中孕期宮內(nèi)生長(zhǎng)受限胎兒靜脈導(dǎo)管多普勒頻譜表現(xiàn)及妊娠結(jié)局分析

姜　緯　鄧學(xué)東　章　茜　陸　偉　周信芳

蘇州市立醫(yī)院本部　1　超聲中心　2　婦產(chǎn)科，江蘇省蘇州市　215002

中孕期宮內(nèi)生長(zhǎng)受限胎兒靜脈導(dǎo)管多普勒頻譜表現(xiàn)及妊娠結(jié)局分析

姜緯1鄧學(xué)東1章茜2陸偉1周信芳2

蘇州市立醫(yī)院本部1超聲中心2婦產(chǎn)科，江蘇省蘇州市215002

胎兒生長(zhǎng)受限(Fetal growth restriction，F(xiàn)GR)是指胎兒受各種不利因素影響，未能達(dá)到其潛在所應(yīng)有的生長(zhǎng)速率。表現(xiàn)為足月胎兒出生體重<2 500g；或胎兒體重低于同孕齡平均體重的兩個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差；或低于同孕齡正常體重的第10百分位數(shù)。FGR發(fā)病率為3%~10%，我國(guó)發(fā)病率平均約為6.39%。其近期及遠(yuǎn)期并發(fā)癥的發(fā)生率均較高，最新研究表明：生長(zhǎng)受限的胎兒出生后遠(yuǎn)期患心血管疾病、胰島素抵抗、Ⅱ型糖尿病、血脂代謝紊亂、終末期腎病的風(fēng)險(xiǎn)增加。本研究通過對(duì)中孕期宮內(nèi)生長(zhǎng)受限胎兒靜脈導(dǎo)管多普勒血流參數(shù)的檢測(cè)，研究宮內(nèi)生長(zhǎng)受限胎兒的血流動(dòng)力學(xué)改變，分析兩者之間的相互關(guān)系，從而為臨床盡早給予宮內(nèi)生長(zhǎng)受限胎兒正確的評(píng)估和治療提供客觀的影像學(xué)依據(jù)，減少不良結(jié)局的發(fā)生。

1資料與方法

1.1一般資料將2010年1月-2013年6月在我院產(chǎn)前檢查為健康中孕期胎兒作為對(duì)照組，共422例，胎齡16~27+6周，孕婦年齡20~42歲，平均年齡(27.32±3.86)歲；臨床診斷為宮內(nèi)生長(zhǎng)受限的中孕期胎兒作為研究組，共200例，胎齡16～27+6周，孕婦年齡20~41歲，平均年齡(28.35±3.26)歲。

1.2儀器及方法采用 Philips iU22彩色多普勒超聲診斷儀，凸陣探頭，頻率范圍2~5MHz。孕婦取仰臥位，先行常規(guī)二維超聲測(cè)量胎兒各項(xiàng)生長(zhǎng)參數(shù)，包括雙頂徑、頭圍、腹徑、腹圍、股骨長(zhǎng)度和肱骨長(zhǎng)度，將測(cè)量值分別輸入超聲診斷儀，計(jì)算并輸出胎兒目前估計(jì)孕周及體重(單位：g)；繼續(xù)對(duì)胎兒各結(jié)構(gòu)進(jìn)行詳細(xì)篩查(包括胎兒心超篩查)，記錄胎兒結(jié)構(gòu)畸形。取胎兒上腹部旁正中矢狀面或斜切面，清晰顯示臍靜脈長(zhǎng)軸并向胎頭側(cè)追蹤，在臍靜脈轉(zhuǎn)向門靜脈左支前可探及一細(xì)小管狀結(jié)構(gòu)連接至下腔靜脈，啟動(dòng)彩色多普勒顯示血流方向流向心房，亮度高于周圍靜脈的彩色血流信號(hào)，即靜脈導(dǎo)管。測(cè)量時(shí)將取樣容積置于靜脈導(dǎo)管起始處，以減少周圍血管的干擾，于胎兒靜息時(shí)獲取靜脈導(dǎo)管的脈沖多普勒流速曲線圖，記錄血流參數(shù)，包括阻力指數(shù)(RI)、搏動(dòng)指數(shù)(PI)、S/D。

2結(jié)果

2.1正常中孕期胎兒靜脈導(dǎo)管多普勒血流參數(shù)參考范圍對(duì)照組422例胎兒均測(cè)量并記錄到靜脈導(dǎo)管多普勒血流參數(shù)，且跟蹤隨訪至出生，均為妊娠足月兒，出生時(shí)體重在2 500～4 000g，無不良妊娠結(jié)局。用SPSS13.0軟件計(jì)算出正常中孕期胎兒靜脈導(dǎo)管多普勒血流參數(shù)范圍： RI：0.45±0.09；PI：0.53±0.13；S/D：1.87±0.34。

2.2200例FGR胎兒靜脈導(dǎo)管血流頻譜表現(xiàn)與妊娠結(jié)局

2.2.1研究一組胎兒靜脈導(dǎo)管血流頻譜表現(xiàn)及妊娠結(jié)局。本組30例胎兒靜脈導(dǎo)管多普勒血流參數(shù)RI、PI和S/D值均較對(duì)照組增高(P<0.05)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表1。

表1　對(duì)照組和研究一組靜脈導(dǎo)管多普勒

研究一組中4例胎兒伴心臟畸形(2例為中度三尖瓣反流和肺動(dòng)脈瓣狹窄，1例為右心發(fā)育不良，1例法洛四聯(lián)癥)，2例胎兒因伴有結(jié)構(gòu)畸形(1例食道閉鎖，1例多囊性腎發(fā)育不良)和羊水過少，最終引產(chǎn)，24例臨床及時(shí)干預(yù)和對(duì)癥治療后，有3例早產(chǎn)兒診斷為FGR；21例妊娠至足月分娩，其中7例診斷為FGR，余14例出生時(shí)體重正常占本組胎兒的46.67%(14/30)。

2.2.2研究二組胎兒靜脈導(dǎo)管和臍動(dòng)脈血流頻譜表現(xiàn)及妊娠結(jié)局。本組9例FGR胎兒靜脈導(dǎo)管血流頻譜均表現(xiàn)異常。其中6例胎兒靜脈導(dǎo)管分別出現(xiàn)A谷血流消失(3例)和反流(3例)，伴有臍動(dòng)脈血流舒張期缺如或反流，提示胎兒宮內(nèi)嚴(yán)重缺氧，為不良妊娠，最終引產(chǎn)，平均孕周24+3周，上述6例中5例孕婦為早發(fā)型重度子癇前期，1例孕婦伴有嚴(yán)重貧血。本組另有1例胎兒靜脈導(dǎo)管A谷血流反流，臍動(dòng)脈血流舒張期反流，超聲發(fā)現(xiàn)右心發(fā)育不良(右房、右室內(nèi)徑明顯減小，肺動(dòng)脈瓣閉鎖，左房、左室內(nèi)徑明顯增大)，引產(chǎn)后經(jīng)病理證實(shí)，孕26+1周(表2)。余2例為雙胎輸血綜合征之供血兒，靜脈導(dǎo)管A谷血流均出現(xiàn)反流，結(jié)合胎兒體重診斷為FGR， 1例孕26+1周，1例孕20+2周。受血兒靜脈導(dǎo)管頻譜正常。經(jīng)臨床保守治療，供血兒死亡，受血兒妊娠至足月分娩，出生時(shí)體重正常。

2.2.3研究三組胎兒靜脈導(dǎo)管血流頻譜表現(xiàn)及妊娠結(jié)局。本組161例胎兒靜脈導(dǎo)管血流正常。經(jīng)臨床對(duì)癥治療，其中19例早產(chǎn)兒為FGR，28例妊娠足月分娩，出生體重低于2 500g，診斷為FGR(其中2例伴有胎兒四肢短小，1例在產(chǎn)程進(jìn)展中胎心消失、胎兒死亡)，余114例妊娠至足月，分娩正常體重兒，占本組胎兒的70.81%(114/161)。

3討論

表2　研究二組9例FGR胎兒靜脈導(dǎo)管頻譜表現(xiàn)

注：病例8、9為雙胎輸血綜合征之供血兒。

3.1研究一組靜脈導(dǎo)管血流頻譜RI、PI和S/D值均較對(duì)照組增高。Carvalho等研究發(fā)現(xiàn)當(dāng)FGR胎兒處于慢性宮內(nèi)缺氧狀態(tài)時(shí)，大量上腔靜脈血液回流至右心房，使右心的前負(fù)荷增加，可造成靜脈導(dǎo)管血流PI和S/D值均較正常對(duì)照組胎兒的測(cè)值高，本組結(jié)果與之相符。本組有14例妊娠至足月分娩，出生新生兒體重正常，占本組胎兒的46.67%(14/30)。上述研究結(jié)果表明在胎兒孕28周之前(16～27+6周)當(dāng)靜脈導(dǎo)管RI、PI和S/D值較正常值增高時(shí)，在除外胎兒結(jié)構(gòu)畸形后，臨床及時(shí)給予干預(yù)治療和對(duì)癥處理，如能繼續(xù)維持妊娠至足月分娩，則可有約46.67%的病例預(yù)后良好。

在研究一組中有6例伴胎兒結(jié)構(gòu)畸形，其中4例為心臟畸形(2例為中度三尖瓣反流和肺動(dòng)脈瓣狹窄，1例為右心發(fā)育不良，1例為法洛四聯(lián)癥)，胎兒靜脈導(dǎo)管血流頻譜A谷血流速度減低和血流參數(shù)異常(RI、PI和S/D值增高)，可能由于肺動(dòng)脈瓣狹窄影響右室流出道功能，導(dǎo)致胎兒血流動(dòng)力學(xué)改變，靜脈導(dǎo)管由于壓力增強(qiáng)而血流減慢。Gardiner等研究發(fā)現(xiàn)，當(dāng)右心系統(tǒng)畸形伴有流入/出道梗阻時(shí)，靜脈導(dǎo)管頻譜異常率增高，多表現(xiàn)為較高的PI值，甚至出現(xiàn)舒張末期血流消失或反流(Absent or reversed end-diastolic flow，AREDF)。Bianco等研究FGR預(yù)后估測(cè)發(fā)現(xiàn)，在主要影響右心室的心臟畸形中，靜脈導(dǎo)管正常組存活率(83%)要明顯高于異常組(33%)。在本組中共4例心臟畸形均伴有靜脈導(dǎo)管血流頻譜異常，胎兒出現(xiàn)宮內(nèi)生長(zhǎng)受限，預(yù)后不良。由于本組研究的樣本量太小，不能對(duì)胎兒宮內(nèi)生長(zhǎng)受限、心臟畸形和靜脈導(dǎo)管血流頻譜異常三者間的相關(guān)關(guān)系進(jìn)行探討，有待于今后增加樣本量作進(jìn)一步研究。

3.2研究二組9例胎兒靜脈導(dǎo)管均出現(xiàn)A谷血流消失或反流，提示胎兒宮內(nèi)嚴(yán)重缺氧，右心負(fù)荷過重及心功能失代償。其中7例為單胎，2例為雙胎輸血綜合征之供血兒。7例單胎中有6例表現(xiàn)為慢性胎窘和心臟增大、心包積液、腹水、胎兒水腫等一系列心衰表現(xiàn)，臨床考慮為不良妊娠，最終引產(chǎn)。靜脈導(dǎo)管血流頻譜是反映胎盤血管阻力變化的敏感指標(biāo)，PI升高預(yù)測(cè)妊高征預(yù)后的特異度為92%。本組中5例孕婦為早發(fā)型重度子癇前期，胎盤血管床阻力增大，當(dāng)靜脈導(dǎo)管頻譜出現(xiàn)A谷顯著下降，甚至出現(xiàn)舒張末期血流消失或反流(Absent or reversed end-diastolic flow，AREDF)時(shí)，多提示胎兒對(duì)缺氧已失去代償能力，右心功能惡化，伴有臍動(dòng)脈血流異常時(shí)應(yīng)立即處理。但要注意靜脈導(dǎo)管頻譜有時(shí)可出現(xiàn)顯著的短期變異，需動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)。靜脈導(dǎo)管血流A谷出現(xiàn)反流可直接反映右心室前負(fù)荷情況，當(dāng)肺動(dòng)脈瓣閉鎖時(shí)右心室前負(fù)荷急劇升高，若同時(shí)伴有胎盤功能不全可繼發(fā)心血管失代償、心室肌缺血，舒張不足，使心室充盈壓力升高，心室前負(fù)荷加重。本組1例伴右心發(fā)育不良(右房、右室內(nèi)徑明顯減小、肺動(dòng)脈瓣閉鎖，左房、左室內(nèi)徑明顯增大)，肺動(dòng)脈瓣閉鎖可導(dǎo)致右室前負(fù)荷過重，同時(shí)胎兒出現(xiàn)宮內(nèi)生長(zhǎng)受限，經(jīng)臨床干預(yù)后癥狀無法得到改善，最后終止妊娠。

本組中2例為雙胎輸血綜合征之供血兒，1例孕26+1周，1例孕20+2周。供血兒體重明顯小于同孕齡胎兒，靜脈導(dǎo)管A谷出現(xiàn)反流，臍動(dòng)脈血流舒張期缺如，提示胎兒宮內(nèi)嚴(yán)重缺氧，右心負(fù)荷過重及心功能失代償，受血兒體重正常。關(guān)于該病的預(yù)后，有學(xué)者研究認(rèn)為當(dāng)供血兒靜脈導(dǎo)管血流出現(xiàn)A谷消失或反流時(shí)被定為Quintero Ⅲ級(jí) ，預(yù)后多不良；若供血兒先死亡，則受血兒的預(yù)后較好?？赡芘c供血兒死亡前，受血兒向供血兒反向供血，減輕了受血兒的心臟負(fù)荷有關(guān)。本組2例雙胎輸血綜合征經(jīng)臨床對(duì)癥及保守治療，供血兒先死亡，受血兒妊娠至足月分娩，出生時(shí)體重正常。

3.3研究三組161例宮內(nèi)生長(zhǎng)受限胎兒的靜脈導(dǎo)管血流頻譜均未見異常。經(jīng)臨床及時(shí)干預(yù)和對(duì)癥治療后有114例(70.81%)妊娠至足月分娩正常體重兒。本組結(jié)果表明通過對(duì)FGR胎兒靜脈導(dǎo)管檢測(cè)，可即時(shí)了解胎兒宮內(nèi)血氧及右心功能情況。超聲多普勒檢測(cè)FGR胎兒的靜脈導(dǎo)管血流頻譜均未見異常時(shí)，在排除對(duì)胎兒生長(zhǎng)不利的其他因素后，通過及時(shí)對(duì)癥處理和支持治療，維持妊娠至足月分娩，則FGR預(yù)后良好。

利用靜脈導(dǎo)管多普勒血流參數(shù)預(yù)測(cè)FGR是目前臨床產(chǎn)科超聲研究的熱點(diǎn)。靜脈導(dǎo)管多普勒血流參數(shù)測(cè)量對(duì)超聲設(shè)備要求較高，測(cè)量時(shí)易受胎兒運(yùn)動(dòng)影響，對(duì)超聲醫(yī)師操作技術(shù)要求高，因此目前國(guó)內(nèi)產(chǎn)前超聲檢查中還未將靜脈導(dǎo)管血流多普勒檢測(cè)列入篩查項(xiàng)目，隨著產(chǎn)科超聲醫(yī)師對(duì)胎兒血流動(dòng)力學(xué)的日益重視，檢測(cè)FGR胎兒的靜脈導(dǎo)管多普勒血流參數(shù)在產(chǎn)前檢查中的意義將逐步顯現(xiàn)。

參考文獻(xiàn)

[1]樂杰，主編.婦產(chǎn)科學(xué)〔M〕.第7版.北京：人民衛(wèi)生出版社,2008,15(1):130.

[2]Saenger P,Czernichow P,etal.Small for gestational age:short a stature and beyond 〔J〕.Endoer Rev,2007,28(2):219-251.

[3]Carvalho FH,Moron AF,Mattar R,etal.Ductus venosus Doppler velocimetry to predict academia ar birth in pregnancies with placental insufficiency〔J〕.Rev Assoc Med Bras,

2005,51(4):221-227.

[4]Gardiner HM,Belmar C,Tulzer G,etal.Morphologic and functional predictors of eventual circulation in the fetus with pulmonary atresia or critical pulmonary stenosis with intact septum〔J〕. J Am Coll Cardiol,2008,51(13):1299-1308.

[5]Bianco K,Small M,Julien S,etal.Second-trimester ductus venosus measurement and adverse perinatal ourcome in fetuses with congenital heart disease〔J〕.J Ultrasound Med,2006,25(8):979-983.

[6]Geeerts L,Odendaal HJ.Severe early onset pre-eclampsia: prognostic value of ultrasound and Doppler assessment〔J〕.J Perinatol,2007,27(6):335-342.

[7]Muller T,Nanan R,Rehn M,etal.Arterial and ductus venosus Doppler in fetuses with absent or reverse end-diastolic flow in the umbilical artery: longitudinal analysis〔J〕. Fetal Diagn Ther,2003,18(3):163-169.

[8]DeVore GR,Horenstein J.Ductus venosus index: a method for evaluating right ventricular preload in the second-trimester fetus〔J〕. Ultrasound Obstet Gynecol,1993,3(5):338-342.

[9]Ohkuchi A,Minakami H,etal.Intrauterine death of one twin, with rescue of the other, in twin-twin transfusion syndrome〔J〕. Ultrasound Obstet Gynecol,2002,19(3):293-296.

[10]趙一理，蔡愛露，等.胎兒靜脈導(dǎo)管多普勒血流檢查在產(chǎn)前診斷中的應(yīng)用〔J〕.中國(guó)醫(yī)學(xué)影像技術(shù)，2009，25(5)：911-913.

(編輯落落)

摘要目的：探討中孕期宮內(nèi)生長(zhǎng)受限胎兒的靜脈導(dǎo)管多普勒頻譜表現(xiàn)與妊娠結(jié)局的關(guān)系。方法：將2010年1月-2013年6月在我院作產(chǎn)前檢查為健康的中孕期胎兒422例作為對(duì)照組；臨床診斷為宮內(nèi)生長(zhǎng)受限的中孕期胎兒200例作為研究組，采用彩色多普勒超聲診斷儀測(cè)量?jī)山M胎兒靜脈導(dǎo)管多普勒血流參數(shù)(RI、PI和S/D)，以對(duì)照組所測(cè)靜脈導(dǎo)管血流參數(shù)范圍為正常參考值，將研究組200例宮內(nèi)生長(zhǎng)受限胎兒進(jìn)行分組分析，并對(duì)這些胎兒追蹤，隨訪至妊娠結(jié)束，記錄妊娠結(jié)局。結(jié)果：對(duì)照組422例正常中孕期胎兒靜脈導(dǎo)管血流參數(shù)為 RI：0.45±0.09；PI：0.53±0.13；S/D：1.87±0.34。研究組200例胎兒中39例(19.50%)胎兒靜脈導(dǎo)管血流頻譜出現(xiàn)異常，根據(jù)胎兒靜脈導(dǎo)管血流頻譜表現(xiàn)分組：(1)研究一組共30例，胎兒靜脈導(dǎo)管血流參數(shù)為RI：0.76±0.04，PI：1.18±0.08，S/D：4.52±1.51。RI、PI和S/D值較對(duì)照組均增高(P<0.05)，兩組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。30例胎兒中有6例伴有結(jié)構(gòu)畸形和羊水過少而最終引產(chǎn)，10例分娩后診斷為FGR，14例(46.67%)妊娠至足月分娩正常體重兒。(2)研究二組共9例，靜脈導(dǎo)管A谷血流消失或出現(xiàn)反流，其中7例經(jīng)臨床診斷為不良妊娠而引產(chǎn)，另2例為雙胎輸血綜合征中的供血兒，供血兒死亡后受血兒均妊娠至足月后分娩正常體重兒。(3)研究三組共161例，靜脈導(dǎo)管血流頻譜正常。47例分娩后診斷為FGR，其中2例伴有胎兒畸形(四肢短小)，1例在產(chǎn)程進(jìn)展中胎兒死亡，余114例(70.81%)妊娠至足月分娩正常體重兒。結(jié)論：中孕期宮內(nèi)生長(zhǎng)受限胎兒靜脈導(dǎo)管多普勒血流頻譜可反映胎兒宮內(nèi)血氧及右心功能情況；當(dāng)胎兒靜脈導(dǎo)管多普勒血流頻譜出現(xiàn)A谷血流消失或反流預(yù)示胎兒妊娠結(jié)局不良可能；靜脈導(dǎo)管多普勒血流參數(shù)可作為預(yù)測(cè)FGR胎兒完好生存率的重要指標(biāo)之一。

關(guān)鍵詞中孕期靜脈導(dǎo)管超聲多普勒胎兒生長(zhǎng)受限

Doppler Spectrum Performance of the Ductus Venosus in Fetus of Fetal Growth Restriction During the Second Trimester and Analysis in Pregnancy Outcome

JIANG Wei,DENG Xuedong,ZHANG Qian,etal.SuzhouMunicipalHospital,SuzhouCity,JiangsuProvince215002

ABSTRACTObjective:To investigate the relationship of Doppler spectrum performance of the ductus venosus in fetus of fetal growth restriction during the second trimester and the pregnancy outcome.Methods:There were a control group(422 normal fetuses) and a study group(200 fetuses with FGR ). We measured and analyzed Doppler flow parameters (RI,PI and S/D)of the ductus venosus in fetuses of the two groups, and the ultrasound findings were observed and recorded. 200 fetuses were grouped into three groups according to Doppler flow parameters of the ductus venosus refer to the control group.All these fetuses were followed up until the end of pregnancy and the pregnancy outcomes were recorded.Results:Doppler flow parameters of the ductus venosus in 422 normal fetuses in control group were measured:RI：0.45±0.09，PI：0.53±0.13，and S/D：1.87±0.34. Blood flow spectrum of the ductus venosus in 39 fetuses(19.50%) of study group were abnormal. 200 fetuses in study group were divided into three groups based on Doppler flow parameters of the ductus venosus (1) 30 cases appeared as RI：0.76±0.04，PI：1.18±0.08，S/D：4.52±1.51.RI,PI and S/D were higher than that in control group(P<0.05).Among them,6 fetuses with structure abnormalities and hypamnion were induced abortion,10 neonatuses were FGR,and 14 fetuses(46.67%) were delivered at term with normal weight；(2) 9 cases appeared with absent or reversed wave A . Among them,7 fetuses were induced labor, and others were donor-twins of TTTS, whose donor-twins were dead and the recipient-twins were delivered at term with normal weight. (3) Among 161 cases whose blood flow spectrum of the ductus venosus was normal,47 neonatuses were FGR,1 fetuses with short limbs was dead in the course of delivery,and 114 cases(70.81%)were delivered at term with normal weight.Conclusion:The intrauterine oxygen condition and right heart function can be reflected by measuring and analyzing Doppler flow parameters of the ductus venosus in fetuses of FGR during the second trimester. When the fetus appears with absent or reversed wave A, pregnancy outcome will be adverse probably.So Doppler flow parameter of the ductus venosus in fetus during the second trimester is one of the important indicator in evaluating the intact survival rate of fetal growth restriction .

KEY WORDSThe second trimester，Ductus venosus,Doppler,Fetal growth restriction

收稿日期2014-12-07

中圖分類號(hào)：R445

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

文章編號(hào)：1001-7585(2015)08-1004-04