閉合復(fù)位擴髓逆行交鎖髓內(nèi)釘加空心釘內(nèi)固定治療同側(cè)股骨干合并股骨頸骨折

苑廣科　韋良心　焦兆德　范曉華　濰坊醫(yī)學院附屬益都中心醫(yī)院，山東省濰坊市　262500

閉合復(fù)位擴髓逆行交鎖髓內(nèi)釘加空心釘內(nèi)固定治療同側(cè)股骨干合并股骨頸骨折

苑廣科韋良心焦兆德范曉華濰坊醫(yī)學院附屬益都中心醫(yī)院，山東省濰坊市262500

摘要目的：探討閉合復(fù)位擴髓逆行交鎖髓內(nèi)釘加空心釘內(nèi)固定治療同側(cè)股骨干合并股骨頸骨折的臨床療效。方法：選擇2006年6月-2013年6月在我院收治并采用閉合復(fù)位擴髓逆行交鎖髓內(nèi)釘加空心釘內(nèi)固定治療對同側(cè)股骨干合并股骨頸骨折15例，并進行療效評估。結(jié)果：術(shù)后均獲得12～36個月的隨訪，平均(23±3.2)個月，其中14例股骨干骨折獲得一期骨折愈合，1例股骨干骨折出現(xiàn)延遲愈合，需要由靜力固定改為動力固定。14例股骨頸骨折獲得一期骨折愈合，1例Garden Ⅳ型股骨頸骨折術(shù)后出現(xiàn)股骨頭壞死。按照Friedman-Wyman評分標準評定療效，優(yōu)14例，一般1例。結(jié)論：閉合復(fù)位擴髓逆行交鎖髓內(nèi)釘加空心釘內(nèi)固定治療同側(cè)股骨干合并股骨頸骨折，微創(chuàng)治療，固定牢固，可早期行關(guān)節(jié)功能鍛煉，提高骨折愈合率，療效滿意。

關(guān)鍵詞股骨干骨折股骨頸骨折擴髓逆行交鎖髓內(nèi)釘空心釘閉合復(fù)位

同側(cè)股骨干骨折合并股骨頸骨折是一種少見的，大多由高能量損傷引起的股骨多發(fā)骨折，發(fā)生率大約2.5%～6%，容易發(fā)生漏診。股骨干骨折以中段及下段骨折占多數(shù)，多為粉碎性骨折，而股骨頸骨折則多移位不明顯。這種少見并復(fù)雜的骨折對骨科醫(yī)生的診斷與治療來說，是一種挑戰(zhàn)。過去幾十年，很多方法被設(shè)計出來治療這種骨折，目前髓內(nèi)針固定是最常用的治療方法。筆者選擇2006年6月-2013年6月收治并采用閉合復(fù)位逆行交鎖髓內(nèi)釘加空心釘內(nèi)固定治療對同側(cè)股骨干合并股骨頸骨折15例，閉合復(fù)位，微創(chuàng)治療，效果滿意，現(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料選擇2006年6月-2013年6月在我院收治并采用閉合復(fù)位逆行交鎖髓內(nèi)釘加空心釘內(nèi)固定治療對同側(cè)股骨干合并股骨頸骨折15例，男11例，女4例；年齡25～59歲，平均年齡34.6歲；墜落傷4例，交通傷10例，其他傷1例；其中2例合并髕骨骨折，2例合并脛骨骨折。股骨干骨折中段9例，下段6例，股骨頸骨折GardenⅠ型1例，GardenⅡ型6例，GardenⅢ型7例，Garden IV型1例。14例同側(cè)股骨干合并股骨頸骨折經(jīng)術(shù)前查體、常規(guī)X線片、CT檢查證實，1例行股骨干骨折行逆行交鎖髓內(nèi)釘固定術(shù)中X線透視發(fā)現(xiàn)。所有手術(shù)均由同一主任醫(yī)師完成，術(shù)后及門診隨訪期間由同一醫(yī)師指導功能鍛煉。

1.2手術(shù)方法入院后常規(guī)行脛骨結(jié)節(jié)骨牽引，合并脛骨骨折的行跟骨結(jié)節(jié)骨牽引，經(jīng)治療病情穩(wěn)定，軟組織條件具備后再行內(nèi)固定手術(shù)治療。術(shù)前X線片及CT檢查，了解骨折塊的形態(tài)、部位和移位方向，有利于骨折復(fù)位及預(yù)估髓內(nèi)針的粗細及長度。手術(shù)采用連續(xù)硬膜外麻醉，所有手術(shù)的進行在骨科專用手術(shù)床上，取仰臥位，常規(guī)膝關(guān)節(jié)屈曲45°，取髕骨下極至脛骨結(jié)節(jié)間正中作縱形切口，長約5cm，縱形切開髕韌帶，顯露股骨髁間窩。若合并髕骨骨折取膝關(guān)節(jié)前方正中切口。于后交叉韌帶起點前方10mm處，用骨錐開口，插入導針，同時在X線透視下牽引行股骨干骨折閉合復(fù)位，必要時采用克氏針經(jīng)皮撬撥輔助復(fù)位，復(fù)位成功后，導針應(yīng)順利通過骨折處到達大轉(zhuǎn)子。擴髓時沿股骨干軸線進行，擴髓器開始由小到大遞增擴髓,擴髓完成后選用直徑比所有最大型號擴髓器小1mm的髓內(nèi)釘主釘， 屈曲膝關(guān)節(jié)，將髓內(nèi)釘順導針插入髓腔內(nèi), 直至釘尾沒入軟骨下2mm。先鎖定骨折遠端鎖釘，透視下證實復(fù)位良好，再借助瞄準器鎖定骨折近端鎖釘。然后行股骨頸骨折手術(shù)治療，牽引后透視證實股骨頸骨折解剖復(fù)位，然后在大轉(zhuǎn)子下從股骨外側(cè)向股骨頸方向穿入3枚導針。用C型臂X線機透視觀察股骨頸正側(cè)位，如果導針位置正確，在測量長度后鉆頭擴開外側(cè)骨皮質(zhì)，將所選的3枚空心加壓螺釘擰入股骨頸內(nèi)。僅膝關(guān)節(jié)放置引流管1根。

1.3術(shù)后處理與康復(fù)術(shù)前30min、術(shù)后3d常規(guī)應(yīng)用抗生素預(yù)防感染。所有患者術(shù)后2d拔除引流管。術(shù)后第1天開始股四頭肌等長功能鍛煉。術(shù)后3d有計劃的主動抬腿、屈膝并行CPM功能鍛煉。術(shù)后3個月內(nèi)患肢禁止負重。術(shù)后3個月拍X線片復(fù)查，根據(jù)骨痂生長情況，逐漸練習部分負重活動，完全負重必須要等X線片復(fù)查有定量的骨痂生長。

2結(jié)果

本組手術(shù)時間80～150min，平均(110±26)min，術(shù)中失血量100～300ml，平均(180±40)ml。術(shù)后均獲得12～36個月的隨訪，平均(23±3.2)個月，其中14例股骨干骨折獲得一期骨折愈合，1例股骨干骨折出現(xiàn)延遲愈合，需要由靜力固定改為動力固定。14例股骨頸骨折獲得一期骨折愈合，1例Garden IV型股骨頸骨折術(shù)后出現(xiàn)出現(xiàn)股骨頭壞死，術(shù)后3年行全關(guān)節(jié)置換術(shù)。術(shù)后1例患者出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)痛，按照Friedman-Wyman評分標準評定療效，優(yōu)14例，一般1例。典型病例見圖1。

圖1　術(shù)前X線、三維CT片及術(shù)后X線片

3討論

髓內(nèi)釘固定結(jié)合閉合復(fù)位技術(shù)，手術(shù)創(chuàng)傷小、出血少，對骨折端血運破壞小，屬于股骨骨折的微創(chuàng)治療，采用髓內(nèi)針固定可獲得滿意療效。目前，同側(cè)股骨干骨折合并股骨頸骨折髓內(nèi)釘內(nèi)固定方式主要有順行髓內(nèi)釘加空心釘內(nèi)固定，重建髓內(nèi)釘內(nèi)固定，逆行髓內(nèi)釘加空心釘內(nèi)固定。

順行髓內(nèi)釘加空心釘內(nèi)固定治療同側(cè)股骨干骨折合并股骨頸骨折，技術(shù)難度大，加重股骨頭血供損害，插入髓內(nèi)釘時可導致股骨頸骨折移位。Wiss DA等認為如果使用擴髓髓內(nèi)釘將增加股骨頸骨折移位的概率，為防止術(shù)中股骨頸骨折進一步移位而使用不擴髓髓內(nèi)釘時,又增加了股骨干骨折的不愈合率，并且在髓內(nèi)釘前方置入空心釘增加了技術(shù)上的難度, 影響股骨頸固定的穩(wěn)定性。

重建髓內(nèi)釘內(nèi)固定治療同側(cè)股骨干骨折合并股骨頸骨折，單一裝置固定股骨頸和股骨干骨折增加了技術(shù)難度，且操作較復(fù)雜，術(shù)中需要多次透視確定骨折準確復(fù)位、恢復(fù)骨折的力線和將螺釘置于合適的位置。重建釘置入鎖釘時可造成股骨頭、頸分離或旋轉(zhuǎn)，股骨頭部血運可能遭到進一步破壞和較難獲得良好的復(fù)位和固定。Bedi A等研究發(fā)現(xiàn)使用單一髓內(nèi)針固定同側(cè)股骨干并股骨頸骨折復(fù)位不佳明顯高于兩處骨折分別固定。

逆行髓內(nèi)釘加空心釘內(nèi)固定操作較為簡便，能夠明顯的提高骨折的復(fù)位效果和骨折愈合率。本組病例使用閉合復(fù)位擴髓逆行交鎖髓內(nèi)釘加空心釘內(nèi)固定治療同側(cè)股骨干合并股骨頸骨折。優(yōu)點：(1)采用閉合復(fù)位技術(shù)，未切開骨折處軟組織和骨膜，不影響斷端周圍的血液供應(yīng)，減少骨折術(shù)后感染；(2)使用擴髓髓內(nèi)釘，擴髓后可應(yīng)用較粗的髓內(nèi)釘，增強了抗彎曲能力，提高了骨折的穩(wěn)定性，擴髓時產(chǎn)生的骨泥在骨折周圍能夠起到自體骨植骨作用，骨泥中含大量的松質(zhì)骨、骨髓及骨生長因子，利于骨折愈合；(3)術(shù)后骨折端不放置引流管，能減少富含骨髓和骨形態(tài)生成蛋白的血液流失，有利于骨折愈合；(4)采用先行股骨干骨折逆行交鎖髓內(nèi)釘固定，再行股骨頸骨折空心釘內(nèi)固定的手術(shù)順序，是因為空心釘治療股骨頸骨折需閉合牽引復(fù)位，尤其股骨頸骨折要達到解剖復(fù)位，中間游離股骨旋轉(zhuǎn)會影響股骨頸骨折復(fù)位，所以先行股骨干骨折固定可以提高股骨頸骨折的復(fù)位質(zhì)量，避免了反復(fù)復(fù)位，減少血運破壞，提高手術(shù)速度；(5)對于頭下型股骨頸骨折及需要同時處理膝關(guān)節(jié)內(nèi)損傷、關(guān)節(jié)周圍骨折的患者，更適于行逆行髓內(nèi)釘加空心釘內(nèi)固定治療。手術(shù)體會：(1)選擇合適的進釘點是逆行交鎖髓內(nèi)釘置入的關(guān)鍵因素，置入位置不恰當不僅會增加手術(shù)難度，并出現(xiàn)復(fù)位后骨折端對位欠佳；(2)盡量選擇直徑較粗的髓內(nèi)釘,選用髓內(nèi)釘?shù)拈L度，至少應(yīng)跨過股骨髓腔峽部，跨越骨折線8cm，這樣能最大限度地避免應(yīng)力集中于釘尾，防止骨折端擺動，減少交鎖釘斷裂的發(fā)生；(3)先鎖遠端鎖釘，再鎖近端鎖釘；(4)手術(shù)結(jié)束前, 應(yīng)仔細清理關(guān)節(jié)腔內(nèi)的骨碎屑，預(yù)防關(guān)節(jié)游離體的形成及術(shù)后關(guān)節(jié)疼痛。

總之，閉合復(fù)位擴髓逆行交鎖髓內(nèi)釘加空心釘內(nèi)固定治療同側(cè)股骨干合并股骨頸骨折，手術(shù)創(chuàng)傷小，血運破壞少，微創(chuàng)治療，固定牢固，可早期行關(guān)節(jié)功能鍛煉，提高骨折愈合率，療效滿意。

參考文獻

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(編輯羽飛)

收稿日期2014-09-05

中圖分類號：R683.42

文獻標識碼：B

文章編號：1001-7585(2015)08-1058-03