對(duì)比腹腔鏡與開(kāi)腹膽道探查術(shù)對(duì)患者生活質(zhì)量的影響*

安宏超，劉建東，崔宏力，周長(zhǎng)宇，李華志，徐宏征

(北京市垂楊柳醫(yī)院，北京 100022)

膽石病是我國(guó)的常見(jiàn)病、多發(fā)病，尤其膽管結(jié)石，其治療存在復(fù)雜性、危害性，嚴(yán)重威脅著患者生活健康，治療仍以手術(shù)方式為主。開(kāi)腹膽管切開(kāi)探查是經(jīng)典的治療肝外膽管結(jié)石的規(guī)范術(shù)式，效果非常滿(mǎn)意。近年來(lái)隨著腹腔鏡設(shè)備的不斷改進(jìn)，醫(yī)師手術(shù)技巧的不斷提高，腹腔鏡下膽管切開(kāi)探查取石、聯(lián)合膽道鏡檢查等逐漸成為當(dāng)今膽道外科的常見(jiàn)術(shù)式。進(jìn)入20世紀(jì)，人們?cè)絹?lái)越重視通過(guò)治療干預(yù)得到較好的生活質(zhì)量。這兩種不同的手術(shù)方式對(duì)患者造成了不同程度的生活質(zhì)量改變。本研究對(duì)開(kāi)腹及腹腔鏡兩種膽道探查術(shù)后患者生活質(zhì)量進(jìn)行調(diào)查、統(tǒng)計(jì)、對(duì)比和分析。

1 資料與方法

1.1一般資料:共收集我院2007年至2013年65例住院的膽總管結(jié)石的患者資料，全部均行手術(shù)治療。開(kāi)腹膽管探查組30例，其中男15例，女15例，年齡(59.20±14.59)歲，其中合并糖尿病 5 例、高血壓 16例、黃疸胰腺炎10例、急診手術(shù)5例;腹腔鏡膽管探查組 35 例，其中男 11 例，女 24 例，年齡(55.37±16.12)歲，其中合并糖尿病5例、合并高血壓11例、黃疸胰腺炎11例、急診手術(shù)2例。為減少分組資料出現(xiàn)偏倚，膽道二次手術(shù)、原發(fā)肝內(nèi)膽管結(jié)石、術(shù)中膽總管損傷、術(shù)后病理診斷為膽囊癌及腹腔鏡中轉(zhuǎn)開(kāi)腹的患者兩組均未入選。兩組病例對(duì)年齡、性別構(gòu)成、病程、伴隨疾病等臨床資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析后均無(wú)差異，之間具有可比性。

1.2 方法:采用調(diào)查問(wèn)卷SF-36量表，包括共36個(gè)問(wèn)題(8個(gè)維度，見(jiàn)表1)，測(cè)定時(shí)間為手術(shù)前及手術(shù)后2周、手術(shù)后2月和手術(shù)后6月。一般由患者本人完成，如患者對(duì)完成問(wèn)卷有困難，則由家屬根據(jù)患者實(shí)際情況協(xié)助完成。術(shù)前測(cè)定于手術(shù)前1d完成，當(dāng)天收回問(wèn)卷。出院后隨訪(fǎng)調(diào)查，其中大部分患者術(shù)后來(lái)院復(fù)診時(shí)完成問(wèn)卷，小部分患者調(diào)查方式以信函為主，亦有通過(guò)電話(huà)隨訪(fǎng)。對(duì)所有問(wèn)卷按最后題值計(jì)算原始分?jǐn)?shù)后需重新評(píng)分，重新評(píng)分后得出的初得分經(jīng)過(guò)轉(zhuǎn)換公式再轉(zhuǎn)換成最終得分，最終得分在0～100分范圍內(nèi)［1］，分值越高表示生活質(zhì)量越高。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法:采用重復(fù)測(cè)量資料的方差分析，比較腔鏡組和開(kāi)腹組在不同時(shí)間點(diǎn)的生活質(zhì)量評(píng)分，對(duì)8個(gè)維度進(jìn)行比較。由SPSS16.0軟件完成分析統(tǒng)計(jì)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后2周，開(kāi)腹組手術(shù)在PF、GH維度評(píng)分較術(shù)前降低，有顯著性差異(P＜0.05，見(jiàn)表2)，其余維度較術(shù)前無(wú)顯著性差異;腹腔鏡組手術(shù)在PF、RP、MH維度評(píng)分較術(shù)前無(wú)差異，其余維度較術(shù)前均增高，有顯著性差異(P＜0.05，見(jiàn)表2)。兩組之間比較，腹腔鏡組在各維度評(píng)分均高于開(kāi)腹組(P值均＜0.05)。

2.2 術(shù)后2月，開(kāi)腹組手術(shù)在MH維度評(píng)分較術(shù)前無(wú)差異，在其余7個(gè)維度評(píng)分增高，超越術(shù)前水平，有顯著差異(P＜0.05，見(jiàn)表 2);腹腔鏡組手術(shù)在 PF、BP、GH、VT、RE維度較術(shù)后2周繼續(xù)增高，有差異性(P＜0.05，見(jiàn)表2)，其余維度較前無(wú)差異。兩組之間比較，在RP、BP、VT維度，腔鏡組稍低于開(kāi)腹組，但無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

2.3 術(shù)后6月，兩組各維度評(píng)分遠(yuǎn)超術(shù)前水平(P＜0.05，見(jiàn)表2)。兩組之間比較，各個(gè)維度評(píng)分無(wú)差異。

表1 SF-36評(píng)分表包含的8個(gè)維度

表2 兩種術(shù)式在不同時(shí)間點(diǎn)的各維度評(píng)分結(jié)果

3 討論

進(jìn)入新世紀(jì)后，人們的健康觀發(fā)生了改變，對(duì)健康的要求也越來(lái)越高，追求生理健康的同時(shí)，也注重心理健康的訴求，要求具有良好的社會(huì)適應(yīng)能力，更好地融入社會(huì)。在20世紀(jì)中后期醫(yī)學(xué)界提出了生活質(zhì)量(Quality of life)的概念，定義為:不同文化和價(jià)值體系中的個(gè)體對(duì)與他們的目標(biāo)、期望、標(biāo)準(zhǔn)以及所關(guān)心的事情有關(guān)的生存狀況的主觀體驗(yàn)［2］。

目前醫(yī)學(xué)臨床中生活質(zhì)量的研究主要用于:慢性病和腫瘤方面，如:慢性疼痛［3］、針對(duì)2型糖尿病患者的DMQLS(quality of life scale for patients with Type 2 diabetes mellitus);癲癇外科手術(shù)量表-55［4］;反映癌癥患者共性的核心量表QLQ-c30問(wèn)卷量表［5］、QL-Index量表(quality of life-index，QLI)、FLIC 量表(the functional living index-cancer，F(xiàn)LIC)。在外科領(lǐng)域應(yīng)用的有:SF-36健康調(diào)查量表，PGWB(普適性量表)，GIQLI(消化系統(tǒng)疾病生活質(zhì)量指數(shù)表)，尤以SF-36量表應(yīng)用最為廣泛。SF-36調(diào)查表為一個(gè)普適性測(cè)定量表［6］，全面概括了與健康有關(guān)的生理、心理及社會(huì)等方面的內(nèi)容，共有八個(gè)維度;其中前四個(gè)維度歸為生理健康總評(píng)，后四個(gè)維度歸為心理健康總評(píng)。該量表是國(guó)際生活質(zhì)量評(píng)價(jià)組織認(rèn)可的，經(jīng)過(guò)大量的研究證實(shí)了其信度、效度和可接受性，并且得到廣泛應(yīng)用［7］。國(guó)內(nèi)有學(xué)者研究認(rèn)為，SF-36健康調(diào)查量表在中國(guó)人群中具有良好的信度和效度，在醫(yī)藥衛(wèi)生領(lǐng)域內(nèi)可以作為一種普適性量表應(yīng)用，適用于中國(guó)。

在外科，疾病治療以手術(shù)為主。手術(shù)本身就是一種創(chuàng)傷，作為治療手段，解除病痛的同時(shí)又給機(jī)體帶來(lái)了新的病理生理變化，即可能造成患者出現(xiàn)并發(fā)癥、后遺癥，嚴(yán)重時(shí)危及生命。生活質(zhì)量評(píng)價(jià)比較尤其適合于腹腔鏡等微創(chuàng)手術(shù)，因?yàn)檫@類(lèi)手術(shù)更加關(guān)注患者的主觀感覺(jué)。在本研究中，在術(shù)后2周，腔鏡組患者評(píng)分超越了術(shù)前健康水平，說(shuō)明腹腔鏡手術(shù)創(chuàng)傷小、疼痛輕，患者總體生活質(zhì)量恢復(fù)較快，盡管攜帶T管，但對(duì)生活影響輕微;尤為在心理健康評(píng)分方面明顯增高，可能與腹部小切口、美容等有關(guān)，對(duì)患者心理影響小;而開(kāi)腹組難以達(dá)到術(shù)前健康水平，說(shuō)明開(kāi)腹手術(shù)對(duì)生理、心理創(chuàng)傷影響大。在術(shù)后2月，腔鏡組患者生理職能、軀體疼痛、活力維度評(píng)分較開(kāi)腹組低，可能與腔鏡組留置T管時(shí)間較開(kāi)腹組長(zhǎng)所致，給患者造成一些生理、心理不適;開(kāi)腹組總體健康水平超越術(shù)前，恢復(fù)較快，可能與我院術(shù)后2～3周造影后拔除T管、自身疾病康復(fù)有關(guān)。在術(shù)后6月，兩組患者健康具有同等水平，均已康復(fù)，恢復(fù)正常生活和工作。由此看出，雖然兩種術(shù)式均能使患者康復(fù)，但腹腔鏡膽道探查手術(shù)患者術(shù)后生活質(zhì)量恢復(fù)較開(kāi)腹膽道探查患者快，尤為在術(shù)后2周明顯;微創(chuàng)的手術(shù)方式讓患者更早獲得了較好的生活質(zhì)量，患者能較早地恢復(fù)正常的工作和生活，更加符合21世紀(jì)的生物-心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)模式。

［1］ Ware JE Jr，Snow KK，Kosinski M，et a1.SF-36 health survey manual and interpretation guide［M］.Boston:New England Medical Center the Health Institute，1993.1～12.

［2］ 方積乾.生存質(zhì)量測(cè)定方法及應(yīng)用［M］.北京:北京醫(yī)科大學(xué)出版社，2001.1.

［3］ Lee JG，Jin K.The determinants of the quality of Life and pain of back pain patients［J］.Prev Med Public Health，2010，43(6):505～512.

［4］ 趙永青，丁成云，王擁軍，等.癲癇患者生活質(zhì)量研究［J］.中國(guó)臨床康復(fù)，2005，9(41):105～107.

［5］ 鄒建軍.癌癥患者生活質(zhì)量評(píng)價(jià)的研究現(xiàn)狀及進(jìn)展［J］.癌癥進(jìn)展雜志，2004，2(5):352～355.

［6］ Garratt AM，Ruta DA，Abdalla MI，et al.The SF-36 health survey questionnaire:An outcome measure suitable for routine use within the NHS［J］.British Medical Journal，1993，306:1440.

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