被動抬腿試驗(yàn)評估感染性休克患者容量反應(yīng)性的臨床研究

郭志利　王勇強(qiáng)

天津醫(yī)科大學(xué)一中心臨床學(xué)院　天津市第一中心醫(yī)院，天津市　300192

被動抬腿試驗(yàn)評估感染性休克患者容量反應(yīng)性的臨床研究

郭志利王勇強(qiáng)

天津醫(yī)科大學(xué)一中心臨床學(xué)院天津市第一中心醫(yī)院，天津市300192

感染性休克治療的初始環(huán)節(jié)即是液體復(fù)蘇，其目的是增加心臟前負(fù)荷以保證心排血量，恢復(fù)有效的組織灌注。然而研究顯示，血流動力學(xué)不穩(wěn)定危重癥患者對液體治療有反應(yīng)性的不足50%[1]。不恰當(dāng)?shù)囊后w治療可以增加患病率、死亡率和ICU住院日[2]。因此在ICU內(nèi)非常有必要對感染性休克患者進(jìn)行容量反應(yīng)性評估以指導(dǎo)治療。研究[3，4]顯示被動抬腿試驗(yàn)(PLR)能夠預(yù)測容量反應(yīng)性。本研究通過依次進(jìn)行PLR和容量負(fù)荷試驗(yàn)(VE)，在試驗(yàn)前基線水平和每個(gè)試驗(yàn)后分別記錄血流動力學(xué)變化并用超聲心動圖(TTE)測量記錄每搏量(SV)變化，探討PLR預(yù)測感染性休克患者的容量反應(yīng)性的價(jià)值。

1對象與方法

1.1研究對象采用前瞻性、觀察性隊(duì)列研究設(shè)計(jì)方法，選擇2014年1-10月本院重癥監(jiān)護(hù)病房(ICU)收治的34例有自主呼吸的感染性休克患者。

1.1.1入選標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合2001年危重病醫(yī)學(xué)會/歐洲危重病醫(yī)學(xué)會/美國胸科醫(yī)師學(xué)會/美國胸科學(xué)會(SCCM/ESICM/ACCP/ATS)對嚴(yán)重感染和感染性休克的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]。(2)至少存在下列1個(gè)組織灌注不足的臨床或生物學(xué)表現(xiàn)者：平均動脈壓(MAP)<60mmHg(1mmHg=0.133kPa)；尿量<0.5ml/(kg·h)持續(xù)2h以上；皮膚花斑或毛細(xì)血管再充盈時(shí)間>5s；心率>100次/min。(3)年齡>18歲。

1.1.2排除標(biāo)準(zhǔn)：妊娠；中重度心臟瓣膜病及先心病者；左室射血分?jǐn)?shù)<40%的心功能不全者；腹腔內(nèi)高壓者；下肢骨折者。

1.2研究方法與分組根據(jù)患者的病情，依次進(jìn)行PLR和VE。第一步將床頭抬高45°使患者維持半臥位；第二步將患者改為平臥位并將雙下肢抬高45°持續(xù)3min進(jìn)行PLR；第三步將患者體位恢復(fù)到半臥位準(zhǔn)備液體復(fù)蘇；第四步患者處于半臥位，在15min內(nèi)快速輸入500ml生理鹽水進(jìn)行VE。整個(gè)研究過程呼吸機(jī)支持參數(shù)及血管活性藥物的劑量均維持恒定。分別在PLR前(基線)、PLR后及VE后進(jìn)行血流動力學(xué)監(jiān)測并記錄SV。以容量負(fù)荷試驗(yàn)后每搏量的增加值(ΔSVve)≥15%定義為有容量反應(yīng)性[6]。以ΔSVve≥15%作為有反應(yīng)組，以ΔSVve<15%作為無反應(yīng)組。

1.3檢測方法和指標(biāo)

1.3.1TTE的測量和參數(shù)：由本院超聲心動圖科的醫(yī)生采用飛利浦CX50便攜式彩超進(jìn)行床旁監(jiān)測，首先在標(biāo)準(zhǔn)胸骨旁左室長軸切面二維模式下測量主動脈瓣環(huán)內(nèi)徑(D)，在既定患者PLR前半臥位測得的D值保持恒定；然后在心尖五腔心切面在主動脈瓣環(huán)水平得出主動脈瓣速度時(shí)間積分(VTI)，連續(xù)測量5個(gè)竇性心律取平均值。推算出每搏量[SV= (D/2)2·π·VTI]和心輸出量(CO=HR·SV)。

1.3.2中心靜脈壓(CVP)和有創(chuàng)動脈壓監(jiān)測：入選患者均予以經(jīng)頸內(nèi)或鎖骨下靜脈留置中心靜脈導(dǎo)管，于呼氣末測量CVP；經(jīng)橈動脈持續(xù)監(jiān)測有創(chuàng)動脈壓。

2結(jié)果

2.1患者一般臨床資料見表1。34例有自主呼吸的感染性休克患者被納入研究，其中肺部感染18例，血流感染6例，腹腔感染5例，顱內(nèi)感染3例，泌尿系感染2例。共進(jìn)行34例次VE，有反應(yīng)組16例次(47%)，無反應(yīng)組18例次(53%)。兩組患者入選時(shí)的性別、年齡、急性生理學(xué)與慢性健康狀況評分系統(tǒng)Ⅱ(APACHEⅡ)及心律失常、應(yīng)用機(jī)械通氣或(和)血管活性藥物支持病例數(shù)等資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。

±s，n(%)〕

2.2感染性休克患者在PLR和VE前、后的血流動力學(xué)變化見表2。兩組患者在整個(gè)研究期間，心率和平均動脈壓變化差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。有反應(yīng)組在PLR和VE后CVP、CO及SV較基線時(shí)明顯升高(均P<0.05)，但此三項(xiàng)指標(biāo)在PLR后和VE后兩兩比較時(shí)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。無反應(yīng)組在PLR和VE后SV較基線時(shí)明顯升高(P<0.05)，但SV在PLR后和VE后兩兩比較時(shí)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，在PLR和VE后的CVP、CO與基線比較雖有升高但差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。

2.3PLR和VE對兩組不同反應(yīng)性患者的ΔSV的影響及其相關(guān)性分析見表3。兩組不同反應(yīng)性的患者在VE和PLR后的SV較基線值增加，且有反應(yīng)組的ΔSV高于無反應(yīng)組，經(jīng)配對t檢驗(yàn)顯示其差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.01)。對VE和PLR引起的ΔSV做相關(guān)分析，Person相關(guān)系數(shù)為0.630，P=0.000，故可認(rèn)為存在顯著直線性相關(guān)。

±s)

組別PLR后VE后有反應(yīng)組15.81±2.6617.44±1.86無反應(yīng)組11.46±2.7510.05±2.80t值4.6768.934P值0.0000.000

2.4PLR誘導(dǎo)的ΔSV預(yù)測容量反應(yīng)性的ROC曲線分析PLR誘導(dǎo)的ΔSV預(yù)測感染性休克患者的容量反應(yīng)性ROC曲線下面積(AUC)為0.866±0.064(95%可信區(qū)間為0.741~0.992，P=0.000)，在PLR期間，當(dāng)ΔSV為11.84%時(shí)診斷容量反應(yīng)性的敏感度為93.8%，特異度為72.2%。

3討論

容量復(fù)蘇是低血容量休克、嚴(yán)重膿毒癥或膿毒性休克治療的基石，但當(dāng)患者心功能狀態(tài)處于Frank-Starling曲線的平臺期時(shí)，通過補(bǔ)液提高心臟前負(fù)荷的做法對患者而言有時(shí)是有害的。因此在ICU中危重患者液體管理評估變得尤為重要，通過對容量反應(yīng)性的預(yù)測評估，可以避免過度或存在潛在風(fēng)險(xiǎn)的液體治療。傳統(tǒng)的壓力指標(biāo)如CVP、PAWP并不能準(zhǔn)確反應(yīng)擴(kuò)容后機(jī)體的容量反應(yīng)性。容量指標(biāo)如全心舒張末容積(GEDV)僅作為容量狀態(tài)的靜態(tài)指標(biāo)，在Huang[7]研究中顯示全心舒張末容積指數(shù)預(yù)測容量反應(yīng)性的價(jià)值有限?；谛姆谓粨Q的動態(tài)指標(biāo)脈搏變異度(PPV)和每搏量變異度(SVV)則要求患者必須沒有心律失常，沒有自主呼吸且呼吸支持條件固定不變。

PLR被視為內(nèi)源性容量復(fù)蘇試驗(yàn)，通過抬高雙側(cè)下肢誘導(dǎo)下肢靜脈血流可逆性回流到胸腔，進(jìn)而增加心臟前負(fù)荷，通過測量PLR前、后每搏量的變化預(yù)測容量反應(yīng)性。其簡單有效、安全可逆，不會增加額外的容量負(fù)荷。Boulain[3]發(fā)現(xiàn)由PLR導(dǎo)致的SV增加只出現(xiàn)在隨后擴(kuò)容有反應(yīng)的患者中，國內(nèi)劉云等[8]使用PICCO對感染性休克患者在PLR期間以ΔSV≥12.5%為臨界點(diǎn)，預(yù)測容量反應(yīng)性的AUC為0.846，敏感性為80.0%，特異性為93.5%。本研究證實(shí)應(yīng)用TTE監(jiān)測在PLR期間引起的SV變化可預(yù)測有自主呼吸、心律失常的感染性休克患者的容量反應(yīng)性，在PLR期間，當(dāng)ΔSV為11.84%時(shí)診斷容量反應(yīng)性的敏感度為93.8%，特異度為72.2%。因此，PLR預(yù)測感染性休克患者的容量反應(yīng)性具有良好的價(jià)值，可以取代傳統(tǒng)的測量方法，有一定的臨床推廣價(jià)值。

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(編輯雅文)

摘要目的：評價(jià)被動抬腿試驗(yàn)(PLR)預(yù)測感染性休克患者的容量反應(yīng)性。方法：采用前瞻性、觀察性隊(duì)列研究設(shè)計(jì)方法，選擇34例感染性休克患者，先后進(jìn)行PLR和容量負(fù)荷試驗(yàn)(VE)，分別在PLR前(基線)、PLR期間和VE后用超聲心動圖(TTE)測量記錄每搏量(SV)并記錄血流動力學(xué)變化。根據(jù)對容量負(fù)荷試驗(yàn)的反應(yīng)(以VE后SV增加≥15%定義為有容量反應(yīng)性)將患者分為有反應(yīng)組和無反應(yīng)組。用受試者工作特征曲線(ROC曲線)評價(jià)PLR預(yù)測感染性休克患者的容量反應(yīng)性。結(jié)果：34例患者中有反應(yīng)組16例，無反應(yīng)組18例。VE和PLR引起的ΔSV存在顯著直線相關(guān)性，Person相關(guān)系數(shù)為0.630，P=0.000； PLR誘導(dǎo)的ΔSV預(yù)測感染性休克患者的容量反應(yīng)性ROC曲線下面積(AUC)為0.866±0.064[95%可信區(qū)間(CI)為0.741~0.992，P=0.000]，在PLR期間ΔSV為11.84%時(shí)診斷容量反應(yīng)性的敏感度為93.8%，特異度為72.2%。結(jié)論：PLR在預(yù)測感染性休克患者的容量反應(yīng)性具有良好的價(jià)值。

關(guān)鍵詞被動抬腿試驗(yàn)感染性休克容量反應(yīng)性每搏量

Clinical Study of Passive Leg Raising Trial to Predict Volume Responsiveness in Septic Shock

GUO Zhili,WANG Yongqiang.TianjinMedicalUniversityFristCentralClinicalUniversity，TianjinFirstCentralHospital，TianjinCity300192

ABSTRACTObjective:To investigate the ability of passive leg raising (PLR) trial predicting volume responsiveness in septic shock.Methods:The prospective and observational cohort study was performed in 34 septic shock patients.PLR and volume expansion(VE) has been carried out successively. Respectively, in front of the PLR (baseline),during the period of PLR and after VE using echocardiography measure stroke volume (SV) and hemodynamic changes in the record.According to the responsiveness of volume expansion (Responders were defined by the appearance of an increase in SV ≥15% after VE),patients were divided into responders and non-responders. Using the receiver operating characteristic curve (ROC curve) analysis PLR assessment of volume responsiveness in patients with septic shock.Results:A total of 34 patients were evaluated and resulting in 16 responders and 18 non-responders.There was a positive correlation between ΔSV caused by VE and PLR,Person correlation coefficient of 0.630,P=0.000;area under the ROC curve (AUC) of PLR-induced ΔSV predicting volume responsiveness in septic shock were 0.866±0.064(95%CI 0.741~0.992,P=0.000).The ΔSV≥11.84% during PLR was found to predict volume responsiveness with a sensitivity of 93.8%,specificity of 72.2%.Conclusion:Passive leg raising (PLR) has good predictive value in the evaluation of volume responsiveness in patients with septic shock.

KEY WORDSPassive leg raising trial，Septic shock，Volume responsiveness，Stroke volume

收稿日期2015-02-25

中圖分類號：R459.7

文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A

文章編號：1001-7585(2015)08-0983-03