碎裂QRS波與N末端B型利鈉肽原相關(guān)性的探討

曹木根 章文杰 林平 鄭煒平

碎裂QRS波與N末端B型利鈉肽原相關(guān)性的探討

曹木根 章文杰 林平 鄭煒平

目的探討碎裂QRS波(fragmented QRS, fQRS)與血漿N末端B型利鈉肽原(N-terminal pro-B-type natriuretic peptide，NT-proBNP)之間的關(guān)系。方法 選取體表心電圖有fQRS患者共102例，同時(shí)選取同期無(wú)fQRS、無(wú)室內(nèi)阻滯患者98例作為對(duì)照組，比較兩組患者NT-proBNP的差異。根據(jù)出現(xiàn)fQRS導(dǎo)聯(lián)將觀察組分為肢體導(dǎo)聯(lián)組、胸導(dǎo)聯(lián)組和肢體導(dǎo)聯(lián)+胸導(dǎo)聯(lián)組三個(gè)亞組，比較各個(gè)亞組之間的NT-proBNP水平差異，并對(duì)三個(gè)亞組之間的NT-proBNP水平進(jìn)行Spearman相關(guān)性分析。結(jié)果 與對(duì)照組相比，fQRS組NT-proBNP水平增高(P<0.01)；與肢導(dǎo)聯(lián)組相比，胸導(dǎo)聯(lián)組、肢導(dǎo)聯(lián)+胸導(dǎo)聯(lián)組NT-proBNP水平均增高(P<0.01)；與胸導(dǎo)聯(lián)組相比，肢導(dǎo)聯(lián)+胸導(dǎo)聯(lián)組NT-proBNP水平進(jìn)一步增高(P<0.01)；三組之間的NT-proBNP值存在正相關(guān)。結(jié)論 fQRS患者的NT-proBNP水平高于正常人，且fQRS導(dǎo)聯(lián)分布范圍和NT-proBNP水平呈正相關(guān)，fQRS對(duì)患者慢性心功能不全的診斷和預(yù)后評(píng)估有一定的臨床價(jià)值。

碎裂QRS波；N末端B型利鈉肽原；慢性心功能不全

隨著老齡化社會(huì)的到來(lái)，冠心病、心肌病、高血壓病等心血管疾病的發(fā)病率越來(lái)越高，慢性心力衰竭( congestive heart failure，CHF)是這些疾病終末階段主要的死亡原因[1]。Das等[2]于2006年首次提出碎裂QRS波(fragmented QRS，fQRS)的概念。fQRS因測(cè)量簡(jiǎn)單、費(fèi)用低廉、臨床意義明確成為目前研究的熱點(diǎn)，受到廣泛重視。fQRS可出現(xiàn)于急性心肌梗死、陳舊性心肌梗死，擴(kuò)張型心肌病、離子通道病等患者中。目前認(rèn)為，QRS波群的頓挫或切跡主要是由心室非同源性除極所引起的，心肌瘢痕及纖維化是后者的主要原因[3]。心肌瘢痕纖維化，心室擴(kuò)張重構(gòu)，心肌收縮功能下降可引起慢性心功能受損。N末端B型利鈉肽原(N-terminal pro-B-type natriuretic peptide，NT-proBNP)是心室肌細(xì)胞分泌的一種多肽類(lèi)激素，近年來(lái)許多臨床相關(guān)研究顯示血漿中的NT-proBNP水平是心力衰竭患者診斷、預(yù)后、死亡和再住院的重要預(yù)測(cè)指標(biāo)之一。臨床上對(duì)fQRS與NT-proBNP相關(guān)性的研究較少，本文通過(guò)對(duì)體表心電圖出現(xiàn)fQRS的患者進(jìn)行NT-proBNP水平測(cè)定，探討兩者之間的相關(guān)性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2014年1月至2015年6月在我院門(mén)診或住院部就診的體表心電圖出現(xiàn)fQRS患者共102例(觀察組)，同時(shí)選取同期無(wú)fQRS、無(wú)室內(nèi)阻滯患者98例作為對(duì)照組，排除急性心功能不全，肺部感染，急慢性腎功能不全，束支阻滯，正在服用胺碘酮、β受體阻滯劑等抗心律失常藥物的患者。兩組患者均行12導(dǎo)聯(lián)心電圖及血漿NT-proBNP水平的測(cè)定。

1.2 方法

1.2.1 心電圖檢查 安靜狀態(tài)下臥床檢查，記錄紙速25 mm/s，定標(biāo)電壓10 mm/mV，濾波頻率100 Hz，fQRS診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]：① QRS波呈三相波或多相波，典型者呈RSR'型;多相波常由R波或S波的多個(gè)頓挫或切跡形成,S波切跡多數(shù)發(fā)生在S波底部。② 伴或不伴有Q波，Q波可能存在單個(gè)或多個(gè)切跡或頓挫，可形成QR或Qr型QRS波。③ QRS波時(shí)限多數(shù)<120 ms。④ 三相或多相fQRS波常出現(xiàn)在冠狀動(dòng)脈供血區(qū)域?qū)?yīng)的兩個(gè)或兩個(gè)以上的導(dǎo)聯(lián)。⑤ 排除完全性或不完全性束支阻滯及室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯。⑥ 同一患者同次心電圖的不同導(dǎo)聯(lián)，fQRS波可表現(xiàn)為不同形態(tài)。

1.2.2 NT-proBNP的測(cè)定 清晨空腹用肝素鋰抗凝管采靜脈血4 mL，采用日本PATH FAST心臟標(biāo)志物免疫分析儀高靈敏度的化學(xué)發(fā)光酶聯(lián)免疫技術(shù)測(cè)定血漿NT-proBNP水平。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組的基本資料

fQRS組患者102例，其中，男49例，女53例，高血壓病31例，糖尿病25例，擴(kuò)張性心肌病8例，陳舊性心肌梗死18例；對(duì)照組患者98例，男57例，女41例，有高血壓病26例，糖尿病28例。兩組患者的年齡分布、性別比例、基礎(chǔ)疾病等差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)表1。fQRS組依據(jù)fQRS波分布的不同部位分為三個(gè)亞組：fQRS肢體導(dǎo)聯(lián)亞組(28例)、fQRS胸導(dǎo)聯(lián)亞組(42例)和肢導(dǎo)聯(lián)+胸導(dǎo)聯(lián)亞組(32例)，各亞組間年齡分布、性別比例、基礎(chǔ)疾病等差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)表2。

2.2 fQRS組與對(duì)照組的NT-proBNP比較

與對(duì)照組的NT-proBNP值(105.10±22.27)pg/mL相比，fQRS組NT-proBNP值(245.76±56.83)pg/mL明顯較高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。

2.3 fQRS導(dǎo)聯(lián)分布范圍與NT-proBNP 的相關(guān)性

肢體導(dǎo)聯(lián)組出現(xiàn)fQRS導(dǎo)聯(lián)的平均數(shù)量為2.21±0.23，胸導(dǎo)聯(lián)組出現(xiàn)fQRS導(dǎo)聯(lián)的平均數(shù)量為3.28±0.32，肢體導(dǎo)聯(lián)+胸導(dǎo)聯(lián)組出現(xiàn)fQRS導(dǎo)聯(lián)的平均數(shù)量為5.22±0.48，三組之間導(dǎo)聯(lián)分布數(shù)量經(jīng)方差分析(P<0.05)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。三個(gè)亞組之間NT-proBNP水平比較見(jiàn)表3，對(duì)肢體導(dǎo)聯(lián)組、胸導(dǎo)聯(lián)組、肢體導(dǎo)聯(lián)+胸導(dǎo)聯(lián)組的順序與NT-proBNP數(shù)值行Speraman相關(guān)分析(r=0.881，P<0.01)。

指標(biāo)fQRS組(n=102)對(duì)照組(n=98)t值/χ2值P值年齡/歲64．42±6．4663．81±5．860．6990．46男性49(48．04)57(58．18)2．0570．15糖尿病25(24．51)28(28．57)0．4230．52高血壓31(30．39)26(26．53)0．3660．55擴(kuò)張性心肌病8(7．84)6(6．12)0．2270．63陳舊性心肌梗死18(17．65)15(15．31)0．1990．66心房顫動(dòng)9(8．82)7(7．14)0．1920．66

指標(biāo)肢導(dǎo)聯(lián)亞組(n=28)胸導(dǎo)聯(lián)亞組(n=42)肢導(dǎo)聯(lián)+胸導(dǎo)聯(lián)亞組(n=32)F值/χ2值P值年齡/歲65．24±4．0464．91±5．6264．30±6．560．220．80男性15(53．57)18(42．86)16(50．00)0．840．66糖尿病8(28．57)8(19．05)9(28．13)1．150．56高血壓9(32．14)12(28．57)10(31．25)0．120．94擴(kuò)張性心肌病2(7．14)3(7．14)3(9．38)0．310．99陳舊性心肌梗死5(17．86)7(16．67)6(18．75)0．060．97心房顫動(dòng)2(7．14)4(9．52)3(9．38)0．2340．99

表3 fQRS組三個(gè)亞組間NT-proBNP水平的比較Tab.3 Comparison of fQRS group among three subgroups in the NT-proBNP levels

a：與肢體導(dǎo)聯(lián)組比較，P<0.01；b：與胸導(dǎo)聯(lián)組比較，P<0.01

3 討論

心力衰竭(簡(jiǎn)稱(chēng)心衰)是由于任何心臟結(jié)構(gòu)或功能異常導(dǎo)致心室充盈或射血能力受損的一組復(fù)雜臨床綜合征。心衰為各種心臟病的嚴(yán)重終末階段，各年齡段心衰病死率均高于同期其他心血管病[5]。近年來(lái)NT-proBNP是臨床研究的熱點(diǎn)，許多研究顯示NT-proBNP是可用于心力衰竭的診斷、療效及預(yù)后評(píng)估的良好生物學(xué)標(biāo)志物。但由于此指標(biāo)需較高級(jí)的設(shè)備技術(shù)及較貴的試劑，給患者造成一定經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，基層醫(yī)院推廣有難度。而fQRS波在體表心電圖即可獲得，此指標(biāo)測(cè)量簡(jiǎn)單、易得、費(fèi)用低廉，適用于基層醫(yī)院推廣使用。

fQRS是最近被關(guān)注的無(wú)創(chuàng)電生理指標(biāo)，其在器質(zhì)性心臟病中發(fā)生的比例高達(dá)43%～85%，可用于評(píng)估缺血性心臟病、非缺血性擴(kuò)張性心肌病、心臟離子通道病等發(fā)生惡性心律失?；蜮赖娘L(fēng)險(xiǎn)[6]。冠心病是成人慢性心力衰竭的主要病因之一。郭繼鴻[4]認(rèn)為隨著冠脈介入治療的進(jìn)步，冠心病急性冠狀動(dòng)脈綜合征急性期死亡率大為下降，臨床病程及預(yù)后明顯改善。但這一治療模式導(dǎo)致心電圖病理性Q波在陳舊性心肌梗死診斷中的敏感性顯著下降。目前的資料表明, 心肌梗死時(shí)碎裂QRS波的發(fā)生率明顯高于病理性Q波，fQRS對(duì)陳舊性心肌梗死具有明確的診斷價(jià)值[7]，fQRS比Q波有更高的敏感性和陰性預(yù)測(cè)值。魏煒[8]則認(rèn)為fQRS波群可作為心電圖診斷擴(kuò)張型心肌病的一個(gè)新指標(biāo)，并可作為早期識(shí)別擴(kuò)張型心肌病高危人群的指標(biāo)之一。目前fQRS的發(fā)生機(jī)制尚不明確，存在多種學(xué)說(shuō)。有人認(rèn)為fQRS的出現(xiàn)與心肌瘢痕密切相關(guān)[9]。心肌瘢痕是心室重構(gòu)的基礎(chǔ)，左室重構(gòu)影響心功能。有研究發(fā)現(xiàn)心肌瘢痕與左室舒張末期血壓、收縮末期指數(shù)、射血分?jǐn)?shù)呈緊密的線性關(guān)系。心肌瘢痕大小、瘢痕位置和瘢痕透壁程度是左室容量、左室射血分?jǐn)?shù)的獨(dú)立預(yù)報(bào)因子[10]。本研究發(fā)現(xiàn)fQRS組患者總體NT-proBNP水平高于非fQRS組，同時(shí)fQRS組三個(gè)亞組中fQRS分布范圍越廣，NT-proBNP越高，存在正相關(guān)，考慮與心肌瘢痕、纖維化影響心臟結(jié)構(gòu)和功能導(dǎo)致心肌舒縮功能受損引起NT-proBNP增高有關(guān)。因此患者體表心電圖出現(xiàn)fQRS波的導(dǎo)聯(lián)分布范圍越廣，其心功能就越差，是預(yù)后不良的表現(xiàn)。

綜上所述，fQRS可作為一項(xiàng)預(yù)測(cè)患者心功能的無(wú)創(chuàng)心電圖指標(biāo)，對(duì)患者慢性心功能不全的診斷和預(yù)后評(píng)估有一定的臨床價(jià)值。是一個(gè)值得推廣的有臨床實(shí)用價(jià)值的心電概念。

[1] 師幸偉，謝剛.慢性心力衰竭患者猝死預(yù)防的無(wú)創(chuàng)指標(biāo)進(jìn)展[J].心血管病學(xué)進(jìn)展，2014，35(1):97-101.

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(本文編輯：郭欣)

讀者·作者·編者

《實(shí)用心電學(xué)雜志》網(wǎng)站榮獲第三屆中國(guó)高?？萍计诳瘍?yōu)秀網(wǎng)站

2015年11月17日，中國(guó)高校科技期刊研究會(huì)公布了第三屆“中國(guó)高?？萍计诳瘍?yōu)秀網(wǎng)站”名單，《實(shí)用心電學(xué)雜志》網(wǎng)站獲此殊榮。本屆評(píng)選活動(dòng)更加注重期刊網(wǎng)站的功能和可操作性，注重期刊網(wǎng)站的多媒體融合發(fā)展，評(píng)委對(duì)評(píng)價(jià)指標(biāo)鏈接清單中的各項(xiàng)指標(biāo)逐一到參評(píng)網(wǎng)站上審查，按統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)賦分，最后按總得分從高到低排序，全國(guó)范圍共選出39家優(yōu)秀網(wǎng)站。

在媒體融合發(fā)展的背景下，《實(shí)用心電學(xué)雜志》編輯部積極開(kāi)展期刊數(shù)字化建設(shè)，建立了具有獨(dú)立域名的網(wǎng)站，實(shí)現(xiàn)了便捷的網(wǎng)絡(luò)化投審稿功能，提高了科技期刊編輯出版的效率，并加快了科學(xué)成果的傳播與交流。此次獲獎(jiǎng)是對(duì)《實(shí)用心電學(xué)雜志》編輯部在期刊數(shù)字化、網(wǎng)絡(luò)化方面所做工作的肯定。《實(shí)用心電學(xué)雜志》編輯部將以此為契機(jī)，繼續(xù)向國(guó)內(nèi)外同行學(xué)習(xí)先進(jìn)的數(shù)字化出版經(jīng)驗(yàn)，進(jìn)一步擴(kuò)大刊物的影響，更好地服務(wù)于科學(xué)成果的傳播與交流。

(本刊編輯部)

Investigation of the relationship between the fragmented QRS and N-terminal pro-B-type natriuretic peptide

CaoMu-gen1，ZhangWen-jie1，LinPing1，ZhengWei-ping2(1.Department of Cardiology，F(xiàn)ujian Provincial Government Hospital Attached To Fujian Health College，F(xiàn)uzhou Fujian 350003; 2. Provincial Clinical Medical College of Fujian Medical University，Emergency Center of Fujian Province，Department of Electrocardiogram，F(xiàn)ujian Provincial Hospital，F(xiàn)uzhou Fujian 350001，China)

Objective To investigate the relationship between the fragmented QRS complex(fQRS) and N-terminalpro-B-type natriuretic peptide (NT-proBNP). Methods One hundred and two patients with fQRS were selected, and ninety eight patients with no fQRS and no ventricular block were selected as the control group, to compare the difference in NT-proBNP level between the two groups. Based on the occurrence of fQRS lead, the observation group was divided into three subgroups: 1) limb lead, 2) chest lead, and 3) chest lead and limb lead. By comparing the differences in NT-proBNP level among the subgroups, Spearman correlation analysis was conducted. Results NT-proBNP levels were significantly higher in the fQRS group, compared to the control group (P<0.01); NT-proBNP levels were also significantly higher in subgroups 2) chest lead, and 3) the chest lead and the limb lead, compared to subgroup 1) limb lead (P<0.01); compared with subgroup 2)chest lead, subgroup 3) chest lead and limb lead has higher NT-proBNP levels (P<0.01); The NT-proBNP values of three groups have a positive correlation. The distribution range of fQRS lead was positively correlated with the NT-proBNP value. Conclusion NT-proBNP levels in patients with fQRS are higher than those normal person and the distribution range of fQRS lead and NT-proBNP level are positively correlated. It has certain clinical value for the diagnosis and prognosis of patients with chronic heart failure.

fragmented QRS complex; N-terminal pro-B-type natriuretic peptide; chronic heart failure

福建省衛(wèi)生廳青年課題(2012-2-19)

350001 福建 福州，福建省衛(wèi)生職業(yè)技術(shù)學(xué)院附屬省級(jí)機(jī)關(guān)醫(yī)院心內(nèi)科(曹木根，章文杰，林平)；350001 福建 福州，福建醫(yī)科大學(xué)省立臨床醫(yī)學(xué)院，福建省急救中心，福建省立醫(yī)院心電圖室(鄭煒平)

曹木根，主治醫(yī)師，主要從事冠心病、心律失常等病的臨床研究。

鄭煒平，E-mail dxysyc66@163.com

R543.3

A

2095-9354(2015)06-0423-04

10.13308/j.issn.2095-9354.2015.06.008

2015-10-10)