例。均采用微型外固定支架固定治療。

二、手術(shù)方法

患者取仰臥位，上肢外展。臂叢麻醉，上肢氣壓止血帶止血下手術(shù)，于手背第 5 掌骨基底部做2～3 cm 弧形或 S 形切口，切口偏向尺側(cè)。切開皮下組織時注意保護(hù)尺神經(jīng)手背支，在小指指固有伸肌腱旁切開筋膜，保護(hù)好伸指肌腱及周圍組織，避免損傷手內(nèi)在肌。骨折斷端周圍銳性剝離，直接顯露第 5 掌骨基底部骨折端，刮匙清除骨折部位淤血或骨痂，微型骨膜剝離器剝離周圍骨膜，牽開周圍軟組織，直視下復(fù)位骨折，盡可能解剖復(fù)位。注意保護(hù)尺側(cè)伸腕肌腱、尺側(cè)副韌帶附著點(diǎn)。用 1～2 枚 1.0 cm 克氏針臨時固定骨折，術(shù)中 C 型臂檢查骨折復(fù)位情況，盡量達(dá)到解剖復(fù)位，恢復(fù)關(guān)節(jié)面的平整。首先安裝螺釘，近端進(jìn)針點(diǎn)為鉤骨、第 5 掌骨末端，遠(yuǎn)端進(jìn)針點(diǎn)為第 5 掌骨體，C 型臂機(jī)透視下確認(rèn)螺紋針均穿透對側(cè)骨皮質(zhì)，安裝外固定支架，C 型臂機(jī)透視觀察骨折復(fù)位滿意后鎖緊外固定支架各螺絲旋鈕，拔出克氏針。合并關(guān)節(jié)囊、肌腱損傷者給予一期修復(fù)，常規(guī)石膏外固定。

三、術(shù)后處理

常規(guī)抗生素治療 1～2 天，隔日消毒護(hù)理針道，消腫、活血改善微循環(huán)治療，必要時予以藥物鎮(zhèn)痛，術(shù)后第 2 天疼痛減輕即可開始患手功能鍛煉，主動及被動活動患手的指間關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)，關(guān)節(jié)活動度從小到大，循序漸進(jìn)，直到恢復(fù)至正常的活動范圍。合并關(guān)節(jié)囊、肌腱損傷者輔助石膏外固定 3 周，去除石膏后開始功能鍛煉。定期復(fù)查 X 線片，如骨折有骨痂生長、骨折線模糊時拆除外固定支架，逐漸加強(qiáng)功能康復(fù)訓(xùn)練。

四、術(shù)后療效評定

采用中華醫(yī)學(xué)會手外科學(xué)會手指總主動活動度( total active movement，TAM ) 測定法評定術(shù)后功能[4]，手指關(guān)節(jié)活動度等于手指掌指關(guān)節(jié)、近端指間關(guān)節(jié)、遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)主動屈曲活動度之和減去各關(guān)節(jié)主動伸直受限度之和。參照 TAM 系統(tǒng)[5]，優(yōu)，TAM 250°～270°；良，TAM 190°～245°；可，TAM 135°～185°；差，TAM≤130°。按 Cooney 腕關(guān)節(jié)評分標(biāo)準(zhǔn)[6]，從疼痛、功能、活動范圍、伸屈活動度、握力及旋轉(zhuǎn)方面評分，優(yōu)，90～100 分；良，80～89 分；可，65～79 分；差，65 分以下。

結(jié) 果

術(shù)后切口均 I 期愈合，無切口感染及皮膚壞死，其中 1 例出現(xiàn)針孔輕度感染，經(jīng)針孔換藥后得到控制。骨折均獲骨性愈合，愈合時間 6～12 周，平均 7.2 周，無骨髓炎、骨折畸形愈合、骨不連及關(guān)節(jié)僵硬等并發(fā)癥。15 例均獲得有效隨訪，隨訪6～24 個月，平均 13.2 個月。術(shù)后均無外固定支架松動，無名指與環(huán)指及小指麻木、畸形，無手內(nèi)在肌萎縮及腕掌關(guān)節(jié)脫位。療效按照 TAM 系統(tǒng)標(biāo)準(zhǔn)評定：其中優(yōu) 11 例，良 3 例，可 1 例，優(yōu)良率93.3%。按 Cooney 腕關(guān)節(jié)評定標(biāo)準(zhǔn)；優(yōu) 12 例，良3 例 ( 圖 1 )。

討 論

Goedkoop 等[7]認(rèn)為第 5 掌骨基底部骨折具有不穩(wěn)定性，與第 1 掌骨基底部骨折有相似之處，簡單的固定難以確保其穩(wěn)定。Gauespohl 等[8]認(rèn)為第 2、5 掌骨是手部的支架，必須穩(wěn)定，力求解剖復(fù)位。鉤掌關(guān)節(jié)是由第 4、5 掌骨基底與鉤骨形成的關(guān)節(jié)，是手橫弓、縱弓的重要組成部分，也是手完成握物功能的重要條件，鉤掌關(guān)節(jié)掌背側(cè)韌帶、關(guān)節(jié)囊及掌骨間韌帶是穩(wěn)定第 5 基底部及腕掌關(guān)節(jié)的重要解剖結(jié)構(gòu)。第 5 掌骨基底部骨折及腕掌關(guān)節(jié)脫位造成的畸形可致近側(cè)掌橫弓、遠(yuǎn)側(cè)掌橫弓及掌縱弓受損，影響手內(nèi)、外在肌的平衡及腕掌關(guān)節(jié)的活動功能，較 Bennett 骨折更復(fù)雜，對手及腕的功能影響大[2]。如診斷和治療不恰當(dāng)會遺留第 5 掌骨縮短、畸形，腕掌關(guān)節(jié)疼痛、伸屈及外展功能障礙、力量減弱、退行性關(guān)節(jié)炎，及肌腱張力失衡、伸肌滯后等并發(fā)癥。

第 5 掌骨基底部骨折的治療方法較多，傳統(tǒng)的手法復(fù)位石膏外固定或牽引外固定失敗率較高，手法復(fù)位石膏外固及克氏針內(nèi)固定治療第 5 掌骨基底部骨折具有操作簡單、創(chuàng)傷小、費(fèi)用低及拆除固定簡單等優(yōu)點(diǎn)，適合在基層醫(yī)院推廣應(yīng)用，但其固定強(qiáng)度不夠、穩(wěn)定性差、骨折塊之間缺乏加壓作用，易出現(xiàn)骨折塊的松動，不能較好防止旋轉(zhuǎn)、成角[9]。其治療粉碎性骨折易發(fā)生骨折畸形愈合，關(guān)節(jié)內(nèi)骨折出現(xiàn)關(guān)節(jié)面不平整、關(guān)節(jié)間隙狹窄等并發(fā)癥。此外，克氏針穿過關(guān)節(jié)面，還有破壞關(guān)節(jié)面的光滑，引起創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎；不能早期功能鍛煉，導(dǎo)致肌腱粘連、關(guān)節(jié)僵硬等問題[10]。第 5 掌骨基底部骨折閉合復(fù)位經(jīng)皮克氏針橫向固定具有克氏針不過關(guān)節(jié)面及骨折線，以第四掌骨為支架，固定較牢靠等優(yōu)點(diǎn)[11]，也存在術(shù)者需暴露在 X 射線下維持復(fù)位，術(shù)后克氏針易松動、退針及針道感染等不足[12]。掌骨基底部骨折髓內(nèi)針內(nèi)固定優(yōu)點(diǎn)較多，適用于大部分手部骨折，但術(shù)后可出現(xiàn)髓內(nèi)針滑移、針道感染、軟組織激惹及尺神經(jīng)手背支損傷等情況[13]。微型鋼板內(nèi)固定可達(dá)解剖復(fù)位，且固定牢靠，術(shù)后無需輔助外固定，可早期功能鍛煉[14]。但鋼板費(fèi)用較高，手術(shù)時間較長，術(shù)中組織剝離較多，影響骨折端血運(yùn)，方法繁瑣，需要再次手術(shù)取出內(nèi)固定鋼板，治療費(fèi)用較高，增加患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[15]；該方式易破壞關(guān)節(jié)面、損傷關(guān)節(jié)囊及周圍韌帶，術(shù)中操作易損傷肌腱，放置鋼板影響肌腱滑動，有時鋼板與肌腱粘連，引起肌腱張力改變及磨損；第 5 掌骨基底部骨折多涉及關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，關(guān)節(jié)內(nèi)骨折不能有效地為鋼板提供受力點(diǎn)，在結(jié)構(gòu)上限制了其在關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的應(yīng)用；若骨折處局部皮膚軟組織條件差，骨折內(nèi)固定術(shù)后無良好組織覆蓋，易出現(xiàn)感染，鋼板外露。以上常規(guī)方法固定第 5 掌骨基底部骨折存在一定弊端，影響治療效果。

近年來臨床應(yīng)用微型外固定支架治療第 5 掌骨基底部骨折越來越多[16]，本組采用微型外固定支架固定方式治療 15 例第 5 掌骨基底部骨折患者，臨床效果滿意，患者均可恢復(fù)日常工作。微型固定支架適合多種類型第 5 掌骨骨折的治療[17]。該手術(shù)方式優(yōu)點(diǎn)有：( 1 ) 創(chuàng)傷小，固定器不過骨折線，減少對骨折端血運(yùn)的影響，關(guān)節(jié)內(nèi)骨、軟骨部分血供來自關(guān)節(jié)囊，微型外固定支架一般不會損傷掌骨基底關(guān)節(jié)囊及韌帶，有利于骨折早期愈合，符合微創(chuàng)原則和骨折治療的“BO”觀念；( 2 ) 無需廣泛暴露，只做小切口，直視下復(fù)位骨折，復(fù)位效果滿意，微型外固定支架具有良好的可調(diào)性，術(shù)中、術(shù)后對骨折復(fù)位不滿意者可靈活調(diào)整，達(dá)到理想復(fù)位狀態(tài)；( 3 )手術(shù)操作相對簡便，對骨折有牽引及壓縮功能，其牽引作用對治療粉碎性骨折有重要意義，如對抗骨折縮短，恢復(fù)骨折的長度，促進(jìn)骨折碎片有效的復(fù)位，維持其解剖形態(tài)，維持關(guān)節(jié)間隙，避免關(guān)節(jié)囊及韌帶的攣縮，跨關(guān)節(jié)外固定支架使關(guān)節(jié)在有效防旋轉(zhuǎn)、縮短及分離的保護(hù)下早期進(jìn)行功能鍛煉；( 4 )微型外固定支架固定骨折牢靠，為彈性固定，術(shù)后無需輔助外固定，可以早期功能鍛煉，促進(jìn)術(shù)后手部腫脹消退，防止肌腱粘連及關(guān)節(jié)僵硬，對解決關(guān)節(jié)伸屈受限、恢復(fù)手指的對捏及抓握功能有重要意義，且對局部肌腱、韌帶等組織創(chuàng)傷小，符合機(jī)械接骨術(shù)與生物接骨術(shù)相結(jié)合的觀點(diǎn)[18]；( 5 ) 關(guān)節(jié)部位骨折，其牽引作用通過對韌帶和關(guān)節(jié)囊的牽拉，促進(jìn)骨折復(fù)位及恢復(fù)關(guān)節(jié)面平整，現(xiàn)實(shí)跨關(guān)節(jié)固定，不影響其它關(guān)節(jié)的活動，避免術(shù)后手部關(guān)節(jié)僵硬。對于鄰近關(guān)節(jié)處骨折可使用帶關(guān)節(jié)的外支架，盡早功能鍛煉，盡最大可能恢復(fù)關(guān)節(jié)功能；( 6 ) 外固定拆除方便，無需二次手術(shù)切開取出固定物，避免二次手術(shù)損傷及痛苦；( 7 ) 開放性損傷時，便于處理傷口創(chuàng)面，不妨礙皮片、皮瓣移植修復(fù)創(chuàng)面的應(yīng)用。但該方法的不足是針孔護(hù)理相對麻煩，針孔護(hù)理不引起足夠重視可能會出現(xiàn)針道感染，此外，微型外固定支架費(fèi)用偏高。

綜上所述，應(yīng)用微型外固定支架治療第 5 掌骨基底部骨折與傳統(tǒng)方法相比，具有骨折固定牢靠、符合生物力學(xué)固定原則、手術(shù)操作簡單、創(chuàng)傷小、無嚴(yán)重術(shù)后并發(fā)癥、可以早期進(jìn)行功能鍛煉，功能恢復(fù)好等特點(diǎn)，符合顧玉東院士提出手部骨折的治療原則[19]：( 1 ) 力求解剖復(fù)位；( 2 ) 輕便、牢固地固定；( 3 ) 早期功能康復(fù)。因此，微型外固定支架固定術(shù)是治療第 5 掌骨基底部骨折的優(yōu)良手術(shù)方式之一。

[1] 孫濤, 王海立, 朱燕賓, 等. 2003年至2012年河北醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院成人掌骨骨折的流行病學(xué)研究. 中華創(chuàng)傷骨科雜,2014, 16(7):603-606.

[2] 趙民, 田德虎, 邵新中, 等. 第五掌骨基底部骨折伴腕掌關(guān)節(jié)脫位的診斷及治療. 中國修復(fù)重建外科雜志, 2013, 27(6):662-665.

[3] 顧玉東, 王澎寰, 侍德. 手外科手術(shù)學(xué). 2版. 上海: 復(fù)旦大學(xué)出版社, 2010: 412-413.

[4] 潘達(dá)德, 顧玉東, 侍德, 等. 中華醫(yī)學(xué)會手外科學(xué)會上肢部分功能評定試用標(biāo)準(zhǔn). 中華手外科雜志, 2000, 16(3):130-135.

[5] 張文龍, 王玉峰, 王良, 等. 閉合復(fù)位克氏針橫向固定治療第5掌骨基底骨折. 中華骨科雜志, 2013, 33(7):714-718.

[6] 蔣協(xié)遠(yuǎn), 王大偉. 骨科臨床療效評價標(biāo)準(zhǔn). 北京: 人民衛(wèi)生出版社, 2005: 17.

[7] Goedkoop AY, van Onselen EB, Karim RB. The “mirrored”Bennett fracture of the base of the fifth metacarpal. Arch Orthop Trauma Surg, 2000, 120:592-593.

[8] Gausepohl T, Lukosch S, Koebke J, et al. External stabilization of the metacarpal bones II to V. Anatomic clinical study.Handchir Mikrochir Plast Chir, 1998, 30(2):95-102.

[9] 趙根隆, 劉文豪, 曾開, 等. 微型鋼板與克氏針內(nèi)固定治療掌骨骨折的療效對比分析. 中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志, 2013,28(1):90-91.

[10] Adams JE, Miller T, Rizzo M. The Biomechanics of fixation techniques for hand fractures. Hand Clinics, 2013, 29(4):493-450.

[11] 肖聰, 蔣濤, 徐建華, 等. 閉合復(fù)位掌骨間克氏針固定治療第一掌骨基底部骨折. 中國修復(fù)重建外科雜志, 2014, 28(2):259-260.

[12] Ibn el kadi K, Chbani B, Benabid M, et al. Surgical treatment by percut-aneous pinning of articular fractures of the base of the fi fth metacarpal (descriptive study of 20 cases). Chir Main,2012, 31(6):337-343.

[13] 楊勇, 于冰, 栗鵬程, 等. 髓內(nèi)針內(nèi)固定術(shù)治療第5掌骨頸和掌骨干骨折. 實(shí)用手外科雜志, 2014, 28(1):24-26.

[14] 勞杰, 顧玉東, 徐建光, 等. 應(yīng)用AO微型不銹鋼板內(nèi)固定治療手部骨折. 中華手外科雜志, 2002, 18(2):66-68.

[15] 王澎寰. 手外科學(xué). 北京: 人民衛(wèi)生出版社, 1990: 226-228.

[16] 馬鑫, 孫魯源, 代杰志, 等. 微型外固定架治療掌指骨開放性粉碎骨折. 中國修復(fù)重建外科雜志, 2013, 27(1):17-20.

[17] Lundeen JM, Shin AY. Clinical results of intraarticular fractures of the base of the fi fth metacarpal treated by closed reduction and cast immobilization. Hand Surg, 2000, 25(3):258-261.

[18] 徐莘香, 劉一, 劉建國. 機(jī)械接骨術(shù)與生物接骨術(shù). 中華創(chuàng)傷雜志, 2003, 19(2):69-71.

[19] 顧玉東. 如何治療手部骨折-評AO微型鋼板的應(yīng)用價值. 中華手外科雜志, 2002, 18(2):65.