體外循環(huán)及非體外循環(huán)冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)后患者急性胃腸功能損傷的對(duì)比研究

吳昆鵬，陳 瑩，言彩紅，張鳳文，李 方，黃治家

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·論著·

體外循環(huán)及非體外循環(huán)冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)后患者急性胃腸功能損傷的對(duì)比研究

吳昆鵬，陳 瑩，言彩紅，張鳳文，李 方，黃治家

目的 比較體外循環(huán)及非體外循環(huán)冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)后患者急性胃腸功能損傷的發(fā)生情況。方法 回顧性分析2010年1月—2012年12月南華大學(xué)附屬第二醫(yī)院行冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)治療的冠心病患者536例，根據(jù)手術(shù)方式分為體外循環(huán)組412例，非體外循環(huán)組124例。觀察兩組患者一般情況、基礎(chǔ)疾病、超聲心動(dòng)圖結(jié)果、術(shù)后血流動(dòng)力學(xué)、血管活性藥物總量、日均尿量，術(shù)后急性胃腸功能損傷發(fā)生率及急性胃腸功能損傷分級(jí)。結(jié)果 體外循環(huán)組與非體外循環(huán)組患者性別、年齡、體質(zhì)量、紐約心臟病學(xué)會(huì)(NYHA)心功能分級(jí)、高血壓發(fā)生率、糖尿病發(fā)生率、高脂血癥發(fā)生率、慢性阻塞性肺疾病發(fā)生率、左心室舒張末期內(nèi)徑、左心室射血分?jǐn)?shù)、術(shù)后日均心率、日均動(dòng)脈壓、日均中心靜脈壓、血管活性藥物總量(去甲腎上腺素、多巴胺、多巴酚丁胺、腎上腺素)比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；體外循環(huán)組患者日均尿量較非體外循環(huán)組增多(P<0.05)。體外循環(huán)組22例(5.3%)發(fā)生急性胃腸功能損傷，其中Ⅰ級(jí)7例、Ⅱ級(jí)13例、Ⅲ級(jí)1例、Ⅳ級(jí)1例；非體外循環(huán)組6例(4.8%)發(fā)生急性胃腸功能損傷，均為Ⅰ級(jí)。兩組患者急性胃腸功能損傷發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.048,P=0.519)。結(jié)論 體外循環(huán)與非體外循環(huán)冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)后患者急性胃腸功能損傷發(fā)生率無差異，但非體外循環(huán)冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)后均為Ⅰ級(jí)。

冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù),非體外循環(huán)；體外循環(huán)；創(chuàng)傷和損傷

吳昆鵬，陳瑩，言彩紅，等.體外循環(huán)及非體外循環(huán)冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)后患者急性胃腸功能損傷的對(duì)比研究[J].中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2015，18(24)：2903-2906.[www.chinagp.net]

Wu KP,Chen Y,Yan CH,et al.Incidence of acute gastrointestinal injury after on-pump and off-pump coronary artery bypass surgery:a comparative study[J].Chinese General Practice，2015，18(24)：2903-2906.

急性胃腸功能損傷是指危重癥患者因?yàn)榧毙约膊?dǎo)致胃腸功能不全，早期Berkowitz等[1]就報(bào)道了體外循環(huán)心臟手術(shù)后發(fā)生急性消化系統(tǒng)并發(fā)癥的病例。體外循環(huán)心臟手術(shù)后消化系統(tǒng)并發(fā)癥發(fā)生率為0.5%～4.0%，但病死率卻高達(dá)26%～75%[2]。近年來，非體外循環(huán)因?yàn)楸苊饬说蜏亍⒀合♂尲把鞣绞降母淖?，從而避免了體外循環(huán)后引起的各種并發(fā)癥[3]，但是否可減少術(shù)后急性胃腸功能損傷的發(fā)生，目前尚未見報(bào)道。為比較體外循環(huán)及非體外循環(huán)冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)后急性胃腸功能損傷發(fā)生的情況，本研究回顧性總結(jié)了本院近年來行冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)患者的臨床資料，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性分析2010年1月—2012年12月南華大學(xué)附屬第二醫(yī)院行冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)治療的冠心病患者536例為研究對(duì)象，其中男302例，女234例；年齡46～78歲，平均年齡(62±7)歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)合并瓣膜置換和/或成形術(shù)；(2)合并室壁瘤、瓣膜??；(3)兩次及以上手術(shù)；(4)術(shù)前已出現(xiàn)明顯胃腸功能不全癥狀；(5)術(shù)前已有胃鏡、腸鏡及CT證實(shí)存在消化系統(tǒng)病變。根據(jù)手術(shù)方式分為體外循環(huán)組412例，非體外循環(huán)組124例。

1.2 觀察指標(biāo) 一般情況〔性別、年齡、體質(zhì)量、紐約心臟病學(xué)會(huì)(NYHA)心功能分級(jí)〕、基礎(chǔ)疾病(高血壓、糖尿病、高脂血癥、慢性阻塞性肺疾病)、超聲心動(dòng)圖結(jié)果(左心室舒張末期內(nèi)徑、左心室射血分?jǐn)?shù))，患者術(shù)后血流動(dòng)力學(xué)(日均心率、日均動(dòng)脈壓、日均中心靜脈壓)、血管活性藥物總量(去甲腎上腺素、多巴胺、多巴酚丁胺、腎上腺素)、日均尿量，術(shù)后急性胃腸功能損傷發(fā)生率及分級(jí)。

1.3 急性胃腸功能損傷診斷及分級(jí)標(biāo)準(zhǔn) 急性胃腸功能損傷診斷無客觀定量指標(biāo)，依據(jù)2012年歐洲重癥醫(yī)學(xué)監(jiān)護(hù)協(xié)會(huì)(ESICM)[4]提出的急性胃腸功能損傷胃腸道癥狀，診斷標(biāo)準(zhǔn)為：(1)臨床表現(xiàn)出腹脹、惡心嘔吐；(2)腹部X線表現(xiàn)為腸管廣泛擴(kuò)張積氣，腸鳴音減弱或消失；(3)胃潴留(胃內(nèi)容物一次抽吸200 ml以上)；(4)消化道出血(黑便)；(5)腹瀉，3次/d及以上的稀便或水樣大便，總量超過200～250 g/d(或體積超過250 ml/d)；(6)麻痹性腸梗阻，表現(xiàn)為停止排便3 d或以上，排除機(jī)械性梗阻。患者出現(xiàn)以上情況之一提示存在急性胃腸功能損傷。急性胃腸功能損傷分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)[4]：Ⅰ級(jí)：有發(fā)生胃腸功能不全和衰竭的風(fēng)險(xiǎn)，指胃腸功能部分受損，表現(xiàn)為病因明確的暫時(shí)的胃腸道癥狀；Ⅱ級(jí)：胃腸道功能不全，指胃腸道消化吸收功能不能滿足機(jī)體對(duì)營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)和水的需求，但還沒有影響患者的全身情況；Ⅲ級(jí)：胃腸功能衰竭，指胃腸功能喪失，盡管采取治療干預(yù)，胃腸功能不能恢復(fù)且全身情況沒有改善；Ⅳ級(jí)：胃腸功能衰竭伴有遠(yuǎn)隔器官功能障礙，急性胃腸功能損傷發(fā)展為直接危及生命的因素，并伴多器官功能不全和休克[4]。

2 結(jié)果

2.1 體外循環(huán)組與非體外循環(huán)組患者一般情況、基礎(chǔ)疾病、超聲心動(dòng)圖結(jié)果比較 體外循環(huán)組與非體外循環(huán)組患者性別、年齡、體質(zhì)量、NYHA心功能分級(jí)、高血壓發(fā)生率、糖尿病發(fā)生率、高脂血癥發(fā)生率、慢性阻塞性肺疾病發(fā)生率、左心室舒張末期內(nèi)徑、左心室射血分?jǐn)?shù)比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，見表1)。

2.2 體外循環(huán)組與非體外循環(huán)組患者術(shù)后血流動(dòng)力學(xué)、血管活性藥物總量、日均尿量比較 體外循環(huán)組與非體外循環(huán)組患者術(shù)后日均心率、日均動(dòng)脈壓、日均中心靜脈壓、血管活性藥物總量(去甲腎上腺素、多巴胺、多巴酚丁胺、腎上腺素)比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；體外循環(huán)組患者日均尿量較非體外循環(huán)組增多，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，見表2)。

2.3 體外循環(huán)組與非體外循環(huán)組患者術(shù)后急性胃腸功能損傷發(fā)生率及分級(jí) 體外循環(huán)組22例(5.3%)發(fā)生急性胃腸功能損傷，其中Ⅰ級(jí)7例、Ⅱ級(jí)13例、Ⅲ級(jí)1例、Ⅳ級(jí)1例；非體外循環(huán)組6例(4.8%)發(fā)生急性胃腸功能損傷，均為Ⅰ級(jí)。兩組患者急性胃腸功能損傷發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.048,P=0.519)。

表1 體外循環(huán)組與非體外循環(huán)組患者一般情況、基礎(chǔ)疾病、超聲心動(dòng)圖結(jié)果比較

注：NYHA=紐約心臟病學(xué)會(huì)；a為t值,b為u值

表2 體外循環(huán)組與非體外循環(huán)組患者術(shù)后血流動(dòng)力學(xué)、血管活性藥物總量、日均尿量比較±s)

3 討論

急性胃腸功能損傷是圍術(shù)期常見并發(fā)癥之一，一直以來，對(duì)體外循環(huán)后出現(xiàn)急性胃腸功能不全的機(jī)制研究已有諸多報(bào)道[5-6]。雖然部分觀察性研究和綜述表明，非體外循環(huán)冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)在短期術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生方面較體外循環(huán)冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)后要少[7-8]，但也有學(xué)者認(rèn)為，觀察性研究通常有選擇偏倚，且較以前綜述的偏倚風(fēng)險(xiǎn)高[9]。最近薈萃分析發(fā)現(xiàn)，非體外循環(huán)心臟手術(shù)不僅不能改變臨床結(jié)局，而且增加了死亡風(fēng)險(xiǎn)[10]。故非體外循環(huán)后能否降低急性胃腸功能損傷的發(fā)生也存在爭(zhēng)議。因急性胃腸功能損傷臨床表現(xiàn)多樣，目前尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，且無論體外循環(huán)還是非體外循環(huán)，患者術(shù)中均應(yīng)用大量肌松劑、鎮(zhèn)靜劑，術(shù)后早期使用機(jī)械通氣，胃腸系統(tǒng)并發(fā)癥的早期癥狀和體征常被掩蓋，導(dǎo)致錯(cuò)過最佳治療時(shí)機(jī)，增加了病死率。本研究采用2012年ESICM制定的急性胃腸功能損傷及分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)[4]，排除基礎(chǔ)疾病、一般情況、血管活性藥物及術(shù)前心功能的影響，結(jié)果顯示，體外循環(huán)和非體外循環(huán)冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)后患者急性胃腸功能損傷發(fā)生率無差異。

從既往分析來看，心臟術(shù)后急性胃腸功能損傷的發(fā)生是由多因素共同作用所致，急性胃腸功能損傷發(fā)生的高危因素包括高齡、術(shù)前低心排出量、慢性腎衰竭、慢性肺部疾病、高血壓、心房顫動(dòng)、使用抗凝劑[11-14]；術(shù)中兩次或多次手術(shù)、心律失常、應(yīng)用主動(dòng)脈球囊反搏、機(jī)械通氣時(shí)間>24 h、術(shù)中失血過多、輸血及術(shù)后低心排出量、術(shù)后出血、輸血、急性腎衰竭等，這些均使術(shù)后消化系統(tǒng)并發(fā)癥發(fā)生率升高[2,11-14]，且以上危險(xiǎn)因素與是否體外循環(huán)無關(guān)。體外循環(huán)心臟手術(shù)后并發(fā)急性胃腸功能損傷的機(jī)制尚未完全明確，目前認(rèn)為主要與以下因素相關(guān)：術(shù)中低體溫、胃腸低灌注。早在1994年，Ohri等[15]就發(fā)現(xiàn)，體外循環(huán)使空腸黏膜血流灌注明顯減少，從而使得胃腸黏膜微循環(huán)障礙[16]；體外循環(huán)激活補(bǔ)體及凝血系統(tǒng)導(dǎo)致白介素1(IL-1)、白介素6(IL-6)及腫瘤壞死因子α(TNF-α)等炎性遞質(zhì)大量釋放，而文獻(xiàn)報(bào)道，胃腸運(yùn)動(dòng)功能障礙與上述炎性因子密切相關(guān)[17-20]；另外，體外循環(huán)使用人工管路，可能存在組織及材料碎片、空氣栓子等，如隨血流阻塞腸系膜血管，則會(huì)出現(xiàn)胃腸組織的缺血性損傷[5]。而非體外循環(huán)因在常溫下手術(shù)，可一定程度上避免這些不利因素，但是非停跳下冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)對(duì)心臟的搬動(dòng)和壓迫也會(huì)造成血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，對(duì)內(nèi)臟血流灌注仍可產(chǎn)生不可忽視的影響[21-22]，再者手術(shù)本身也會(huì)導(dǎo)致應(yīng)激及炎性因子的釋放，術(shù)后也會(huì)導(dǎo)致急性胃腸功能損傷。本研究在排除術(shù)前可能的影響因素的前提下進(jìn)行研究，結(jié)果顯示，體外循環(huán)組和非體外循環(huán)組患者術(shù)后急性胃腸功能損傷發(fā)生率無差別。至于非體外循環(huán)術(shù)前即存在明顯胃腸功能不全癥狀的急性胃腸功能損傷高?；颊?，非體外循環(huán)能否減少急性胃腸功能損傷的發(fā)生，仍需進(jìn)一步研究；且對(duì)證實(shí)已有消化系統(tǒng)病變患者，能否從非體外循環(huán)中獲益，本組并未納入研究，目前尚缺乏證據(jù)。本研究中體外循環(huán)組日均尿量較非體外循環(huán)組增多，是因?yàn)轶w外循環(huán)期間使用大量預(yù)充液，引起稀釋性利尿，且術(shù)后使用利尿劑、清蛋白等導(dǎo)致體外循環(huán)術(shù)后尿量增多[23]。

本研究局限性在于：(1)急性胃腸功能損傷缺乏客觀的數(shù)據(jù)指標(biāo)，對(duì)其評(píng)估有一定的主觀性；(2)術(shù)前沒有胃腸功能不全表現(xiàn)，但有胃腸病變卻未行檢查沒有臨床資料者納入研究影響了結(jié)果；(3)已有胃腸功能不全和有證據(jù)顯示消化系統(tǒng)病變的患者未能納入研究。故該結(jié)論不可能符合臨床所有患者，期待前瞻性多中心進(jìn)一步研究。以往體外循環(huán)和非體外循環(huán)對(duì)機(jī)體影響的研究重點(diǎn)在心功能及急性腎損傷方面，對(duì)急性胃腸功能損傷研究較少，而術(shù)后急性胃腸功能損傷發(fā)生臨床較為普遍，深入研究其機(jī)制從而找到預(yù)防措施，可能將成為今后臨床研究另一個(gè)重要工作。

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(本文編輯：陳素芳)

Incidence of Acute Gastrointestinal Injury After On-pump and Off-pump Coronary Artery Bypass Surgery:A Comparative Study

WUKun-peng,CHENYing,YANCai-hong,etal.

DepartmentofIntensiveCareMedicine,theSecondHospitalAffiliatedtoSouthChinaUniversity,Hengyang421001,China

Objective To compare the incidence of acute gastrointestinal injury(AGI) after on-pump and off-pump coronary artery bypass surgery.Methods Conducted a retrospective analysis on 536 patients with coronary heart disease who received coronary artery bypass surgery in the Second Hospital Affiliated to South China University from January 2010 to December 2012.According to surgery method,the patients were divided into two groups:on-pump group (n=412) and off-pump group(n=124).Observed the general condition,basic diseases,echocardiography results,postoperative hemodynamic index,total amount of vascular active drugs,average daily urine output,and the incidence of postoperative AGI and AGI grading.Results The two groups were not significantly different(P>0.05) in gender,age，body weight，New York heart association(NYHA) cardiac function classification，prevalence of hypertension，prevalence of diabetes，prevalence of hyperlipidemia，prevalence of chronic obstructive pulmonary disease，left ventricular end-diastolic diameter，left ventricular ejection fraction，postoperative average daily heart rate，average daily arterial pressure，daily central central venous pressure，total vascular active drugs(norepinephrine,dopamine,dobutamine,adrenaline);the on-pump group was higher(P<0.05) than the off-pump group in average daily urine output.AGI occurred in 22(5.3%) patients in the on-pump group,among which the number of patients at grade Ⅰ,Ⅱ,Ⅲ and Ⅳ was 7,13,1 and 1 respectively;AGI occurred in 6(4.8%) patients in the off-pump group,and all of them were at grade Ⅰ.The two groups were not significantly different in the prevalence of AGI(χ2=0.048,P=0.519).Conclusion No significant difference exists in the incidence of acute gastrointestinal injury between on-pump coronary artery bypass surgery and off-pump coronary artery bypass surgery,while the cases of acute gastrointestinal injury after off-pump coronary artery bypass surgery are all at grade Ⅰ.

Coronary artery bypass,off-pump；Extracorporeal circulation；Wounds and injuries

421001湖南省衡陽市，南華大學(xué)附屬第二醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科(吳昆鵬，言彩紅，李方，黃治家)，麻醉科(陳瑩)；中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外心血管病醫(yī)院28病區(qū)(張鳳文)

言彩紅，421001湖南省衡陽市，南華大學(xué)附屬第二醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科；E-mail:27593247@qq.com

R 541.4

A

10.3969/j.issn.1007-9572.2015.24.007

2015-01-13；

2015-06-20)