后腹腔鏡下腎切除術(shù)轉(zhuǎn)手助腹腔鏡與轉(zhuǎn)開放手術(shù)的療效分析*

趙國斌 孔雁萍 唐玉紅 張秀梅 李向東 苗文隆 凌海濱 蘇宏偉 張潮

(1.河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院 泌尿外科，河北 張家口 075000；2.河北北方學(xué)院 檢驗(yàn)學(xué)院，河北 張家口 075000；3.張家口市沙嶺子醫(yī)院 急診科，河北 張家口 075000)

后腹腔鏡下腎切除術(shù)轉(zhuǎn)手助腹腔鏡與轉(zhuǎn)開放手術(shù)的療效分析*

趙國斌1孔雁萍1唐玉紅2張秀梅3李向東1苗文隆1凌海濱1蘇宏偉1張潮1

(1.河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院 泌尿外科，河北 張家口 075000；2.河北北方學(xué)院 檢驗(yàn)學(xué)院，河北 張家口 075000；3.張家口市沙嶺子醫(yī)院 急診科，河北 張家口 075000)

目的 探討后腹腔鏡腎切除術(shù)遇到困難時(shí)轉(zhuǎn)手助腹腔鏡與轉(zhuǎn)開放手術(shù)兩種方式的臨床效果。方法 分析由單一術(shù)者行后腹腔鏡腎切除術(shù)遇到困難時(shí)改變手術(shù)方式43例。其中轉(zhuǎn)手助腹腔鏡手術(shù)組21例(A組)；轉(zhuǎn)開放手術(shù)組22例(B組)。比較兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、切口長度、術(shù)后腸功能恢復(fù)時(shí)間、術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間、住院時(shí)間、手術(shù)效果的差別。比較C反應(yīng)蛋白(CRP)及白細(xì)胞介素6(IL-6)濃度的變化。結(jié)果 43例改變手術(shù)方式病例均順利完成，A、B兩組平均手術(shù)時(shí)間分別為(124.1±22.5)和(154.1±30.5)min(P<0.05)，平均出血量分別為(132.0±31.4)和(344.1±72.3)ml(P<0.01)，平均切口長度分別為(6.5±0.6)和(17.1±2.6)cm(P<0.01)，平均腸功能恢復(fù)時(shí)間(40.5±13.6)和(50.1±15.6)h(P<0.05)，平均下床活動(dòng)時(shí)間分別為(49.2±26.0)和74.1±27.2)h(P<0.05)，平均住院時(shí)間分別為(6.4±1.5)和(10.7±2.6)d(P<0.01)，CRP術(shù)后1d(20.33±8.29)和(68.31±16.05) mg·L-1(P<0.01),術(shù)后3d(16.87±7.51)和(46.13±12.92) mg·L-1(P<0.01),IL-6術(shù)后1d(25.76±17.78)和(39.29±16.55)ng·L-1(P<0.01)，術(shù)后3d(15.43±5.39)和(29.78±10.56) ng·L-1(P<0.01)。結(jié)論 后腹腔鏡腎切除術(shù)遇到困難時(shí)，合理選擇病例，轉(zhuǎn)手助腹腔鏡手術(shù)可作為一項(xiàng)安全的選擇，較轉(zhuǎn)開放手術(shù)組創(chuàng)傷小、出血少、恢復(fù)快。

后腹腔鏡； 腎切除術(shù)； 手助腹腔鏡

近年來，泌尿外科腹腔鏡技術(shù)的迅速發(fā)展，腹腔鏡腎切除術(shù)和腎癌根治術(shù)在各級醫(yī)院已廣泛開展。但對于困難的手術(shù)，如巨大腎占位，粘連較重的腎積水、結(jié)核、炎癥等。許多泌尿外科醫(yī)生選擇后腹腔鏡腎切除術(shù)時(shí)，因粘連、出血等原因無法完成，選擇了開放手術(shù)的方式，Davenport K等報(bào)道3年腹腔鏡腎切除術(shù)轉(zhuǎn)開放手術(shù)的幾率為6～8%。然而，我們認(rèn)為轉(zhuǎn)開放手術(shù)前，手助腹腔鏡可作為一項(xiàng)新的選擇[1]?；仡櫺苑治?010年3月到2013年3月由單一術(shù)者行后腹腔鏡腎切除術(shù)遇到困難時(shí)改變手術(shù)方式43例，其中轉(zhuǎn)手助腹腔鏡手術(shù)組21例(A組)；轉(zhuǎn)開放手術(shù)組22例(B組)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 臨床資料 病例入選標(biāo)準(zhǔn)：所有病例術(shù)前均經(jīng)過術(shù)前 CT等檢查明確診斷。 排除標(biāo)準(zhǔn)：有嚴(yán)重的心肺疾患、過度肥胖、出凝血機(jī)制障礙。轉(zhuǎn)手助腹腔鏡手術(shù)組21例(A組)，其中巨大腎積水、無功能腎5例，腎血管平滑肌脂肪瘤破裂出血4例，行單純性腎切除術(shù)；腎癌12例，腫瘤直徑4.2～8.5cm，平均5.5cm，行根治性腎切除術(shù)。男性15例，女性6例，年齡31～71歲，平均52歲，左側(cè)14例，右側(cè)7例。

轉(zhuǎn)開放手術(shù)組(B組)22例，其中無功能腎4例，腎血管平滑肌脂肪瘤破裂4例，行單純性腎切除術(shù)；腎癌14例，腫瘤直徑4.5～9.5cm，平均5.6cm，行腎癌根治術(shù)。男性14例，女性8例，年齡34～75歲，平均55歲，左側(cè)10例，右側(cè)12例。

術(shù)前行彩超、CT或MRI檢查，均未發(fā)現(xiàn)局部淋巴結(jié)、腎上腺及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，亦無癌栓形成，利尿腎圖示對側(cè)腎功能正常。術(shù)前常規(guī)行心、肺、肝等器官功能檢查，血壓、血糖控制在圍手術(shù)期范圍，經(jīng)術(shù)前詳細(xì)評估，無明顯手術(shù)禁忌癥。A、B兩組資料年齡、體重指數(shù)、腎腫瘤大小等指標(biāo)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性，見表1。

表1 術(shù)前兩組的臨床資料

1.2 手術(shù)方法 氣管插管全麻，健側(cè)臥位，抬高腰橋。常規(guī)消毒、鋪巾，第一穿刺點(diǎn)(a)位于腋后線12肋緣下，縱行切開長約2cm的切口，大彎鉗鈍性分離肌層和腰背筋膜，用中指將腹膜后脂肪組織分離出一間隙，放入自制擴(kuò)張器，注入氣體約500～900ml擴(kuò)張后腹膜間隙, 3～5分鐘。第二個(gè)穿刺點(diǎn)(b)位于肋緣下與腋前線交界處。第三個(gè)穿刺點(diǎn)(c)位于髂脊上方2cm與腋中線交界處。b處在食指引導(dǎo)下分別置入5 mm Trocar(患側(cè)為左側(cè)，如為右側(cè)，置入12mm Trocar)，a處置入12mm Trocar(患側(cè)為左側(cè)，如為右側(cè)，置5mmTrocar)，c處置10mm Trocar。后腹膜間隙充入二氧化碳?xì)怏w，壓力13mmHg左右。a、b處置入操作器械，c處置入腹腔鏡。腔鏡下觀察腹膜后解剖標(biāo)志，向下清理腎旁脂肪。腎切除術(shù)切開腎周筋膜及脂肪囊，腎癌根治術(shù)在腎周筋膜外游離腎臟。沿腎中部后方及腰大肌前游離至腎門處，游離出腎動(dòng)脈，近端應(yīng)用兩個(gè)Hem-o-lok夾，遠(yuǎn)端用一個(gè)Hem-o-lok夾夾閉，剪斷腎動(dòng)脈。同法處理腎靜脈。繼續(xù)游離腎后側(cè)、腎前面及腎上極，如腫瘤侵犯腎上腺，腎上腺一并切除。將腎臟完全游離。在腎下極找出輸尿管，向下游離輸尿管至近髂嵴水平后上Hem-o-lok夾，切斷輸尿管。上述手術(shù)過程遇到困難時(shí)，轉(zhuǎn)手助腹腔鏡組，自b處向臍部延長6cm左右皮膚切口直至切開腹橫肌，左手(患側(cè)為左側(cè)，如為右側(cè)則相反)進(jìn)入后腹腔進(jìn)行手輔助，并可通過手輔助切口放置紗布，碰到出血可用紗布壓迫止血，布巾鉗夾閉切口兩側(cè)防止漏氣。轉(zhuǎn)開放手術(shù)組，取12肋緣下切口，連接a、b處并向腹側(cè)延伸10cm左右，c處可放置引流管，手術(shù)方式同上。

2 結(jié)果

43例困難的后腹腔鏡腎切除術(shù)在改變手術(shù)方式后均順利完成，1例開放手術(shù)輸血1000ml，術(shù)后無出血、臟器損傷等并發(fā)癥，兩組患者手術(shù)時(shí)間、出血量、切口長度等指比較見表2。

表2 兩組的臨床資料比較

注：①與B組比較，P<0.05；②與B組比較，P<0.01。

CRP及IL-6濃度變化見表3。轉(zhuǎn)手助腹腔鏡組10例創(chuàng)面活動(dòng)性出血或損傷血管出血，視野不清；9例周圍組織粘連緊密，層次不清，難以分離；2例腎門淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。轉(zhuǎn)開放手術(shù)組12例創(chuàng)面活動(dòng)性出血或損傷血管出血，視野不清,包括1例腔靜脈損傷,輸血1000ml；6例周圍組織粘連緊密，層次不清，難以分離；4例腫瘤巨大，暴露不清。兩組患者隨訪10～58個(gè)月，未發(fā)現(xiàn)腫瘤局部復(fù)發(fā)。

表3 兩組患者手術(shù)前、后不同時(shí)間CRP及IL-6結(jié)果比較

注：與術(shù)前相比， ①P<0.01；與B組比較，②P<0.01。

3 討論

腎癌是泌尿系統(tǒng)常見疾病，因腹腔鏡具有創(chuàng)傷小、出血少、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)[2]，近年來成為治療的首選方式。隨著技術(shù)的發(fā)展，出現(xiàn)了新興腹腔鏡技術(shù)，1996年Bannenberg等首次在豬模型應(yīng)用手輔助腹腔鏡腎切除術(shù)獲得成功，1997年Nakada等報(bào)道了第一例手助腹腔鏡腎切除術(shù)，但由于手助腹腔鏡技術(shù)存在器械費(fèi)用昂貴、易漏氣等缺點(diǎn)，且有些學(xué)者[3]認(rèn)為優(yōu)秀的外科醫(yī)生完成標(biāo)準(zhǔn)腹腔鏡手術(shù)的時(shí)間接近于手輔助腹腔鏡，目前發(fā)展仍受到一定限制。

手助腹腔鏡技術(shù)具有經(jīng)腹腔途經(jīng)及經(jīng)腹膜后途經(jīng)兩種途徑，國外學(xué)者[1,4]多采用經(jīng)腹途徑手輔助，手術(shù)空間大，解剖標(biāo)志多，手術(shù)時(shí)間短、出血少、住院時(shí)間短，手術(shù)效果與腹腔鏡手術(shù)相當(dāng)。本研究采用是經(jīng)腹膜后途經(jīng)，未使用昂貴的手助器械，可直接、迅速進(jìn)入手術(shù)野，分離組織少、損傷輕，對腹腔臟器干擾少，避免腹腔污染，引流物(如血液、淋巴液等)只局限于后腹腔。對于基層醫(yī)院的腹腔鏡初學(xué)者或手術(shù)遇到困難時(shí)尤為適用。

國內(nèi)外學(xué)者[5,6]亦采取腹腔鏡技術(shù)治療復(fù)雜腎腫瘤，使腹腔鏡腎切除術(shù)的適應(yīng)癥接近于開放手術(shù)。但是，腹腔鏡技術(shù)治療直徑較大腎腫瘤，粘連較重的無功能腎臟等患者，轉(zhuǎn)開放手術(shù)幾率明顯增大。但我們在開放手術(shù)前采取手助的方式，手術(shù)效果與腹腔鏡手術(shù)相當(dāng)，且仍具有微創(chuàng)手術(shù)的特點(diǎn)。

腹腔鏡手術(shù)遇到困難時(shí)，轉(zhuǎn)手助腹腔鏡的適應(yīng)癥包括創(chuàng)面活動(dòng)性出血造成視野不清、粘連嚴(yán)重導(dǎo)致分離困難、手術(shù)空間狹小等情況，但未造成嚴(yán)重的并發(fā)癥，估計(jì)手助能順利完成的病例；轉(zhuǎn)開放手術(shù)適合出現(xiàn)嚴(yán)重的并發(fā)癥，例如大血管破裂、腸破裂、周圍臟器損傷，或嚴(yán)重粘連，手助方式無法處理的病例。

經(jīng)腹膜后途徑手助腹腔鏡的優(yōu)點(diǎn)：①未使用昂貴的“藍(lán)碟”手助裝置[7,8]，費(fèi)用低，泌尿外科醫(yī)生容易開展此項(xiàng)技術(shù)。本研究根據(jù)患者手掌直徑大小，自肋緣下與腋前線交界處穿刺點(diǎn)向臍延長月6cm皮膚切口，輔助手直接進(jìn)入后腹腔，用布巾鉗鉗夾切口兩側(cè)，防止漏氣，不影響操作。②手的輔助下，增加了觸覺感受方位感和手操作能力，清楚明確解剖關(guān)系，利于顯露視野，便于術(shù)中分離、切開、縫合、打結(jié)等精細(xì)操作，分離腎蒂血管及輸尿管更加安全和容易，明顯縮短手術(shù)時(shí)間[9]。③通過手輔助切口放置紗布，碰到出血可用紗布壓迫止血，再使用電凝止血，避免了吸引器反復(fù)吸血，從而縮短手術(shù)時(shí)間。④標(biāo)準(zhǔn)腹腔鏡手術(shù)需術(shù)后延長6cm切口取出標(biāo)本，而手助腹腔鏡技術(shù)可從手助口取出標(biāo)本，并未增加患者創(chuàng)傷，且能加快手術(shù)進(jìn)程，較開放手術(shù)相比，仍具有創(chuàng)傷小，恢復(fù)快，出血少等優(yōu)點(diǎn)。⑤手助腹腔鏡手術(shù)中遇到緊急大出血等情況，可以直接用輔助手壓迫，再進(jìn)一步處理，避免了腹腔鏡下無法操作的困境。當(dāng)患側(cè)為右側(cè)時(shí)，需右手輔助，左手操作，對于右利手術(shù)者來說，增加了難度。但我們認(rèn)為，通過模擬器的訓(xùn)練，手輔助病例數(shù)的增加，左手亦可以達(dá)到右手同樣的熟練程度。國外亦有學(xué)者在縫合時(shí)為節(jié)省時(shí)間，采取雙手同時(shí)縫合，且左右手縫合熟練程度是相同的。所以，通過大量手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的積累，熟練程度的增加，左手操作會(huì)達(dá)到右手操作同樣的效果。

后腹腔鏡腎切除術(shù)遇到困難時(shí)，轉(zhuǎn)手助腹腔鏡較轉(zhuǎn)開放手術(shù)顯然具有明顯優(yōu)勢。且轉(zhuǎn)手助腹腔鏡手術(shù)在切口長度、手術(shù)時(shí)間、術(shù)者出血量、腸道恢復(fù)時(shí)間、住院時(shí)間等方面，與標(biāo)準(zhǔn)腹腔鏡相當(dāng)[10]，雖然標(biāo)準(zhǔn)腹腔鏡手術(shù)仍是主流，但我們認(rèn)為手助腹腔鏡技術(shù)是標(biāo)準(zhǔn)腹腔鏡的有益補(bǔ)充，并不是技術(shù)的“過度”，更不是技術(shù)上的落后。當(dāng)后腹腔鏡下腎部分切除術(shù)、較大的腎上腺腫瘤切除術(shù)、腎盂成形術(shù)、膀胱根治性切除術(shù)遇到困難時(shí)，同樣可以采取手助的辦法，有待進(jìn)一步的臨床研究。

4 結(jié)論

當(dāng)后腹腔鏡腎切除術(shù)遇到困難時(shí)，轉(zhuǎn)手助腹腔鏡是一項(xiàng)安全、有效、可行的選擇，并具有標(biāo)準(zhǔn)腹腔鏡同樣的效果。轉(zhuǎn)開放手術(shù)適合出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥或者鏡下無法操作的手術(shù)。隨著手助腹腔鏡技術(shù)的不斷進(jìn)步和手術(shù)設(shè)備的不斷完善，相信手助腹腔鏡技術(shù)會(huì)受到越來越多泌尿外科醫(yī)生的歡迎。

[1]Parkyong Hyun,LeeEun Sik,KimHyeon Hoe,etal.Long-term oncologic outcomes of hand-assistde laparoscopic radical nephrectomy for clinically localized renal cell carcinoma:a multi-institutional comparative study[J].Journal of laparoendoscopic & advanced surgical techniques,2014,24(8):556-562.

[2]吳金光.老年腎癌患者開放手術(shù)與后腹腔鏡手術(shù)的療效比較[J].河北醫(yī)藥，2013,35(09)：1346-1347.

[3]Percegona LS, Bignelli AT, Adamy A Jretal. Hand-assisted laparoscopic donor nephrectomy: comparison to pure laparoscopic donor nephrectomy.[J] Transplant Proc,2008,40(3):687-688.

[4]Gabr H Ahmed,Roberts W William,Wolf Jr Stuart J,etal.Hand-assited and standard laparoscopic radical nephrectomy after prior renal surgery[J].Canadian Journal of Urology,2014,21(1):7141-7144.

[5]邢念增，王明帥，牛亦農(nóng)，等.腹腔鏡巨大腎癌根治術(shù)加下腔靜脈II級瘤栓取出術(shù)一例[J].中華醫(yī)學(xué)雜志.2012，92(36)：2591-2592.

[6]呂文成，王文營，張道新，等.不同分級腎靜脈瘤栓后腹腔鏡左腎癌根治術(shù)的可行性[J].臨床泌尿外科雜志，2011，26(05)：32-329.

[7]陳麗結(jié)，劉燕，梁水珍，等.藍(lán)碟手助技術(shù)在全腔鏡三切口食管癌的應(yīng)用及配合[J].醫(yī)學(xué)信息.2011,24(11):405-405.

[8]陳帆，陳帆昶，朱洪亮，等.無藍(lán)碟手助腹腔鏡巨脾切除術(shù)15例報(bào)告.中國微創(chuàng)外科雜志[J].2012，12(08)：690-691.

[9]葛雷，單中杰，胡建庭，等.手助腹腔鏡腎切除術(shù)15例臨床體會(huì)[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué),2013,19(3)：24-25.

[10] 畢滿華，郭志文.后腹腔鏡下與開放式兩種腎細(xì)胞癌根治術(shù)臨床療效分析[J].安徽醫(yī)藥.2013,17(2)：230-232.

Therapeutic effect of retroperitoneal laparoscopic nephrectomy by hand-assistance and open operation

ZHAO Guo-bin1, KONG Yang-ping1, TANG Yu-hong2,etal

(1.DepartmentofUrology,TheFirstAffiliatedHospitalofHebeiNorthUniversity,Zhangjiakou075000,Hebei; 2.CollegeofLaboratoryMedicine,HebeiNorthUniversity,Zhangjiakou075000,Hebei; 3.DepartmentofEmergency,ZhangjiakouShalingziHospital,Zhangjiakou075000,Hebei)

Objective To compare the clinical results of open and hand-assisted laparoscopic nephrectomy converted from difficult retroperitoneal laparoscopic nephrectomy. Methods 43 patients transformed by retroperitoneal laparoscopic nephrectomy were retrospectively analyzed. Of them, 21 cases accepted hand-assisted laparoscopic (group A) and 22 cases were converted open surgery (group B). The surgery time, blood loss, incision length, intestinal function recovery time post surgery, ambulation time after surgery, CRP, IL-6 and days in hospital were observed.Results All the surgeries were completed successfully. The average surgery time of the two groups were (124.1±22.5) and (154.1±30.5) min(P<0.05), blood loss were (132.0±31.4) and (344.1±72.3)ml(P<0.01)，incision length (6.5±0.6) and (17.1±2.6)cm (P<0.01)，intestinal function recovery time were (40.5±13.6) and (50.1±15.6)h (P<0.05), ambulation time (49.2±26.0) and (74.1±27.2)h (P<0.05)，days in hospital were (6.4±1.5) and (10.7±2.6)d (P<0.01), CRP in post-operation 1d were (20.33±8.29) and(68.31±16.05) mg·L-1(P<0.01), in post-operation 3d were (16.87±7.51) and (46.13±12.92) mg·L-1(P<0.01),IL-6 in post-operation 1d were (25.76±17.78 ) and (39.29±16.55)ng·L-1(P<0.01)，in post-operation 3d were (15.43±5.39) and (29.78±10.56) ng·L-1(P<0.01).Conclusion When retroperitoneal laparoscopic nephrectomy is difficult, hand-assisted laparoscopic is secure, and less invasive, less blood loss, faster recovery than open surgery.

Retroperitoneal laparoscopy; Nephrectomy; Hand-assisted laparoscopy

河北省醫(yī)學(xué)科學(xué)研究重點(diǎn)項(xiàng)目(ZL20140296)；張家口市科學(xué)技術(shù)與發(fā)展計(jì)劃指導(dǎo)項(xiàng)目(1321124D)

R 692.9

A

10.3969/j.issn.1672-3511.2015.02.022

2014-09-22； 編輯： 張文秀)