泵注右美托咪定減少老年人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后譫妄的效果觀察

肖天科 付濱 余學(xué)英 葉章文 齊磊 張科

(核工業(yè)四一六醫(yī)院麻醉科，四川 成都 610051 )

泵注右美托咪定減少老年人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后譫妄的效果觀察

肖天科 付濱 余學(xué)英 葉章文 齊磊 張科

(核工業(yè)四一六醫(yī)院麻醉科，四川 成都 610051 )

目的 研究右美托咪定用于腰硬聯(lián)合椎管內(nèi)麻醉下老年人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者術(shù)后減少譫妄的效果。方法 選擇在腰硬聯(lián)合椎管內(nèi)麻醉下行人工髖關(guān)節(jié)置術(shù)的老年患者60例，ASA 1～3級(jí)。隨機(jī)分為生理鹽水組(A組)，右美托咪定組(B組)，每組30例。兩組均采用腰硬聯(lián)合椎管內(nèi)麻醉，術(shù)后均采用一次性鎮(zhèn)痛泵硬膜外鎮(zhèn)痛。B給予右美托咪定(濃度為4μg/ml)3μg·kg-1·h-1持續(xù)10min，然后以右美托咪定(濃度為4μg/ml)0.3μg·kg-11·h-1維持至手術(shù)結(jié)束；A組給予同等劑量的生理鹽水。分別記錄麻醉持續(xù)時(shí)間，術(shù)中出血量，麻醉開始后45分鐘：呼吸變化(次/分)、心率變化(次/分)、收縮壓變化(mmHg)、改良OAA/S評(píng)分的情況，以及術(shù)后48小時(shí)患者的譫妄評(píng)定方法中文修訂版(CAM Chinese reversion,CAM.CR)評(píng)分情況。結(jié)果 兩組患者術(shù)中麻醉持續(xù)時(shí)間、術(shù)中出血量及呼吸變化(次/分)均差異無顯著性(P>0.05)，麻醉開始后45分鐘：心率變化(次/分)、收縮壓變化(mmHg)以及改良OAA/S評(píng)分的情況，均差異有顯著性(P<0.05)，心率變化(次/分)(A組為-4.13±11.89，B組為-22.43±12.81)，收縮壓變化(mmHg)(A組為-1.27±17.38，B組為-18.47±16.44)，改良OAA/S評(píng)分(A組為4.53±0.57，B組為3.47±0.68)。術(shù)后48小時(shí)CAM.CR評(píng)分情況差異有顯著性(術(shù)后譫妄，A組的發(fā)生率為36.67%，B組的發(fā)生率為13.33%，P=0.037)。結(jié)論 術(shù)中靜脈持續(xù)泵注右美托咪定能夠有效的減少老年患者人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)術(shù)后譫妄的發(fā)生，并且為腰硬聯(lián)合麻醉提供了安全有效的鎮(zhèn)靜環(huán)境。

右美托咪定； 腰硬聯(lián)合麻醉； 人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)； 術(shù)后譫妄

術(shù)后譫妄多見于老年人，且年齡越大，發(fā)生率越高。臨床主要表現(xiàn)為注意力、感覺、思維、記憶、精神運(yùn)動(dòng)和睡眠——覺醒周期障礙。癥狀波動(dòng)，晝輕夜重，并且這些癥狀一般都是可逆的[1]，是老年患者術(shù)后一種常見并發(fā)癥。根據(jù)國(guó)內(nèi)外諸多醫(yī)療機(jī)構(gòu)統(tǒng)計(jì)，老年髖部骨折術(shù)后譫妄的發(fā)生率為15%～61%[2]。老年人髖部骨折術(shù)后部分出現(xiàn)譫妄，影響患者康復(fù)，給家人帶來心理恐慌。譫妄是腦功能暫時(shí)性機(jī)能障礙，可導(dǎo)致死亡，能夠引起康復(fù)延遲、并發(fā)癥增多、住院天數(shù)延長(zhǎng)和醫(yī)療費(fèi)用增加等，嚴(yán)重時(shí)甚至影響患者出院后的生活質(zhì)量。有文獻(xiàn)報(bào)道，髖部骨折術(shù)后，譫妄的發(fā)生率高于深靜脈血栓發(fā)生率，其死亡率高于深靜脈血栓進(jìn)展為肺栓塞導(dǎo)致的死亡率[3]。為了減少老年患者人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)術(shù)后譫妄使患者更安全，我院在老年患者人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)術(shù)中靜脈持續(xù)泵注右美托咪定取得了良好效果，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇擇期在腰硬聯(lián)合椎管內(nèi)麻醉下行人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的老年(年齡大于65歲)患者60例，ASA 1～3級(jí)。排除術(shù)前采用譫妄評(píng)定方法中文修訂版(CAM Chinese reversion,CAM.CR)[4]評(píng)分大于22分的，排除有術(shù)中輸血的，排除未安置術(shù)后鎮(zhèn)痛泵的，隨機(jī)分為生理鹽水組(A組)，右美托咪定組(B組)，每組30例。各組年齡、體重、性別及麻醉持續(xù)時(shí)間差異無顯著性(P>0.05)，見表1。

表1 兩組一般情況比較

1.2 麻醉方法 術(shù)前30min肌注苯巴比妥鈉0.1g。入室后常規(guī)監(jiān)測(cè)血壓BP(3分鐘一次)、心率HR、血氧飽和度SpO2、心電圖ECG及呼吸次數(shù)RR，開放靜脈通道。麻醉穿刺前面罩吸氧5min，兩組均采用左側(cè)臥位下L2-3間隙穿刺硬膜外腔，25G腰穿針進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔，羅哌卡因15mg(1%鹽酸羅哌卡因1.5ml)回抽腦脊液至3ml，快速注入蛛網(wǎng)膜下腔(注入速度8s)，拔出腰穿針后，硬膜外腔置管，迅速平臥，待麻醉平面穩(wěn)定后，硬膜外腔給予0.67%鹽酸羅哌卡因4ml，手術(shù)當(dāng)中根據(jù)需要在硬膜外腔加藥。B組，立即給予右美托咪定(濃度為4μg/ml)3μg·kg-1·h-1持續(xù)10min，然后以右美托咪定(濃度為4μg/ml)0.3μg·kg-1·h-1維持至手術(shù)結(jié)束；A組，給予同等劑量的生理鹽水。藥物由專人配備并稀釋到50ml。手術(shù)結(jié)束后在患者及家屬的同意下安置硬膜外一次性鎮(zhèn)痛泵，泵內(nèi)藥物：鹽酸羅哌卡因100mg+曲馬多800mg加生理鹽水稀釋至100ml，觀察并記錄。

1.3 觀察指標(biāo) 麻醉持續(xù)時(shí)間，術(shù)中出血量，麻醉開始后45分鐘記錄：呼吸變化(次/分)(與術(shù)前呼吸次數(shù)差)、心率變化(次/分)(與術(shù)前心率差)、收縮壓變化(mmHg)(與術(shù)前收縮壓差)、警覺與鎮(zhèn)靜評(píng)分(改良OAA/S評(píng)分)[5]見表2，術(shù)后48小時(shí)患者的譫妄評(píng)定方法按中文修訂版(CAM Chinese reversion,CAM.CR)評(píng)分，并由同一人評(píng)分。

表2 警覺與鎮(zhèn)靜評(píng)分(改良OAA/S評(píng)分)

2 結(jié)果

2.1 A組與B組相比較。兩組患者術(shù)中出血量，A、B兩組之間術(shù)中出血量差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見表3。麻醉開始后45分鐘,兩組，A、B兩組之間呼吸變化(次/分)(與術(shù)前呼吸次數(shù)差)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表3。A、B兩組之間收縮壓變化(mmHg)(與術(shù)前收縮壓差)、心率變化(次/分)(與術(shù)前心率差)、均差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),B組血壓及心率比A組對(duì)患者的影響更大(P<0.05)。A、B兩組之間警覺與鎮(zhèn)靜評(píng)分(改良OAA/S評(píng)分)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，B組比A組的鎮(zhèn)靜效果好(P<0.05)，見表3。

表3 兩組鎮(zhèn)靜情況比較

2.2 術(shù)后48小時(shí)(觀察并撤出鎮(zhèn)痛泵時(shí))，A、B兩組患者的譫妄評(píng)定方法以中文修訂版(CAM Chinese reversion,CAM-CR)評(píng)分。以22分作為診斷譫妄的界值，≥22分以上提示譫妄的可能性大，<22分譫妄可能性不大[4]。B組的術(shù)后譫妄發(fā)生情況明顯好于A組，見表4。

表4 兩組術(shù)后譫妄評(píng)分情況比較

3 討論

人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者多為中老年人，身體情況相對(duì)較差，常合并一些系統(tǒng)性疾病，身體各器官代償功能相對(duì)較差。所以，既要求麻醉比較完善，又要維持相對(duì)穩(wěn)定的生命體征，以確保手術(shù)患者的安全。腰硬聯(lián)合椎管內(nèi)麻醉結(jié)合了腰麻與硬膜外麻醉的優(yōu)點(diǎn)，與全身麻醉相比有以下優(yōu)點(diǎn)：術(shù)后鎮(zhèn)痛效果好、惡心嘔吐發(fā)生率低、呼吸循環(huán)抑制輕、有利于患肢血供、減少出血量和靜脈血栓形成機(jī)會(huì)等[6]。但是圍術(shù)期抗膽堿藥物和鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物的應(yīng)用，圍術(shù)期老年患者的緊張，術(shù)中及術(shù)后的疼痛，術(shù)中出血等均增加了老年患者人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后譫妄的發(fā)生率[7]。(右美托咪定dexmedetomidine)是一種新型的α2腎上腺素能受體激動(dòng)劑，受體選擇性α2∶α1為1620∶1。它可抑制交感神經(jīng)興奮性，增強(qiáng)迷走神經(jīng)興奮性，使血壓下降，心率減慢，降低心肌氧耗；并具有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、抗焦慮、催眠遺忘和麻醉作用。其鎮(zhèn)靜催眠作用的特點(diǎn)為：患者可被喚醒并且可合作，可喚醒狀態(tài)類似自然睡眠，對(duì)呼吸無明顯抑制作用[8,9]。且可能有神經(jīng)保護(hù)作用[10]。其減少術(shù)后譫妄可能的原因有：①右美托咪定鎮(zhèn)靜時(shí)沒有呼吸抑制作用[9]。研究表明中樞神經(jīng)系統(tǒng)的低氧血癥和缺氧是導(dǎo)致譫妄的生物分子紊亂的關(guān)鍵事件[11]。②右美托咪定沒有明顯的抗膽堿能效應(yīng)，而有輕微的膽堿能效應(yīng)。而已經(jīng)證明了譫妄的形成和抗堿能藥物有很大的關(guān)系[13]。③ 研究發(fā)現(xiàn)譫妄的多個(gè)神經(jīng)遞質(zhì)傳導(dǎo)通路破壞增加[12]。右美托咪定發(fā)揮其鎮(zhèn)靜作用是通過阻斷一個(gè)神經(jīng)遞質(zhì)，去甲腎上腺素與α2B腎上腺素能受體結(jié)合。右美托咪定可與腦部、脊髓和全身的去甲腎上腺素受體結(jié)合。④右美托咪定組患者譫妄發(fā)生率明顯降低有可能并不是因?yàn)槭褂糜颐劳羞涠ū旧恚沁@些患者沒有使用其它更易致譫妄的鎮(zhèn)靜藥。許多研究表明GABA類藥物(如異丙酚，咪唑安定)促使譫妄形成。實(shí)際上，GABA類藥物和阿片類藥物是譫妄發(fā)生和惡化的因素[13]。因此，右美托咪定在為手術(shù)提供良好鎮(zhèn)靜的同時(shí)，降低了老年患者術(shù)后譫妄的發(fā)生率，保障了患者的安全。因?yàn)樗邉儕Z和破壞可促使譫妄的發(fā)生。在本文觀察中我們還發(fā)現(xiàn)，安全的用法、用量，雖然在手術(shù)中右美托咪定組的心率和血壓有所下降，但當(dāng)麻醉后45分鐘進(jìn)行警覺與鎮(zhèn)靜評(píng)分時(shí)，一旦患者清醒，心率和血壓都能夠有所回升。這說明右美托咪定可以促使產(chǎn)生一個(gè)更接近生理狀態(tài)的睡眠-覺醒周期。

4 結(jié)論

術(shù)中靜脈持續(xù)泵注右美托咪定能夠有效減少老年患者人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)術(shù)后譫妄的發(fā)生，并為腰硬聯(lián)合椎管內(nèi)麻醉提供安全有效的鎮(zhèn)靜環(huán)境，提高了患者的手術(shù)滿意度。因本研究病例較少，尚需擴(kuò)大樣本做進(jìn)一步觀察。

[1]杜潤(rùn)滋,呂勝.高齡患者全麻術(shù)后譫妄1例[J].西部醫(yī)學(xué),2007,19(6):1253.

[2]McNicoll L,Besdine RW.The future of delirium research:promising but still room for improvement[J].Aging Clin Exp Res,2007,19:169-171.

[3]Robertson BD,Robertson TJ.Postoperative delirium after hip fracture[J].J Bone Jt Surg(Am),2006,88:2060-2068.

[4]李娟,鄒義狀.譫妄評(píng)定方法修訂及其信度、效度測(cè)試[J].臨床精神醫(yī)學(xué)雜志,2003,13(3):147-149.

[5]鐘濤,郭曲練,潘 丹.麻醉深度指數(shù)與腦電雙頻譜指數(shù)測(cè)定靶控輸注異丙酚患者鎮(zhèn)靜時(shí)深度的比較[J].中華麻醉學(xué)雜志,2005,25:896.

[6]施偉肖.腰一硬聯(lián)合麻醉在人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中的應(yīng)用[J].吉林醫(yī)學(xué),2012,33(17):3744-3745.

[7]姚月勤.右美托嘧啶預(yù)防譫妄的研究進(jìn)展及機(jī)制[J].中國(guó)當(dāng)代醫(yī)藥,2009,16()24:53-54.

[8]Bradley C.Dexmedetomidine-a novel sedative for postoperative sedation[J].Intensive Crit Care Nuts,2000,16:328-329.

[9]Samia Elbaradie M.D,Dexmedetomidine VS.Propofol for Short-Term Sed ation of Postoperative Mechanically Ventilated Patients[J].Cancer Inst,2004.16:153-158.

[10] Huang R,Chen Y,Yu AC,etal.Dexmedetomidine-induced stimulation of glutamine oxidation in astrocytes:A possible mechanism for its neuroprotective activity[J].Cereb Blood Flow Metab,2000,20:895.

[11] Ouimet S,Kavanagh BP,Gottfried SB,et aklncidence,risk factors and coilsequences of ICU delirium[J].Intensive Care Med,2007,33(1):66-73.

[12] Brown T.Basic mechanisms in the pathogenesis of delirium[M].New York:Press Oxford,2000:571-580.

[13] 王曉濱,黃公怡,李維斌.老年患者手術(shù)后譫妄的預(yù)防和治療[J].中華老年醫(yī)學(xué)雜志,2003,22(2):126-128.

Dexmedetomidine improves postoperative delirium following hip replacement in elderly patients with combined spinal-epidural anesthesia

XIAO Tian-ke, FU Bin, YU Xue-ying,etal

(DepartmentofAnesthesiology,CNNC416thHospital,Chengdu610051)

Objective To investigate the results of dexmedetomidine improvement of postoperative delirium following hip replacement in elderly patients by combined spinal-epidural anesthesia (CSEA).Methods 60 elderly patients with hip replacement were performed CSEA. The ASA were 1-3 grades. All cases were randomized into normal saline group (group A,n=30) and dexmedetomidine group (group B,n=30).The saline and Dexmedetomidine (4μg/ml) was infused with 3μg·kg-1·h-11 for 10 min, then persistently infused with 0.3μg·kg-1·h-1to the end of operation in Group A and Group B, respectively. The following variables were analyzed, including the duration of anesthesia, bleeding volume, the changes of variables after 45 minutes of anaesthesia (e.g. respiration, heart rate, the systolic pressure variation, the modified OAA/S score ) and the CAM Chinese reversion after 48 hours of operation. Results There were no significant difference in the duration of anesthesia and bleeding volume, and the changes of respiration after 45 minutes of anaesthesia between two groups (allP>0.05). The modified OAA/S score after 45 minutes of anaesthesia between two groups(Group A is 4.53±0.57, Group B is 3.47±0.68) (P<0.05). The heart rate variation (BPM) (Group A is -4.13±11.89,Group B is -22.43±12.81) and the systolic pressure variation (mmHg) (Group A is -1.27±17.38,Group B is -18.47±16.44) after 45 minutes of anaesthesia were significantly more in Group B than ones in Group A (allP<0.05). The incidence of postoperative Delirium was significantly lower in Group B than one in Group A(Group A is 36.67%, Group B is 13.33%,P=0.037). Conclusion The dexmedetomidine can effectively decrease the incidence of postoperative Delirium following hip replacement for elderly patients, and the better effect of sedation for CSEA.

Dexmedetomidine; CSEA; Hip replacement; Postoperative delirium

R 971.+2

A

10.3969/j.issn.1672-3511.2015.02.027

2013-05-16； 編輯： 張文秀)