CT機(jī)定位下穿刺引流治療嚴(yán)重腹腔感染合并腹腔膿腫療效研究*

張 昕

(中國(guó)人民解放軍第九十四醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，江西 南昌 330002)

腹腔感染由感染性的致病菌進(jìn)入到腹腔引發(fā)的腹膜炎和腹腔膿腫，在重癥監(jiān)護(hù)病房?jī)?nèi)嚴(yán)重腹腔感染已經(jīng)成為了感染性致死第二大因素，患者表現(xiàn)為急性腹痛、胃腸功能障礙及發(fā)熱寒顫、心動(dòng)過(guò)速等感染征象，病情進(jìn)展嚴(yán)重會(huì)導(dǎo)致感染性休克、腹腔內(nèi)大出血和腹腔間室綜合征與多器官臟器衰竭，嚴(yán)重威脅患者生命安全［1］。以往臨床采取的傳統(tǒng)外科手術(shù)可以清除壞死的組織，但是創(chuàng)傷較大，治療的手術(shù)費(fèi)用高，術(shù)后容易出現(xiàn)并發(fā)癥，因此在臨床不適宜大范圍開展［2］。我院采取CT機(jī)定位下穿刺引流治療嚴(yán)重腹腔感染合并腹腔膿腫取得了滿意的治療效果，現(xiàn)報(bào)告如下:

1 資料與方法

1.1 一般資料:本研究隨機(jī)選取我院2013年1月至2014年3月收治的56例嚴(yán)重腹腔感染合并腹腔膿腫患者。納入標(biāo)準(zhǔn):①患者主要臨床癥狀表現(xiàn)為腹痛、腰背疼痛明顯;②血常規(guī)檢查發(fā)現(xiàn)白細(xì)胞升高等改變、體溫升高;③經(jīng)過(guò)B超、CT明確診斷為腹腔膿腫。排除標(biāo)準(zhǔn):患者臨床資料不完整、中途轉(zhuǎn)入或轉(zhuǎn)出的患者。本次研究共納入56例患者，男性37例，女性19例，年齡 34～71 歲，平均年齡(52.7±11.7)歲，其中急性重癥胰腺炎非腹部手術(shù)引起感染9例，腹部手術(shù)引起腹腔感染47例;其中膽道術(shù)后20例、闌尾術(shù)后8例、胃癌術(shù)后9例、肝臟術(shù)后6例、結(jié)腸手術(shù)術(shù)后4例。

1.2 治療方法:采用單層CT機(jī)器進(jìn)行定位，掃描的電壓為 120KV，電流為 80～120mA，層厚 5mm，層距5mm，依據(jù)膿腫的部位指導(dǎo)患者取仰臥位或者側(cè)臥位，通過(guò)掃描確定病灶的大小、位置與穿刺的途徑，在患者體表粘貼好鉛定位器，掃描穿刺層面，定位滿意后標(biāo)示好穿刺點(diǎn)，測(cè)量穿刺點(diǎn)至靶點(diǎn)的距離，確定進(jìn)針的角度，常規(guī)消毒后鋪無(wú)菌洞巾，2%利多卡因局麻，用18G抽吸針依據(jù)測(cè)量好的進(jìn)針角度進(jìn)針，當(dāng)針尖位于靶點(diǎn)后抽出針芯進(jìn)行抽吸，將膿液抽出，留取部分膿液進(jìn)行培養(yǎng)，抽吸針?lè)湃雽?dǎo)絲后進(jìn)行穿刺層面掃描，確定導(dǎo)絲在膿腫腔的內(nèi)盤曲置入雙腔引流管，盡可能將導(dǎo)管深入到膿腔內(nèi)部，導(dǎo)管將膿液抽吸干凈，進(jìn)行上下層面掃描，觀察引流管位置并調(diào)整進(jìn)行縫合固定，觀察60min。依據(jù)患者每日的引流狀況經(jīng)導(dǎo)管進(jìn)行膿液抽吸，抽吸總量不超過(guò)800mL，抽吸結(jié)束使用加有抗菌藥物的生理鹽水沖管。治療的過(guò)程中定期應(yīng)用CT掃描，觀察導(dǎo)管位置與膿液情況，調(diào)節(jié)好引流管。

1.3 觀察指標(biāo):根據(jù)穿刺引流前體溫標(biāo)準(zhǔn)將患者分成4組，A 組:穿刺前 0～24h 體溫 36.5～37.2℃;B 組:穿刺后 0～24h 體溫 37.3～38.0℃;C 組:穿刺后 24～48h體溫 38.1～39.0℃;D 組:穿刺后 48～72h 體溫 39.1～41.0℃。分別監(jiān)測(cè)患者穿刺后 0～24h體溫、24～48h體溫、48～72h體溫。

根據(jù)穿刺前24h內(nèi)白細(xì)胞水平將所有患者分成E組、F組，E組:穿刺前白細(xì)胞水平(4～10)×103/uL;F組:穿刺前24h＞10×103/uL;兩組患者分別與穿刺前24h、穿刺后0～24h、穿刺后48～72h的白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞水平比較。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法:數(shù)據(jù)采用SPSS10.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以(±s)表示，采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)、計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)取α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 穿刺引流結(jié)果:56例嚴(yán)重腹腔感染合并腹腔膿腫患者在CT導(dǎo)引下穿刺引流全部成功，未發(fā)生中轉(zhuǎn)手術(shù)引流的患者。穿刺置管后經(jīng)CT掃描證實(shí)導(dǎo)引管位于病灶內(nèi)，能夠有效地實(shí)施引流。56例穿刺引流患者中49例均為單次置管引流成功，7例經(jīng)過(guò)2次以上置管引流。引流48h以后，患者發(fā)熱、腹痛、腹脹、腰背痛等臨床癥狀逐步消失或緩解。

56例患者平均住院時(shí)間(22.4±12.8)d。細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果發(fā)現(xiàn):大腸桿菌17例、糞腸球菌群6例、金葡球菌4例、表皮葡萄球菌3例、鏈球菌14例、銅綠假單胞菌7例、多種細(xì)菌復(fù)合感染5例。

2.2 對(duì)穿刺引流前體溫不同分組患者不同時(shí)間體溫監(jiān)測(cè):根據(jù)穿刺引流前0～24h患者體溫進(jìn)行分組，并對(duì)穿刺后0～24h體溫、24～48h體溫、48～72h體溫進(jìn)行監(jiān)測(cè)，分別與穿刺前及穿刺后不同時(shí)間點(diǎn)進(jìn)行比較，結(jié)果:A、B、C、D四組患者在穿刺后3個(gè)時(shí)間點(diǎn)體溫較穿刺前均顯著下降，且差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05);穿刺后隨著時(shí)間延長(zhǎng)，后一時(shí)點(diǎn)較前一時(shí)間點(diǎn)體溫均下降顯著，且差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。詳見表1。

表1 不同時(shí)間點(diǎn)各組患者體溫監(jiān)測(cè)情況(±s)

表1 不同時(shí)間點(diǎn)各組患者體溫監(jiān)測(cè)情況(±s)

注:* 與穿刺前 0～24h 比較 P＜0.05，@ 與穿刺后 0～24h 比較 P＜0.05，#與穿刺后 24～48h 比較 P＜0.05

組別 例數(shù)最高體溫℃穿刺前0～24h 穿刺后0～24h 穿刺后24～48h 穿刺后48～72h A 組 5 36.72±0.41 37.14±0.39* 36.88±0.33*@ 37.01±0.35*#B 組 11 37.64±0.37 37.17±0.22* 37.04±0.25*@ 37.02±0.28*#C 組 28 38.64±0.36 37.72±0.34* 37.51±0.26*@ 37.23±0.28*#D 組 12 39.45±0.29 38.82±0.27* 37.62±0.28*@ 37.38±0.29*#

2.3 穿刺前后不同白細(xì)胞水平分組的白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞變化:根據(jù)穿刺引流前0～24h患者白細(xì)胞進(jìn)行分組，并對(duì)穿刺后0～24h白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞，48～72h白細(xì)胞、中心粒細(xì)胞進(jìn)行監(jiān)測(cè)，結(jié)果:穿刺后0～24h、穿刺后48～72h的白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞與穿刺前0～24h比較差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，穿刺后48～72h的白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞與穿刺后0～24h比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。詳見表2。

表2 穿刺前后不同白細(xì)胞水平分組的白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞變化(±s)

表2 穿刺前后不同白細(xì)胞水平分組的白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞變化(±s)

組別 例數(shù) 穿刺前0～24h白細(xì)胞 中性粒性別穿刺后0～24h白細(xì)胞 中性粒性別穿刺后48～72h白細(xì)胞 中性粒性別E 組 13 7.84±1.36 5.88±1.10 6.29±1.14 4.74±1.01 5.33±0.86 4.27±0.66 F 組 43 15.24±2.89 13.04±2.76 12.08±2.14 10.14±1.88 9.87±1.76 8.75±1.76

3 討論

腹腔感染患者隨著疾病的進(jìn)展而合并腹腔膿腫，在患者腹腔的某一個(gè)間隙或者部位形成了局部的積膿，多數(shù)腹腔膿腫繼發(fā)在腹部手術(shù)、腹部創(chuàng)傷后的腹膜炎患者，或者由于內(nèi)源性細(xì)菌導(dǎo)致的消化道炎癥、穿孔以及外科手術(shù)造成的胃腸道侵入腹膜腔引發(fā)［3，4］。臨床表現(xiàn)為突發(fā)寒顫、高熱、乏力、惡心嘔吐及上腹部疼痛等膿毒癥表現(xiàn)，傳統(tǒng)的手術(shù)方法采取切開引流后手術(shù)創(chuàng)傷較大，增加了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，且部分合并有心、肺、肝、腎等臟器功能不全的患者不適宜手術(shù)治療。嚴(yán)重腹腔感染的患者在治療上如何做好病灶引流是關(guān)鍵，傳統(tǒng)的手術(shù)治療過(guò)程中還可能造成病灶增大發(fā)生潰破、出血，在壓迫以及穿透臨近的器官會(huì)加重感染，在治療上更加困難，部分患者還可能出現(xiàn)無(wú)法耐受再次進(jìn)行開腹手術(shù)治療，既增加了患者的治療費(fèi)用，同時(shí)也提高了風(fēng)險(xiǎn)，因此臨床上迫切的需要一種創(chuàng)傷較小、安全性高、療效肯定的治療方案。

介入治療方法最早起源自上世紀(jì)70年代，最早依靠B超進(jìn)行引導(dǎo)定位穿刺，在1981年由Gerzof等學(xué)者首次使用CT引導(dǎo)進(jìn)行經(jīng)皮肝膿腫的穿刺置管引流，療效得到了肯定。目前臨床上采用的介入引導(dǎo)治療方法主要有B超和CT兩種方法，以往超聲引導(dǎo)放置引流管治療膿腫最為常用，但是對(duì)于位置相對(duì)較深和周圍的臟器、血管關(guān)系較為緊密的局限性膿腫患者超聲定位準(zhǔn)確程度就會(huì)受到一定的限制，而且超聲對(duì)于置入引流管的位置多數(shù)顯示不佳，因此不利于將引流管調(diào)整到最佳的位置［5，6］。CT定位引流的方式則是近年來(lái)興起的方法，該方法具有以下優(yōu)勢(shì):首先通過(guò)CT引導(dǎo)引流在局麻下即可進(jìn)行，患者痛苦很少，創(chuàng)傷較小，減少了患者由于二次手術(shù)給患者帶來(lái)的身體負(fù)擔(dān)與經(jīng)濟(jì)壓力，因此對(duì)伴有腹腔感染合并腹腔膿腫的老年患者帶來(lái)了希望;其次本方法治療效果可靠，在腹腔膿腫形成之后患者膿毒血癥全身的表現(xiàn)主要是膿液的積聚，伴有局部張力升高，因此患者痛苦十分明顯，而在CT引導(dǎo)下穿刺引流患者臨床癥狀和體征可以快速的緩解［7］。第三該方法治療的安全性更高，定位更加的準(zhǔn)確，穿刺的路線更為清晰，進(jìn)針的角度與深度能夠預(yù)先進(jìn)行設(shè)定，因此穿刺的成功率高，而在CT的引導(dǎo)下術(shù)者可以隨時(shí)調(diào)整穿刺的角度與方向，確保引流管位置合適，抽吸引流更為充分，這是超聲不具備的優(yōu)勢(shì)。但是雖然CT引導(dǎo)穿刺引流技術(shù)已經(jīng)很成熟，但是仍會(huì)出現(xiàn)一定的并發(fā)癥，因此為了避免介入穿刺損傷腹內(nèi)的臟器特別是防止腸管受到損傷，因此對(duì)于部分腹部感染病變和腸管無(wú)法有效區(qū)分時(shí)，特別是進(jìn)食的患者可在穿刺前給予患者復(fù)方泛影葡胺水溶液口服，區(qū)分復(fù)雜的腹腔感染與腸腔的積液，減少腸管不必要的受損。本研究顯示，56例患者在CT引導(dǎo)穿刺引流均成功，平均住院時(shí)間(22.4±12.8)d。細(xì)菌培養(yǎng)主要以大腸桿菌、糞腸球菌群、鏈球菌為主。本研究依據(jù)穿刺前患者體溫進(jìn)行分組，在穿刺后的72h內(nèi)各組患者不同節(jié)點(diǎn)的體溫均出現(xiàn)明顯降低，說(shuō)明CT引導(dǎo)下穿刺引流的方法可以有效地改善患者臨床癥狀，降低患者體溫。同時(shí)再根據(jù)穿刺前患者的白細(xì)胞計(jì)數(shù)情況進(jìn)行分組，在穿刺后的72h內(nèi)各組患者的白細(xì)胞計(jì)數(shù)與中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)均降低，說(shuō)明CT引導(dǎo)穿刺引流的方法可以降低患者炎癥反應(yīng)程度。

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