兩種終末期糖尿病腎病患者血透相關(guān)死亡因素分析

何劍 潘險峰

(開縣人民醫(yī)院腎內(nèi)科， 重慶 開縣 405400)

兩種終末期糖尿病腎病患者血透相關(guān)死亡因素分析

何劍 潘險峰

(開縣人民醫(yī)院腎內(nèi)科， 重慶 開縣 405400)

目的 探討血液透析的糖尿病腎病患者發(fā)生肺炎以及其死亡的影響因素。方法 選取自2010年10月-2013年10月于我院腎內(nèi)科確診并接受正規(guī)血液透析治療的患者，研究組：合并有糖尿病的終末期腎病患者，共50例；對照組：未合并糖尿病的終末期腎病患者，共70例。經(jīng)正規(guī)透析治療后對兩組患者的肺炎發(fā)生情況、相關(guān)死亡因素進(jìn)行比較分析。結(jié)果 研究組的肺炎發(fā)生率以及肺炎相關(guān)死亡率均高于對照組且差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；sALB降低以及年齡增加會顯著提高死亡率。結(jié)論 合并糖尿病腎病的血液透析患者更容易發(fā)生肺炎，其因肺炎死亡的風(fēng)險也明顯高于非糖尿病腎病患者，所以加強治療護(hù)理顯得極其重要。

糖尿病; 腎病; 肺炎; 血透

糖尿病腎病 (Diabetic Nephropathy，DN)是糖尿病常見的惡性并發(fā)癥[1]，往往提示預(yù)后不良。其發(fā)病機(jī)理為糖尿病系統(tǒng)性微血管病變，臨床表現(xiàn)為大量蛋白尿，高血壓，水腫。最終約40%的患者進(jìn)展為腎功能衰竭，又稱為終末期腎病 (end-stage renal diseases，ESRD)，因此糖尿病腎病構(gòu)成了糖尿病患者的重要死亡原因。在臨床上，腎衰的主要治療手段是血液透析(hemodialysis，HD)，但血液透析過程中，首位死亡原因是心血管病，其次為感染，而在腎衰后所有感染導(dǎo)致的死亡病例中，呼吸系統(tǒng)感染約占20%。有報道稱，血透的患者發(fā)生呼吸道感染的死亡率是常人的15倍[2]。感染是糖尿病患者最常見的并發(fā)癥，其中主要包括下呼吸道感染、尿路感染及皮膚感染。血糖波動大、誤吸風(fēng)險高、免疫力低下、肺部微血管病變、肺功能不良及其他器官系統(tǒng)疾病均是糖尿病患者易發(fā)生肺炎的主要因素。當(dāng)出現(xiàn)腎功能衰竭后又因尿毒癥狀態(tài)及合并癥的出現(xiàn)，進(jìn)一步降低機(jī)體的免疫力，形成惡性循環(huán)[3]。目前關(guān)于采用血液透析的糖尿病腎病患者在下呼吸道感染發(fā)生率、主要危險以及預(yù)后等方面的研究不足，本研究旨在補充上述缺陷，為臨床診治提供理論依據(jù)及參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取自2010年10月～2013年10月于我院腎內(nèi)科確診并接受正規(guī)血液透析治療的患者，研究組：合并有糖尿病的終末期腎病患者，共50例，年齡60.3±11.2歲，男性29例，女性21例，身體質(zhì)量指數(shù)(BMI) 22.3±4.0；對照組：未合并糖尿病的終末期腎病患者，共70例，年齡44.5±12.4歲，男性37例，女性33例，身體質(zhì)量指數(shù)(BMI) 20.3±3.1。兩組患者的資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。兩組患者的具體入組資料參見表1。

表1 研究組與對照組入組資料比較

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) ①已進(jìn)行正規(guī)血透治療>4個月。②年齡>18歲。③遵循自愿原則參與本研究且有良好依從性。排除標(biāo)準(zhǔn)：①病情不穩(wěn)定。②4個月內(nèi)接受過外科手術(shù)。③嚴(yán)重的其他大器官及系統(tǒng)性疾病。

1.3 治療方法 所有患者在血透治療前均接受橈動脈動靜脈造瘺術(shù)以便于長期血透，在血液透析前采血以檢查患者的血清電解質(zhì)、血尿素氮、血肌酐、血常規(guī)、血氣分析、凝血酶原活動度等情況，以了解患者各個大器官的功能狀態(tài)，檢查是否有貧血、感染、出血等不良情況。血透頻率為：2～3次/周，4～5h/次。透析中設(shè)定血流量為150～250 ml/min，透析使用碳酸氫鹽的透析液，透析液流量為500 ml/min，溫度為35～36℃。保證透析液中：Na+138 mmol/L，Ca2+1.25～1.50 mmol/L，K+2.0 mmol/L以防止發(fā)生電解質(zhì)紊亂。根據(jù)血液透析前的凝血情況選用合適的抗凝劑，常用普通肝素或低分子肝素。

1.4 觀察指標(biāo) 納入樣本后收集每個患者的基本資料，包括現(xiàn)病史和過去史、收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)、血紅蛋白(Hb)、血清清蛋白(sALB)、三酰甘油(TG)、總膽固醇(TG)、高密度脂蛋白(HDL-C)、低密度脂蛋白(LDL-C)等。密切關(guān)注患者受感染的發(fā)生情況。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者感染情況比較 研究組:呼吸道感染8例,尿路感染3例,皮膚感染7例,總感染發(fā)生率36.0%;對照組: 呼吸道感染6例,尿路感染2例,皮膚感染3例,總感染發(fā)生率15.7%;研究組總感染發(fā)生率明顯高于對照組,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。兩組患者感染情況比較，見下表2。

表2 研究組與對照組感染情況比較

2.2 兩組患者肺炎發(fā)生率及死亡因素比較，見表3。

表3 研究組與對照組肺炎發(fā)生率及影響因素比較

根據(jù)表3顯示，對照組的肺炎發(fā)生率為6%，明顯低于研究組患者的18%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。 研究組的肺炎死亡率10%明顯高于對照組的3%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。研究組患者的年齡，身體質(zhì)量指數(shù)(BMI)，高血壓、冠心病的發(fā)生率均較對照組高且有統(tǒng)計學(xué)差異(P<0.05)。而對照組的卒中發(fā)生率，舒張壓，血清清蛋白水平均高于研究組且差異有統(tǒng)計學(xué)差異(P<0.05)。其他一般情況比較差異并無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)果顯示sALB降低和年齡增加會顯著提高肺炎患者的死亡率。

3 討論

糖尿病性腎病是由糖尿病引起的危害性最大的一種慢性并發(fā)癥，其致病機(jī)理為血糖波動影響腎小球系膜細(xì)胞和血管平滑肌細(xì)胞功能，通過氧自由基等作用使細(xì)胞骨架破壞，導(dǎo)致微血管損傷從而造成腎小球硬化并使這些微血管對縮血管活性物質(zhì)的敏感性降低，腎小球入球小動脈擴(kuò)張，引起腎小球高血壓[4]。糖尿病病人一旦發(fā)生腎臟損害出現(xiàn)持續(xù)性蛋白尿，病情則不可逆轉(zhuǎn)，往往發(fā)展至終末期腎功能衰竭[5]。在糖尿病起病的早期，即可出現(xiàn)高球內(nèi)壓、高腎小球灌注、高腎小球濾過等改變，這主要是由于腎小球入球小動脈擴(kuò)張所致[6]。

糖尿病腎病行血液透析的患者，其下呼吸道感染的發(fā)生率明顯高于未合并糖尿病腎病的患者，且高齡和低血清清蛋白是引發(fā)患者發(fā)生下呼吸道感染以及致死的主要危險因素。在臨床上，由于血液透析患者的肺炎發(fā)生率并不突出，因此很少引起關(guān)注。根據(jù)美國腎臟病數(shù)據(jù)系統(tǒng)(USRDS)的數(shù)據(jù)顯示，在一般血液透析患者中，因肺炎造成的住院率約為115/1000病人年，其中住院行血液透析的患者更易獲得院內(nèi)感染性肺炎[7]。在本研究中，合并糖尿病腎病的血液透析患者的肺炎發(fā)生率明顯高于未合并糖尿病腎病的血液透析患者。糖尿病腎病的血液透析患者教一般血透患者更易獲得肺炎。有研究報告血液透析患者肺部感染的死亡率較普通人群高15倍[8]。

糖尿病因血糖波動而引起血管病變，糖尿病患者的免疫功能低下，因此更容易受到感染。終末期腎病被廣泛認(rèn)為是由機(jī)體的炎癥狀態(tài)、內(nèi)皮功能以及氧化還原功能障礙造成的。微炎癥狀態(tài)是糖尿病引起心血管疾病的一個重要的發(fā)病機(jī)制[9]，由此造成多種并發(fā)癥，如高血壓、心肌病、心律異常、糖尿病腎病、動脈粥樣硬化、糖尿病視網(wǎng)膜病變、代謝紊亂，往往這些并發(fā)癥均出現(xiàn)在血液透析之前[10]。本研究結(jié)果顯示高齡和低血清清蛋白是引發(fā)患者發(fā)生肺炎相關(guān)性死亡的主要危險因素，該結(jié)果與之前的相關(guān)研究結(jié)果一致[11]。

4 結(jié)論

合并糖尿病腎病的血液透析患者肺炎的發(fā)生率以及相關(guān)死亡率比未合并糖尿病腎病的血液透析患者要高，此外因為肺炎的存在反作用于機(jī)體造成微炎癥活動從而加重糖尿病腎病，加速終末期腎病的進(jìn)程，至此形成惡性循環(huán)[12]。因此，臨床醫(yī)生應(yīng)積極預(yù)防及處理糖尿病腎病行透析治療中發(fā)生的肺炎，以期提高患者的生存質(zhì)量。

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Two kinds of end-stage diabetic nephropathy patients with hemodialysis related death factors

HE Jian, PAN Xian-feng

(DepartmentofUrology,KaixianPeople'sHospitalChongqing405400)

Objective To explore the occurrence of pneumonia and risk factors related to death in post-hemodialysis patients with diabetic nephropathy. Methods 50 end-stage renal disease patients with diabetes (study group) were controlled with 70 non- end-stage renal disease patients with diabetes mellitus (control group). The pneumonia and the factors related to death were analyzed.Results The incidence of pneumonia and pneumonia-related mortality rates of the study group were higher than that of control group. Increasing age and reducing sALB significantly improved mortality in patients with pneumonia. Conclusion DN patients with HD are more prone to pneumonia，their death risk due to pneumonia is higher than that of non-DN patients with HD．So it is very important that cares for HD patients combined with DN should be strengthened.

Diabetes; Kidney disease; Pneumonia; Hemodialysis

潘險峰,Tel:13212520563

R 587.1

A

10.3969/j.issn.1672-3511.2015.02.028

2014-10-03； 編輯： 張文秀)