經(jīng)直腸超聲診斷膀胱癌及術(shù)前T分期的臨床評價

陳軫 彭開兵 李曉霞

(彭州市人民醫(yī)院超聲科, 四川 彭州 611930)

經(jīng)直腸超聲診斷膀胱癌及術(shù)前T分期的臨床評價

陳軫 彭開兵 李曉霞

(彭州市人民醫(yī)院超聲科, 四川 彭州 611930)

目的 探討經(jīng)直腸彩色多普勒超聲(TRUS-CDFI)在膀胱癌術(shù)前診斷及T分期中的應(yīng)用價值。方法 回顧性分析我院近三年采用TRUS檢查85例疑是膀胱癌患者的超聲聲像圖特征及術(shù)前超聲分期，與術(shù)后病理診斷及分期進行對照分析。結(jié)果 85例膀胱癌患者中，TRUS正確診斷82例，準確率96.47%，1例誤診為膀胱結(jié)石，誤診率1.18%，漏診2例，漏診率為2.35%。CDFI對膀胱癌動脈血流顯示率為89.02%(73例)；TRUS術(shù)前正確T分期78例，錯誤T分期4例，其中2例T1期誤診為T2期，1例T2期誤診為T3期，1例T3期誤診為T2期。術(shù)前T分期診斷準確率為95.12%(78例)，其T1、T2、T3及T4分期診斷準確率分別為96.49%(55/57例)、80%(12/15例)、87.50%(7/8例)及100%(4/4例)。結(jié)論 經(jīng)直腸彩色多普勒超聲診斷膀胱癌及術(shù)前T分期準確率較高，臨床中有重要的應(yīng)用價值。

經(jīng)直腸超聲； 彩色多普勒； 膀胱癌； 分期； 評價

膀胱癌是泌尿系統(tǒng)最常見的惡性腫瘤，其發(fā)病率呈逐年上升趨勢[1]，受到臨床醫(yī)師的高度關(guān)注。經(jīng) 直腸超聲(transrectal ultrasonography, TRUS)在前列腺癌及直腸癌診斷方面有較高的準確率且有助于腫瘤分期[2，3]，而TRUS在膀胱腫瘤術(shù)前分期方面研究較少，本文就我院85例疑是膀胱癌患者術(shù)前采用TRUS診斷及T分期評估，并與術(shù)后病理診斷及分期對照分析，旨在探討TRUS在膀胱癌患者術(shù)前診斷及T分期中的臨床價值，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2010年3月～2014年3月，我院經(jīng)超聲檢查懷疑膀胱腫瘤患者85例，其中男性51例，女性34例，年齡43 84歲，平均(58.67±10.86)歲。腫瘤大小0.6～6.3cm，平均(2.29±1.53)cm。臨床表現(xiàn)：無痛性全程肉眼血尿49例，其中伴有膀胱刺激征23例，體檢發(fā)現(xiàn)膀胱占位36例。合并癥：腎積水11例，尿潴留7例。行經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)70例，行膀胱全切15例，病理診斷：低度惡性傾向尿路上皮乳頭狀腫瘤65例，低分級尿路上皮癌11例，高分級尿路上皮癌9例。

1.2 方法 使用ALOKA SSD 4000型彩色多普勒超聲診斷儀，凸弧形腔內(nèi)探頭，頻率3.8～7.5MHz。檢查前充盈膀胱，先行常規(guī)經(jīng)腹盆腔超聲檢查，記錄常規(guī)超聲聲像圖特征，了解有無盆腔淋巴結(jié)腫大，隨后，取左側(cè)臥位，屈膝屈髖，采用凸弧形腔內(nèi)探頭經(jīng)直腸檢查，檢查過程中，根據(jù)需要調(diào)整探頭方向和深度，從多角度、多切面觀察腫瘤的部位、大小、形態(tài)、數(shù)目、內(nèi)部回聲、活動度、基底部寬窄、后方有無聲影、與膀胱壁層的關(guān)系及腫瘤血供情況等，并記錄腫瘤內(nèi)動脈血流收縮期峰值速度(PSV)及動脈阻力指數(shù)(RI)，并依據(jù)腫瘤最大徑(Dmax)大小分為四組，比較各組之間超聲聲像圖特征差異。

超聲TNM分期標準 依據(jù)國際抗癌協(xié)會2009年(第七版)標準進行分期。T1期：腫瘤侵及上皮下結(jié)締組織，超聲聲像圖顯示其基底部呈較細帶蒂狀，膀胱壁多呈連續(xù)高回聲；T2期：腫瘤基底部膀胱壁不規(guī)則，未見明顯增厚，但肌層呈連續(xù)低回聲；T3期：腫瘤突出膀胱漿膜層，侵及膀胱周圍組織，超聲顯示腫瘤基底部較寬增厚，形態(tài)不規(guī)則，與膀胱周圍回聲分界不清；T4期：腫瘤侵及前列腺、子宮或陰道等。

2 結(jié)果

2.1 膀胱癌經(jīng)直腸超聲診斷及術(shù)前分期符合率 病理確診為膀胱癌患者85例，TRUS診斷為膀胱癌82例，診斷準確率96.47%，其中低度惡性傾向尿路上皮乳頭狀腫瘤65例(76.47%)，低分級尿路上皮癌11例(12.94%)，高分級尿路上皮癌9例(10.59%)；誤診1例(1.18%)，誤診為膀胱結(jié)石；漏診2例(2.35%)。在TRUS準確診斷82例膀胱癌中，術(shù)前正確T分期78例，錯誤T分期4例，其中2例T1誤報為T2，1例T2誤報為T3，1例T3誤報為T2。故術(shù)前T分期診斷準確率為95.12%，誤診率為4.88%。其中T1、T2、T3、T4分期診斷準確率分別為96.49%(55/57例)、80.00%(12/15例)、87.50%(7/8例)和100%(4/4例)。可

見T1和T4分期診斷準確率較高，T2和T3分期診斷準確率低于T1和T4分期，見表1。

表1 TRUS分期及病理分期比較[n(×10-2)]

2.2 TRUS聲像圖表現(xiàn) 超聲診斷腫瘤分布：85例患者中，單發(fā)52例，其中左側(cè)壁21例，右側(cè)壁19例，三角區(qū)14例；雙發(fā)5例，多發(fā)28例，其中左側(cè)壁或右側(cè)壁合并頂壁13例，三角區(qū)7例，頸部受累7例及后壁3例。

2.3 聲像圖特征 TRUS檢查可見向膀胱腔內(nèi)突出的實性團塊，多不規(guī)則，基底部較寬，少數(shù)腫瘤可顯示鈣化斑，見表2。由于腫瘤發(fā)生部位及大小形態(tài)不同，其內(nèi)部回聲不同，可呈高、低回聲及混合回聲。CDFI所示腫瘤內(nèi)部及周邊血流分布不盡相同，多顯示為動脈血流信號，少數(shù)腫塊可顯示靜脈血流信號。在82例患者中，CDFI對膀胱腫瘤動脈血流顯示率為89.02%(73例)，其中腫瘤內(nèi)部顯示點狀血流信號46例(56.10%)，顯示分枝狀血流信號16例(19.51%)，顯示短棒狀血流信號11例(13.41%)，無顯示血流信號9例(10.98%)，部分患者腫瘤周邊見血流信號環(huán)繞。隨著腫瘤直徑的增大，其內(nèi)部動脈血流顯示增多，PSV增快，而RI變化不大，見表3。

表2 82例膀胱癌TRUS聲像圖特征(n)

Table2 Ultrasonographic characteristics of TRUS for 82 cases of bladder cancer

腫瘤內(nèi)部回聲強度n形態(tài)規(guī)則不規(guī)則鈣化斑有無基底部寬窄高回聲57849057489等回聲4040413低回聲12210012210混合回聲9274572合計8212704785824

表3 不同大小膀胱癌血流顯示情況

3 討論

3.1 經(jīng)直腸超聲診斷膀胱癌的價值 膀胱癌是泌尿系統(tǒng)常見惡性腫瘤之一，在歐美國家，其在男性惡性腫瘤排第四位，在女性惡性腫瘤中排列第十位之后[4，5]，而在我國，膀胱癌在男性惡性腫瘤排第八位，女性中排第十二位之后[6]。它可發(fā)生于膀胱任何部位，尤以膀胱側(cè)壁多見。由于膀胱腫瘤多為惡性腫瘤，且惡性程度較高，故早期診斷且及時采取有效治療措施對患者預(yù)后有重要意義。超聲檢查具有價廉、簡便、無創(chuàng)及同時檢測上尿路有無梗阻、積水等優(yōu)勢，常作為膀胱腫瘤診斷的首選方法[7]。

膀胱癌超聲檢查有三種路徑：經(jīng)腹(TABUS)、經(jīng)直腸(TRUS)和經(jīng)尿道(TUUS)。TABUS是最常用的方法，但在診斷膀胱頂部及前壁腫瘤時，易受腸道積氣或腹壁多重反射等偽差干擾而漏診。TRUS能彌補TABUS的不足[7]。筆者在采用TRUS診斷膀胱癌時，認為TRUS能夠清晰的顯示膀胱癌部位及浸潤深度及程度，可避開TABUS的弊端，對膀胱癌術(shù)前診斷有較高的準確率。本研究中，TRUS診斷準確率96.47%(82/85)，略高于文獻報道(94%)[8]。然而TRUS診斷膀胱癌也存在一定的誤診和漏診，1例膀胱后壁腫瘤(Dmax=1.5cm)，因其表面被覆鈣化灶，內(nèi)部回聲呈強回聲，后伴有聲影，而被誤診為膀胱結(jié)石，后經(jīng)膀胱鏡活檢才診斷為膀胱腫瘤伴鈣化，雖然有研究表明經(jīng)直腸超聲能夠鑒別位于膀胱三角區(qū)表面完全鈣化的膀胱癌和膀胱嵌壁結(jié)石[9]，但是本例患者腫瘤較小，并非位于三角區(qū)，其超聲表現(xiàn)與膀胱結(jié)石極其相似，且未進行改變體位檢查而誤診。2例患者漏診，其腫瘤大小分別為0.60 cm和0.62cm，均位于膀胱后壁，后經(jīng)膀胱鏡檢查發(fā)現(xiàn)。此外，有研究報道膀胱頂壁小腫瘤亦容易漏診[7]。就其誤漏診原因分析考慮主要是檢查時不夠仔細，在檢測到類似膀胱結(jié)石時由于慣性思維而沒有多切面及改變體位觀察，從而提示在以后的診斷中一定要多切面及改變體位觀察，以防誤漏診。

3.2 經(jīng)直腸超聲多普勒顯像診斷膀胱癌特征 膀胱癌的生長和轉(zhuǎn)移有賴于豐富的血供，準確評估腫瘤及周邊血供情況，對腫瘤的診斷及治療方案的選擇有重要的臨床意義。本研究中，CDFI對膀胱癌動脈血流顯示率為89.02%(73/82例)，略低于文獻報道(93%)[8]。膀胱癌內(nèi)部血流信號主要有三種形式：點狀、分枝狀和短棒狀血流，后兩者可顯示血流源于腫瘤基底部膀胱壁內(nèi)。腫瘤大小與其內(nèi)部血流信號存在某種相關(guān)性，Dmax<3cm的腫瘤超聲多顯示為點狀血流(56.10%)，而較大腫瘤(Dmax≥3cm)超聲多顯示為分枝狀或短棒狀血流信號(19.51%和13.41%)，少數(shù)較小腫瘤未顯示血流信號(10.98%)。葉新華等[10]研究表明，膀胱腫瘤內(nèi)部多為高速高阻血流，其腫瘤大小與內(nèi)部血流PSV及RI之間無相關(guān)性(P>0.05)，而在本研究中發(fā)現(xiàn)Dmax<3cm腫瘤PSV較低，而Dmax≥3cm腫瘤PSV較高，相比有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)，而腫瘤RI與腫瘤大小并無明顯相關(guān)趨勢。考慮可能由于二者研究樣本量不同、腫瘤內(nèi)部血分流分布及儀器的敏感性不同等有關(guān)。此外，張衛(wèi)兵等[7]研究表明，經(jīng)TRUS可以準確、清晰地顯示腫瘤內(nèi)血供情況，利于診斷。與相關(guān)研究不盡一致[11]?？梢姲螂装┑某暥嗥绽昭魈卣鞯呐R床意義尚有待進一步深入研究。

3.3 經(jīng)直腸超聲對膀胱癌術(shù)前分期的評估 隨著影像學(xué)的發(fā)展及健康體檢的普及，早期發(fā)現(xiàn)膀胱腫瘤已成為可能。臨床對于早期膀胱癌患者，即未侵犯肌層的淺表性膀胱癌(T1期)，往往采取經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)，而對于肌層浸潤性膀胱癌(T2T4期)患者，多采取根治性膀胱切除術(shù)，因此，術(shù)前膀胱癌分期對合理選擇治療方案及預(yù)后具有重要意義[12,13]。TRUS可更清晰地顯示膀胱腫瘤部位及基底部浸潤深度，對膀胱癌分期的準確率明顯優(yōu)于TABUS[14]。本研究中，TRUS術(shù)前T分期診斷準確率為95.12%(78/82例)，其中T1分期診斷準確率高達96.49%(55/57例)。而有研究報道TRUS對T1期膀胱癌診斷準確率高達100%[14]。而TRUS術(shù)前分期有一定的誤診率(4.88%，4/82例)，可能與該4例腫瘤生長部位有關(guān)，因其均位于膀胱頂壁，其膀胱壁和腫瘤基底部在TRUS中屬于遠場，圖像分辨力降低致分期誤診[15]。

4 結(jié)論

經(jīng)直腸彩色多普勒超聲檢查可以準確顯示膀胱腫瘤大小、部位及浸潤深度和范圍，其術(shù)前T分期診斷準確率較高，可以作為膀胱癌診斷及術(shù)前T分期首選方法，對指導(dǎo)合理治療方案的選擇具有重要的臨床應(yīng)用價值。

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Value of transrectal ultrasound in diagnosis and preoperative T staging of bladder cancer

CHEN Zhen PENG Kai-bing LI Xiao-xia

(DepartmentofUltrasound,PengzhouPeople'sHospital,Pengzhou611930,Sichuan,China)

Objective To explore the clinical value of transrectal color Doppler ultrasound (TRUS-CDFI) in diagnosis and preoperative T staging of bladder cancer. Methods The clinical data of sonographic characteristics and preoperative ultrasound staging of 85 suspicious patients confirmed as bladder cancer via histopathologic examination were reviewed retrospectively, and postoperative pathological diagnosis and staging were compared. Results 82 cases of 85 patients were correctly diagnosed with TRUS-CDFI, the accuracy was 96.47% (82/85), one case was misdiagnosed as bladder stones, the misdiagnosis rate was 1.18% (1/85), two cases were missed diagnosis, the omission diagnostic rate was 2.35 % (2/85). The intratumoral artery blood flow detection rate was 89.02% (73/82) with CDFI; Preoperative T staging of 78 cases with TRUS was in accord with pathological stage, 4 cases had inaccurate preoperative T staging, in which two cases confirmed pathologically as T1staging were misdiagnosed as T2staging, one T2was misdiagnosed as T3staging, and one T3was misdiagnosed as T2staging. Preoperative T staging total diagnostic accuracy was 95.12% (78/82), in which T1, T2, T3, T4staging accuracy was 96.49% (55/57), 80% (12/15), 87.50% (7/8) and 100% (4/4), respectively. Conclusion Given the high accuracy rate in diagnosis and preoperative T staging of bladder cancer, Transrectal color Doppler ultrasound has great value in clinical application.

Transrectal ultrasound; Color doppler; Bladder cancer; Staging; Evaluation

R 737.14

A

10.3969/j.issn.1672-3511.2015.02.042

2014-05-19； 編輯： 陳舟貴)