體外循環(huán)下心臟瓣膜置換術(shù)后ACT監(jiān)測對傷口引流量的影響

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體外循環(huán)下心臟瓣膜置換術(shù)后ACT監(jiān)測對傷口引流量的影響

馮潤光，侯萍，劉莉，張伏生，李金玲

(秦皇島市第一醫(yī)院 心血管外科，河北 秦皇島066000)

隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展和醫(yī)學(xué)的進(jìn)步，心臟瓣膜疾病患者需心外科行開胸手術(shù)治療的例數(shù)逐年增加，術(shù)后出血是影響手術(shù)預(yù)后的常見并發(fā)癥[1]。然而，目前關(guān)于ACT監(jiān)測在心臟瓣膜置換術(shù)后的臨床應(yīng)用的報道較少。本研究通過回顧性分析方法，比較術(shù)后應(yīng)用ACT監(jiān)測對患者傷口引流量及懸浮紅細(xì)胞輸入量的影響，為減少患者術(shù)后出血、促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)提供臨床依據(jù)。

1資料與方法

1.1　臨床資料

回顧性分析2010年-2013年于我院心血管外科體外循環(huán)下行直視心臟瓣膜置換手術(shù)100例患者的臨床資料，其中行ACT監(jiān)測50例為觀察組，未行ACT監(jiān)測50例為對照組。觀察組：男26例，女24例；年齡35.0-66.0歲，平均(48.5±7.5)歲；體質(zhì)量(57.3±7.0)kg；心功能NYHA分級：Ⅱ級31例，Ⅲ級19例；手術(shù)種類：二尖瓣置換術(shù)(MVR)25例，三尖瓣置換術(shù)(AVR)10例，二尖瓣+三尖瓣置換術(shù)(MVR+AVR)15例。對照組：男25例，女25例；年齡35.0-65.5歲，平均(48.0±7.2)歲；體質(zhì)量(57.5±6.9)kg；心功能NYHA分級：Ⅱ級30例，Ⅲ級20例；手術(shù)種類：MVR 26例，AVR 10例，MVR+AVR 14例。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會討論通過，所有患者均簽署知情同意書。兩組患者性別、年齡、體質(zhì)量、心功能分級、手術(shù)種類等一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，具有可比性，見表1。

1.2病例排除標(biāo)準(zhǔn)以往心臟曾手術(shù)者；合并冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、糖尿病、血液系統(tǒng)疾病者；心功能Ⅳ級，左時射血分?jǐn)?shù)(LVEF)低于30%；肝腎功能不全；術(shù)前14 d曾

用抗凝藥物或抗血小板藥物。

1.3　麻醉及體外循環(huán)的建立

患者術(shù)前禁食，采用全身麻醉，用0.1-0.2 mg/kg咪達(dá)唑侖、0.8-1.2 μg/kg舒芬太尼、0.6-0.9 mg/kg的羅庫溴銨麻醉誘導(dǎo)。氣管插管前靜脈注射地塞米松10 mg，行氣管插管，機(jī)械通氣參數(shù)：FiO260%、Vt 8 ml/kg、f 12次/min、維持呼氣末PCO2為35-45 mmHg。術(shù)中給予丙泊酚、舒芬太尼、羅庫嗅銨維持麻醉，必要時吸入七氟醚[2]。使用JOS-TRA-HL 20型人工心肺機(jī)，日本泰爾茂(Terumo)膜式氧合器，鋸開胸骨后，按3 mg/kg濃度給予肝素，當(dāng)ACT>480 s后開始體外循環(huán)(CPB)。主動脈阻斷期間采用非搏動灌注模式，用溫血和高鉀晶體停搏液4∶1的含血停搏液來保護(hù)心肌。主動脈開放后并行循環(huán)，當(dāng)心率80-100次/min、節(jié)律規(guī)整、心肌收縮有力、SBP≥90 mmHg、體溫恢復(fù)至37℃時停機(jī)。調(diào)整硝酸甘油、多巴胺劑量，針對ACT超過患者生理值(即患者術(shù)中在體外循環(huán)前需要肝素化，應(yīng)用肝素前測定的ACT值為生理值一般為80-130 s)50 s，或測定值大于180 s，則給予魚精蛋白中和肝素[3]。

1.4　ACT監(jiān)測方法

采用JJY-1型ACT監(jiān)測儀及配套試管(北京捷佳科技服務(wù)中心提供)，具體操作步驟如下：①開機(jī)預(yù)熱：打開ACT監(jiān)測儀，預(yù)熱5 min，使機(jī)器溫度升至37℃?zhèn)溆?；②檢查ACT監(jiān)測儀的配套試管的數(shù)量、質(zhì)量，觀察有無破損；③用手指輕彈試管的底部，松動試管內(nèi)的硅藻土，使其均勻蓬松分布；④采用一次性注射器抽取患者靜脈血2.5-3 ml，注意避免使用帶有肝素的注射器；⑤將注射器內(nèi)0.5-1 ml血樣推棄，剩余靜脈血注入含有硅藻土的配套試管內(nèi)，推注時避免滴在試管側(cè)壁上，準(zhǔn)確注入2 ml靜脈血；⑥手持試管，迅速頭尾顛倒將試管數(shù)次，待硅藻土與血液充分混合，在60 s內(nèi)上機(jī)檢測；⑦將混勻的待測試管放入ACT監(jiān)測儀上檢測試管處，按下檢測鍵，試管開始轉(zhuǎn)動；⑧待試管停止轉(zhuǎn)動時，表示完成檢測，讀取顯示窗口的測定值[4]。

1.5　統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2結(jié)果

2.1　兩組一般資料的比較

兩組患者性別、年齡、體質(zhì)量、心功能NYHA分級和心臟瓣膜手術(shù)種類差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1　兩組一般資料的比較(n=50)

2.2　ACT監(jiān)測對心臟瓣膜術(shù)后傷口引流量的影響

觀察組傷口引流量和懸浮紅細(xì)胞輸注量均明顯小于對照組(P<0.05)，見表2。

表2　ACT監(jiān)測對心臟瓣膜術(shù)后傷口引流量的影響

注：*與對照組比較，P<0.05

3討論

引流量是心臟直視手術(shù)后的主要觀察指標(biāo)之一，肝素是影響手術(shù)后出血量的主要因素。ACT監(jiān)測可以準(zhǔn)確地判斷肝素在體內(nèi)代謝情況。當(dāng)監(jiān)測發(fā)現(xiàn)ACT值延長，伴有傷口引流量增多時，應(yīng)適量追加魚精蛋白[5]；有針對性地調(diào)節(jié)魚精蛋白量，以適度中和肝素而不過量，從而減少術(shù)后傷口的引流量[6]。

本研究回顧性分析我科體外循環(huán)下行心臟瓣膜置換手術(shù)100例患者的臨床資料，比較兩組術(shù)后10 h傷口引流量和懸浮紅細(xì)胞輸入量，結(jié)果顯示：觀察組傷口引流量和懸浮紅細(xì)胞輸注量均明顯小于對照組(P<0.05)，提示對心臟瓣膜置換術(shù)后患者實(shí)施ACT監(jiān)測能夠明顯減少傷口出血量及懸浮紅細(xì)胞輸注量，從而減少術(shù)后出血。心臟瓣膜置換手術(shù)后患者常常需要大量輸血，而目前我國各城市普遍存在用血緊張，輸血費(fèi)用昂貴。因此，通過ACT監(jiān)測減少術(shù)后出血量，也有助于減少醫(yī)療費(fèi)用。總結(jié)ACT監(jiān)測的優(yōu)點(diǎn)如下：①ACT監(jiān)測肝素具有精確性、靈敏性，操作簡單、方便，每次檢測用時短，一般≤3 min；②隨時嚴(yán)密監(jiān)測，避免因患者個體差異、醫(yī)生臨床經(jīng)驗(yàn)不足而引起的出血[7]；③ACT監(jiān)測可用于抗凝治療的定量監(jiān)測，可準(zhǔn)確評估患者出血傾向，達(dá)到既能有效抗凝，又減少出血的目的[8]。總之，對體外循環(huán)下心臟瓣膜置換術(shù)后患者行ACT監(jiān)測，適量給予魚精蛋白中和肝素有助于減少傷口平均引流量和懸浮紅細(xì)胞輸入量。

參考文獻(xiàn)：

[1]劉金花,鄧莎,莊海濱,等.烏司他丁對體外循環(huán)下心臟瓣膜置換術(shù)患者心功能及心肌細(xì)胞凋亡的影響[J].南昌大學(xué)學(xué)報(醫(yī)學(xué)版),2015,55(1):37.

[2]吳德華,張曉峰,常昕,等.體外循環(huán)期間Apelin-36、NO和TNF-α的變化和意義[J].中國臨床醫(yī)學(xué),2014,21(5):531.

[3]李美霞,田毅,林巍,等.同期行冠狀動脈旁路移植和心臟瓣膜置換術(shù)的體外循環(huán)管理[J].海南醫(yī)學(xué),2013,24(18):2676.

[4]馬曉媛,張永強(qiáng),姜巧巧,等.Celite i-STAT ACT 和 Medtronic ACT Ⅱ測量 ACT 準(zhǔn)確性的比較[J].南京醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(自然科學(xué)版),2014,34(7):986.

[5]Majid Soleimannejad,Naser Aslanabadi,Bahram Sohrabi,et al.Activated Clotting Time Level with Weight Based Heparin Dosing During Percutaneous Coronary Intervention and its Determinant Factors[J].J Cardiovasc Thorac Res,2014,6(2):97.

[6]吳俊,王軍,邵文玉,等.魚精蛋白濃度對體外循環(huán)手術(shù)患者活化凝血時間影響的臨床研究[J].中華臨床醫(yī)師雜志( 電子版),2012,6(24):8404.

[7]So Yeon Kim,Jong Wook Song,Yoon-Seong Jang,et al.Formation of intracardiac thrombus during cardiopulmonary bypass despite full heparinization and adequate activated clotting time-A case report[J].Korean J Anesthesiol,2012,62(6):571.

[8]張寧,李學(xué)文,宋小青.用活化凝血時間監(jiān)測冠心病患者介入手術(shù)后抗凝劑的應(yīng)用[J].中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志,2013,11(7):813.

(收稿日期：2014-08-14)

文章編號：1007-4287(2015)07-1162-02

基金項(xiàng)目：秦皇島市科學(xué)技術(shù)研究與發(fā)展計(jì)劃(201302A090)