喉罩在小兒包皮環(huán)切術(shù)中的應(yīng)用

曹育平　馬祝紅　王僑梅　 黔西南州人民醫(yī)院麻醉科，貴州省興義市　562400

喉罩在小兒包皮環(huán)切術(shù)中的應(yīng)用

曹育平馬祝紅王僑梅 黔西南州人民醫(yī)院麻醉科，貴州省興義市562400

摘要目的：通過與插管麻醉比較，探討喉罩在小兒包皮環(huán)切術(shù)中的價值。方法：選取2010年6月-2014年6月在我院進(jìn)行包皮環(huán)切術(shù)的80例患兒，隨機分為1組和2組，各40例。1組采用插管麻醉，2組采用喉罩放置麻醉，比較兩組麻醉效果。結(jié)果：兩組麻醉效果優(yōu)良率均為100%(P>0.05)；兩組麻醉誘導(dǎo)置管后及術(shù)后清醒拔管后5minHR均有所上升，但2組較為平穩(wěn)(P<0.05)；2組誘導(dǎo)置管時，拔管時的血流動力學(xué)變化較為平穩(wěn)，插管時及拔管時的并發(fā)癥等方面均優(yōu)于1組(P<0.05)。結(jié)論：喉罩麻醉與插管麻醉效果相當(dāng)，但前者對小兒麻醉及蘇醒過程中的刺激小，術(shù)后并發(fā)癥少，適用于包皮環(huán)切術(shù)等短小手術(shù)。

關(guān)鍵詞小兒包皮環(huán)切術(shù)喉罩

由于小兒配合性差，對手術(shù)會有高度的恐懼感，以及手術(shù)中因固定姿勢而造成的不舒服感，因此小兒麻醉的基本要求是“鎮(zhèn)痛+鎮(zhèn)靜”。受社會因素的影響，諸多家長都認(rèn)為麻醉會影響孩子未來的智力發(fā)育和記憶力，因此對小兒的麻醉要求更高。對于小兒包皮環(huán)切手術(shù)臨床一般采用的是插管全麻或年齡較大的小孩采用局部麻醉等麻醉方法。但小兒喉腔較窄，聲門小，軟骨柔軟，黏膜柔嫩而富有血管及淋巴組織，較小刺激就能引起水腫及吸氣性呼吸困難[1]。對于年齡稍大的小兒會比較關(guān)注手術(shù)程序及手術(shù)可能導(dǎo)致的傷害，對于手術(shù)所涉及的內(nèi)容常常會有比較嚴(yán)重的誤解，對于18個月以上的兒童進(jìn)行生殖器手術(shù)心理干預(yù)尤其必要[2]。局麻不完善產(chǎn)生的不適感會對小兒術(shù)后造成心理干擾。近年來，我院在小兒包皮環(huán)切術(shù)中應(yīng)用喉罩麻醉，效果良好，安全性也相對較高，現(xiàn)報告如下。

1資料與方法

1.1臨床資料本組80例患兒，年齡3~10歲，體重10~28kg，術(shù)前無咽喉腫痛，無氣道梗阻，無張口度受限，無扁桃腺腫大，無食管返流，無喉軟化病病史，無肝、腎功能異常，無心血管疾病，近2周無呼吸道感染；手術(shù)時間<1h， ASA分級Ⅰ~Ⅱ級，均符合手術(shù)指征。隨機分為1組和2組，各40例。兩組患兒的性別﹑年齡﹑體重組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)

1.2麻醉方法兩組麻醉方法麻醉用藥物均相同，采用靜吸復(fù)合全麻。所有患兒術(shù)前常規(guī)禁食、禁水，并做好常規(guī)檢查。入室后吸氧，開放靜脈輸注通路，連接監(jiān)護(hù)儀。麻醉誘導(dǎo)：面罩吸氧5L/min加8%七氟醚2min，保留自主呼吸，靜脈開放后停止七氟醚吸入，給予咪達(dá)唑侖0.05mg/kg，阿托品0.01mg/kg,舒芬太尼0.2~0.4μg/kg，順苯磺酸阿曲庫銨0.02～0.04mg/kg，丙泊酚2~2.5mg/kg進(jìn)行誘導(dǎo)。麻醉誘導(dǎo)后麻醉深度達(dá)到眼睫反射消失、下頜松弛，根據(jù)患兒年齡、體重適合型號的氣管導(dǎo)管或喉罩進(jìn)行置管，麻醉插管后，以間歇正壓通氣控制呼吸，潮氣量8~10ml/kg，呼吸頻率16~20次/min。術(shù)中根據(jù)情況調(diào)整麻醉藥用量及各呼吸參數(shù)。麻醉維持：七氟醚1%~1.5%，丙泊酚5~8mg/(kg·h)，術(shù)中根據(jù)情況間斷給予麻醉性鎮(zhèn)痛和肌肉松弛藥物，麻醉過程中不再使用咪達(dá)唑侖。手術(shù)結(jié)束前5min停七氟醚、手術(shù)結(jié)束時停用丙泊酚。

1.3監(jiān)測及觀察指標(biāo)采用多功能檢測儀連續(xù)監(jiān)測并記錄患兒：誘導(dǎo)前(T0)、誘導(dǎo)后(T1)、插管后5min(T2)、拔管時(T3)4個時間點的收縮壓(SBP)﹑舒張壓(DBP)﹑平均動脈壓(MAP)、心率(HR)﹑血氧飽和度(SpO2)，觀察并記錄首次置管的成功率和插拔管時是否有嗆咳、屏氣、體動、喉痙攣、管帶血。術(shù)后回訪觀察患兒有無聲音嘶啞和咽喉紅腫。

2結(jié)果

2.1兩組不同時間段HR、SpO2比較T2時兩組間的MAP和HR 的比較，P<0.05，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。T3時兩組MAP和HR 比較，P<0.05，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。見表1。

表1　兩組不同時間段HR、SpO2比較

2.2兩組不良反應(yīng)比較插撥管時屏氣、嗆咳、體動，管帶血、術(shù)后有否聲嘶等比較，2組以上項目均優(yōu)于1組，見表2。

表2　兩組其他項目比較(n)

3討論

隨著現(xiàn)代臨床麻醉的發(fā)展，全身麻醉是一種變化了的生理狀態(tài)，特點是可逆的意識喪失、全身無痛、遺忘和在某種程度的肌肉松弛。目前麻醉已不僅僅局限于用藥物或其他方法使患兒整體或局部暫時失去知覺以達(dá)到無痛的目的。而現(xiàn)在的麻醉醫(yī)生們把目光放在既能夠滿足手術(shù)要求又能更加平穩(wěn)、更舒適、更安全、易于操作、好管理等麻醉發(fā)展。小兒麻醉中由于通氣不足而引起的缺氧，是造成圍術(shù)期和致死率的主要原因，所以圍術(shù)期氣道管理是麻醉醫(yī)生的首要任務(wù)。小兒包皮環(huán)切術(shù)是外科常見的一種手術(shù)，手術(shù)刺激中等強度，因小兒的特殊性，其麻醉必須迅速、平穩(wěn)，鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛要求完善。又因其屬于生殖器手術(shù)，更要求心理方面平穩(wěn)地渡過手術(shù)期。以往臨床常用的麻醉有氣管插管麻醉、全憑靜脈麻醉及局麻。局麻需小孩的配合和完備的心理準(zhǔn)備，所以大多數(shù)小兒及家長不易接受。喉鏡和氣管插管時，咽喉和氣管內(nèi)感受器受到機械性刺激引起神經(jīng)體液反射，給心血管系統(tǒng)造成嚴(yán)重影響，甚至引起死亡。雖然可以通過加深麻醉、使用降壓藥、抑制心率等藥物方法降低不良反應(yīng)，但麻醉藥和非麻醉藥用量過大又會產(chǎn)生新的并發(fā)癥[3]。小兒和成人解剖學(xué)上的差異很大，影響面罩通氣和插管，其麻醉裝備和導(dǎo)管的型號要與其年齡相符，從而帶來一定麻醉過程中的氣道管理的困難。 喉罩通氣道的出現(xiàn)為全身麻醉的氣道管理提供了一個很好的選擇，大量臨床實踐證明喉罩具有安全、有效、易置的優(yōu)點[4]。喉罩與普通氣管導(dǎo)管相比最大的優(yōu)勢就是不需要喉鏡窺視，不需要顯露聲門，也不進(jìn)入氣管內(nèi)，因此對聲帶和氣管黏膜不產(chǎn)生機械性刺激和損傷。從而避免了插管引起的心血管反應(yīng)。由于小兒氣道較小，若用氣管插管麻醉容易造成氣道損傷，引發(fā)氣道水腫，肺部感染帶來一定術(shù)后的麻醉不良反應(yīng)。而喉罩的插入無需插入氣管，因此可最大限度減少對氣道黏膜的刺激，對喉頭也不會輕易產(chǎn)生機械性損傷[5]。從本文可看出喉罩放入時血流動力學(xué)較插管平穩(wěn)，從而保證了患兒的麻醉安全性。七氟醚是一種新型的吸入麻醉藥，因無刺激性、血氣分配系數(shù)低、誘導(dǎo)迅速平穩(wěn)、蘇醒快、麻醉深度易于調(diào)控而廣泛用于小兒吸入麻醉。臨床應(yīng)用表現(xiàn)為誘導(dǎo)期患兒較平靜，術(shù)中血液動力學(xué)較平穩(wěn)，術(shù)后蘇醒快，而且醒得較透。且該麻醉藥物刺激，又具有芳香味，對呼吸道無刺激，不會增加氣道分泌物，因而小兒易于接受[6]。

小兒麻醉術(shù)后蘇醒是麻醉的重要部分，此階段容易發(fā)生并發(fā)癥及意外，小兒喉痙攣發(fā)生率高于成人，多由于小兒氣道高反應(yīng)性造成，而喉罩的放置麻醉既保證了術(shù)中氣道管理，且對氣道的刺激又小于氣管插管，所以術(shù)后出現(xiàn)屏氣嗆咳、喉痙攣等不良反應(yīng)均少見。

雖然喉罩吸入麻醉具有諸多優(yōu)點，但需注意以下幾個問題：(1)插入喉罩需在一定深度的麻醉下進(jìn)行以免因位置不當(dāng)誘發(fā)喉痙攣，必要時可借助肌松藥進(jìn)行；(2)注意觀察是否漏氣，要選擇合適的型號，罩囊內(nèi)氣體要適量；(3)喉罩無法像氣管插管那樣完全密閉呼吸道，故不能絕對避免誤吸，應(yīng)加強術(shù)中監(jiān)測、保證一定的麻醉深度避免氣道壓升高。

綜上所述，筆者認(rèn)為喉罩全身麻醉更適合于小兒包皮環(huán)切術(shù)，相對于氣管導(dǎo)管插管全麻更具有安全有效、心血管反應(yīng)小、不良反應(yīng)少及術(shù)后恢復(fù)快的優(yōu)點，臨床可推廣使用。

參考文獻(xiàn)

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[6]周丘.七氟醚在小兒手術(shù)中的應(yīng)用〔J〕.實用臨床醫(yī)學(xué)，2014，15(5)：58-59.

(編輯落落)

收稿日期2014-09-05

中圖分類號：R614

文獻(xiàn)標(biāo)識碼：B

文章編號：1001-7585(2015)08-1064-03