手術(shù)治療原發(fā)性肝癌合并門靜脈癌栓的療效及預(yù)后生存率分析

金光橋

(河北省青龍滿族自治縣生殖保健醫(yī)院，河北 青龍 066599)

原發(fā)性肝癌是我國(guó)常見的惡性腫瘤之一，目前隨著原發(fā)性肝癌早期診斷、早期治療，患者的預(yù)后已經(jīng)有明顯的改善，然而對(duì)于合并門靜脈癌栓(portal vein tumor thrombosis，PVTT)的原發(fā)性肝癌患者，其預(yù)后仍然不良，病死率遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于單純?cè)l(fā)性肝癌，如不進(jìn)行治療干預(yù)，中位生存期僅為 2.7～4.0 個(gè)月［1，2］。本文選取2007年7月至2009年6月于我院進(jìn)行手術(shù)治療原發(fā)性肝癌合并肝癌合并PVTT患者172例作為研究對(duì)象，分析肝癌合并PVTT患者術(shù)后生存情況?，F(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象:選取2007年7月至2009年6月于我院進(jìn)行手術(shù)治療原發(fā)性肝癌合并門靜脈癌栓的患者172例作為研究對(duì)象，男性150例，女性22例，年齡60～79歲，中位年齡67.2歲，病理診斷169例肝細(xì)胞癌，3例膽管細(xì)胞癌。所有患者均自愿配合治療并簽署知情同意書，經(jīng)我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)備案。

1.2 研究方法

1.2.1 手術(shù)方法:根據(jù)患者手術(shù)適應(yīng)證及具體情況選擇手式及具體手術(shù)方法。依據(jù)腫瘤及癌栓所在部位主要包括以下三種手術(shù)方式:①癌栓+腫瘤切除術(shù);②肝創(chuàng)面門靜脈取栓術(shù);③門靜脈切開取栓術(shù)。此外，部分患者在術(shù)前或術(shù)后進(jìn)行了經(jīng)導(dǎo)管肝動(dòng)脈化療栓塞/經(jīng)動(dòng)脈灌注化療(TACE/TAI)治療。

1.2.2 觀察指標(biāo):觀察記錄患者一般情況，如性別、年齡、HbsAg、抗 HCV、肝硬變、甲胎蛋白(AFP)、Childpugh分級(jí)、病理分型等;記錄患者臨床資料，如腫瘤位置、數(shù)目、直徑、腫瘤包膜、癌栓類型;記錄患者療效及術(shù)后并發(fā)癥情況。

1.2.3 隨訪:對(duì)患者進(jìn)行定期電話隨訪及門診隨訪，記錄患者預(yù)后時(shí)間，如死亡等，隨訪時(shí)間5年。

1.3 統(tǒng)計(jì)分析:采用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)數(shù)資料比較采用2檢驗(yàn);計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，組間比較采用t檢驗(yàn)。生存率的計(jì)算采用壽命表法，中位生存期的比較采用Log-rank檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 原發(fā)性肝癌合并PVTT患者一般情況及腫瘤、癌拴情況:172例肝癌合并PVTT患者，占同期肝癌手術(shù)患者的17.00%(172/1012);其中男150例，女22例;年齡60～79歲，中位年齡67.2歲;病理診斷169例肝細(xì)胞癌，3例膽管細(xì)胞癌;見表1。

表1 原發(fā)性肝癌合并PVTT患者一般情況及腫瘤癌拴情況(n=172)

尾葉 4 2.33左、右肝葉 19 11.05腫瘤數(shù)目 單發(fā) 134 77.91多發(fā) 38 22.09腫瘤直徑 ≤5 20 11.63 5～10 66 38.37＞10 86 50.00腫瘤包膜 有 42 24.42無(wú)130 75.58癌栓類型 Ⅰ 34 19.77Ⅱ84 48.84Ⅲ54 31.40Ⅳ0 0.00

2.2 手術(shù)治療及術(shù)后并發(fā)癥情況:172例肝癌合并PVTT患者均經(jīng)手術(shù)探查，有8例患者開腹后因肝硬變程度嚴(yán)重、肝內(nèi)及腹腔癌廣泛轉(zhuǎn)移而僅進(jìn)行活檢未行切除術(shù)，剩余164例患者均行肝癌及癌栓切除術(shù)，手術(shù)切除率為95.35%。164例手術(shù)患者術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥者28例，占 17.07%，其中內(nèi)出血 9例，占 32.14%;肝功能衰竭 8例，占 28.57%;肺部感染 5例，占 17.86%;膽瘺2例，占7.14%;切口感染及腹壁全層裂開2例，占 7.14%;MODS 2 例，占 7.14%。

2.3 肝癌合并PVTT患者術(shù)后生存情況:隨訪5年后，164例肝癌合并PVTT患者中，148例完成隨訪，16失訪。肝癌合并PVTT患者，中位生存期17.68個(gè)月，5年生存率3.78%。肝癌合并PVTT患者術(shù)前有無(wú)經(jīng)導(dǎo)管肝動(dòng)脈化療栓塞/經(jīng)動(dòng)脈灌注化療(TACE/TAI)間生存率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05);肝癌合并PVTT患者術(shù)后有無(wú)TACE/TAI、不同癌栓分裂類型、不同癌栓去除方式之間生存率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表2。

表2 肝癌合并PVTT患者術(shù)后生存情況(n=164)

3 討論

原發(fā)性肝癌是我國(guó)常見的惡性腫瘤之一，在東南沿海地區(qū)高發(fā)，其發(fā)病原因和發(fā)病機(jī)制仍尚未明確［3］。隨著原發(fā)性肝癌早期診斷、早期治療，總體療效已有明顯提高，但是原發(fā)性肝癌合并PVTT患者的預(yù)后仍然不佳［4］。肝癌合并PVTT是進(jìn)入肝癌晚期的一種生物學(xué)標(biāo)志，其進(jìn)展迅速，若不進(jìn)行治療干預(yù)，其自然病程非常短暫。PVTT根據(jù)癌栓侵犯門靜脈的不同部位分為Ⅰ～Ⅳ型:Ⅰ型指癌栓累及二級(jí)及二級(jí)以上門靜脈分支;Ⅱ型指癌栓累及一級(jí)門靜脈分支;Ⅲ型是指癌栓累及門靜脈主干;Ⅳ型是指癌栓累及腸系膜上靜脈或下腔靜脈［5］。PVTT常見的治療方法有:手術(shù)治療、全身靜脈化療、灌注化療、TACE、放射治療、局部消融治療、與門靜脈支架植入術(shù)相關(guān)治療、分子靶向藥物治療等［6～8］。

本研究探討手術(shù)治療原發(fā)性肝癌合并門靜脈癌栓(PVTT)的療效及預(yù)后生存率分析。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)肝癌合并PVTT患者術(shù)后有無(wú)TACE/TA術(shù)后生存率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這提示術(shù)后聯(lián)合經(jīng)導(dǎo)管肝動(dòng)脈化療栓塞/經(jīng)動(dòng)脈灌注化療治療可提高患者遠(yuǎn)期生存率。這可能是由于術(shù)后進(jìn)行TACE/TAI治療可以有效的防止原發(fā)性肝癌的復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移［9，10］。此外，本研究結(jié)果顯示，不同癌栓分裂類型之間術(shù)后生存率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這說(shuō)明癌栓分裂Ⅰ型，即只累及二級(jí)及二級(jí)以上門靜脈分支，患者會(huì)有更佳的預(yù)后，反之，如果癌栓侵犯門靜脈的程度更嚴(yán)重，患者的預(yù)后效果可能會(huì)更差［11］。另外，本研究還發(fā)現(xiàn)，肝癌合并PVTT患者不同癌栓去除方式之間生存率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，該結(jié)果說(shuō)明肝癌根治性切除聯(lián)合PVTT取栓術(shù)是治療肝癌合并PVTT最有效的方法之一，也是目前最有可能達(dá)到治愈的方法。和之前的研究結(jié)果相似［12］。但是，對(duì)于納入手術(shù)切除的患者，常規(guī)認(rèn)為需要符合以下手術(shù)癥:①門靜脈癌栓和原發(fā)癌病灶經(jīng)影像學(xué)檢查評(píng)估可以切除:②無(wú)肝內(nèi)廣泛性癌灶及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移;③患者全身狀況良好;④肝功能Child分級(jí)A或B級(jí);⑤癌栓類型為I～Ⅲ型;對(duì)于肝功能Child C級(jí)或Ⅳ型癌栓者，一般不主張手術(shù)切除。

［1］ 任海濤，李任飛，王月東.原發(fā)性肝癌合并門靜脈癌栓的治療進(jìn)展［J］.介入放射學(xué)雜志，2013，22(11):965～968.

［2］ 王向前.原發(fā)性肝癌合并門靜脈癌栓的放射治療進(jìn)展［J］.臨床腫瘤學(xué)雜志，2013，18(11):1045～1048.

［3］ 林洋.原發(fā)性肝癌合并門靜脈癌栓的介入治療進(jìn)展［J］.醫(yī)學(xué)綜述，2013，19(7):1217～1219.

［4］ 張耀明，周臻濤，羅宇峰，等.原發(fā)性肝癌合并門靜脈癌栓術(shù)后雙路介入治療的效果評(píng)價(jià)［J］.中國(guó)腫瘤外科雜志，2013，5(5):283～285.

［5］ 鐘文洲，鄭秀芳，李春蕓.原發(fā)性肝癌腹水患者腎功能早期損害標(biāo)志物的評(píng)價(jià)及意義［J］.海南醫(yī)學(xué)，2014，25(5):682～684.

［6］ 于龍，張絹絹，陳英紅，等.高強(qiáng)度聚焦超聲刀治療原發(fā)性肝癌合并門靜脈癌栓 50例分析［J］.中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥，2013，8(30):110～112.

［7］ 胡文杰，黎東明，陳偉，等.P-糖蛋白表達(dá)與原發(fā)性肝癌合并門靜脈癌栓患者術(shù)后輔助化療效果的相關(guān)性研究［J］.中華普通外科學(xué)文獻(xiàn)(電子版)，2013(5):350～353.

［8］ 劉靜，朱偉.原發(fā)性肝癌合并門靜脈癌栓的綜合介入治療［J］.當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2013(5):16～17.

［9］ 王斌，陳鵬.TACE聯(lián)合125I放射性粒子植入治療原發(fā)性肝癌合并門靜脈癌栓療效觀察［J］.醫(yī)藥前沿，2013(19):156.

［10］ 陳俊偉，龐鵬飛，孟曉春，等.TACE聯(lián)合索拉非尼治療原發(fā)性肝癌合并不同分型門靜脈癌栓的臨床觀察［J］.中華醫(yī)學(xué)雜志，2013，93(9):663～667.

［11］ 何智明，肖虹.肝動(dòng)脈栓塞化療術(shù)在肝癌合并門靜脈癌栓中的應(yīng)用及安全性評(píng)價(jià)［J］.航空航天醫(yī)學(xué)雜志，2013，24(9):1108～1109.

［12］ 王向前，蔡晶，張一心，等.三維適形放療聯(lián)合肝動(dòng)脈化療栓塞治療肝癌伴門脈癌栓的療效及預(yù)后分析［J］.南通大學(xué)學(xué)報(bào)(醫(yī)學(xué)版)，2013，33(5):372～375.