肺癌放射治療所致放射性肺炎的相關(guān)因素分析和臨床護(hù)理

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·短篇論著·

肺癌放射治療所致放射性肺炎的相關(guān)因素分析和臨床護(hù)理

楊永靜王霞楊麗周澤云

作者單位： 400037 重慶，第三軍醫(yī)大學(xué)新橋醫(yī)院呼吸內(nèi)科

【關(guān)鍵詞】支氣管肺癌；放射性肺炎；照射體積；護(hù)理

胸部腫瘤約占惡性腫瘤的35%～45%[1-2]，放射治療是最主要的治療方法和手段之一。放射性肺炎(radiation pneumonitis, RP)是胸部惡性腫瘤放療最常見(jiàn)的嚴(yán)重并發(fā)癥，很大程度上影響了腫瘤的最大劑量給予，其RP損傷程度與照射體積及所給放療劑量呈正相關(guān)，多在放療中或放療后 2～3 周出現(xiàn)癥狀。常表現(xiàn)為發(fā)熱、刺激性干嗽或咳白色黏液樣痰，胸悶痛或氣短，更嚴(yán)重者有高熱、呼吸困難及嘔血、咯血等，高熱期常持續(xù)幾日不退[3]。查體可見(jiàn)肺實(shí)變的體征、胸膜摩擦音及胸腔積液等。隨著病情進(jìn)展可有杵狀指和肺心病征象，常呈持續(xù)性發(fā)展，目前尚缺乏有效防護(hù)手段。本文回顧性分析2010年6月至2014年6月在本院接受放射治療的110例肺癌患者臨床資料及照射體積參數(shù)和雙肺平均照射劑量，確診其中并發(fā)放射性肺炎患者60例。通過(guò)對(duì)其進(jìn)行分析旨在探討RP發(fā)生的相關(guān)因素，結(jié)合合理的護(hù)理，以防止不良反應(yīng)發(fā)生，為緩解癥狀，提高療效和減少放射性肺炎的發(fā)病率提供參考。

資料與方法

一、臨床資料

收集2010年6月至2014年6月在本科住院且病理活檢確診為肺癌并在放療科放療后確診并發(fā)放射性肺炎患者60例(其中男43例，女 17例)，年齡33～74 歲，中位年齡51.5歲。病理類(lèi)型: 鱗癌 28例、腺癌17例、小細(xì)胞肺癌6例，其他9例。臨床分期:Ⅰ期12例、Ⅱ期16例、Ⅲ期21例及Ⅳ期11例，隨訪(fǎng)時(shí)間為 5～12個(gè)月。

二、治療方法

單純根治性放療41例，6Mv-X線(xiàn)，3D-CRT常規(guī)分割劑量照射，每周5次，單次劑量200 Gy，總劑量在40～66Gy之間。靶區(qū)包括原發(fā)灶及縱隔、 肺門(mén)、鎖骨上等淋巴引流區(qū)。放療期間配合化療者69例，化療方案為T(mén)P(紫杉醇+順鉑)或EP(足葉乙甙+順鉑)。

三、RP評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

依據(jù)RTOG急性放射性肺損傷分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)[4]評(píng)價(jià)RP程度，0級(jí)：無(wú)變化；Ⅰ級(jí)：輕度干咳或用力性呼吸困難；Ⅱ級(jí)：需用麻醉藥，止咳藥的持續(xù)咳嗽，輕微活動(dòng)時(shí)呼吸困難；Ⅲ級(jí)：麻醉藥、止咳藥無(wú)效的嚴(yán)重咳嗽或靜息時(shí)呼吸困難，有臨床或放射學(xué)證據(jù)的肺炎，需藥物治療；Ⅳ級(jí)：嚴(yán)重通氣不足，持續(xù)吸氧或輔助通氣；Ⅴ級(jí)：任何引起死亡的毒性。本組共收集110例肺癌患者臨床資料進(jìn)行觀察，根據(jù)有無(wú)發(fā)生2級(jí)及2級(jí)以上的急性放射性肺炎，將患者定義為放療所致RP，其中60例患者發(fā)生了2級(jí)及以上的RP，給予激素及消炎治療后癥狀緩解，其余50例在放療結(jié)束后均未出現(xiàn)2級(jí)或2級(jí)以上RP。

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS11.5統(tǒng)計(jì)軟件的卡方檢驗(yàn)進(jìn)行臨床、物理因素分析；多因素采用Logistic多元回歸分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

護(hù)理措施

一、心理護(hù)理

大多數(shù)晚期胸部腫瘤患者常感悲觀絕望，對(duì)治療效果沒(méi)有信心甚至懷疑，不積極地配合治療。護(hù)理人員應(yīng)根據(jù)患者的具體情況采取護(hù)理和治療措施，使患者了解RP早期出現(xiàn)的癥狀及體征，明白放射性肺炎并不嚴(yán)重并且是能治療的，使患者保持良好的心態(tài)和建立戰(zhàn)勝疾病的信心。

二、飲食護(hù)理

在放療和化療期間，必須給患者講解飲食注意事項(xiàng)，應(yīng)該吃高熱量、高蛋白、高維生素、低脂肪等容易消化的食物，不要吃煎炸和辛辣食食品，同時(shí)宜少食多餐[5]。對(duì)不能進(jìn)食者應(yīng)給予靜脈補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)，但補(bǔ)液速度不能過(guò)快，以免引發(fā)肺水腫和心力衰竭。

三、呼吸道護(hù)理

使病房?jī)?nèi)的空氣保持新鮮，打開(kāi)窗戶(hù)通風(fēng)，以避免刺激性氣味氣體產(chǎn)生。告訴患者必須戒煙，因?yàn)槲鼰煏?huì)影響呼吸道黏膜纖毛運(yùn)動(dòng)，使凈化空氣能力下降和氣道阻力增高，容易導(dǎo)致肺部感染。指導(dǎo)患者進(jìn)行呼吸運(yùn)動(dòng)，用鼻吸氣口呼氣，按快吸慢呼的節(jié)律進(jìn)行呼吸，以鍛煉肺功能。

四、發(fā)熱護(hù)理

發(fā)熱為RP的主要臨床表現(xiàn)，定時(shí)給患者測(cè)量體溫，當(dāng)超過(guò)39 ℃時(shí)，宜用酒精或溫水擦額頭或身體降溫。對(duì)持續(xù)高熱者須遵醫(yī)囑給予退熱藥物及抗生素。

五、癥狀護(hù)理

頻繁咳嗽、無(wú)痰患者可按醫(yī)囑使用鎮(zhèn)咳劑，多飲溫開(kāi)水。有胸痛癥狀時(shí)可取患側(cè)臥位或用膠布、繃帶固定胸壁。觀察患者痰液的量、顏色、氣味，必要時(shí)可做藥物敏感試驗(yàn)來(lái)調(diào)整用藥。對(duì)咯血患者應(yīng)及時(shí)清理呼吸道的咯血，以保持呼吸道通暢防止窒息。

六、用藥護(hù)理

大劑量糖皮質(zhì)激素可以減少?lài)?yán)重炎癥反應(yīng)，使得炎癥滲出物的吸收增加，但由于藥物的副作用，容易引起二重感染，免疫抑制和胃部不適，大便顏色變化，面部潮紅等癥狀，應(yīng)注意用藥的時(shí)間及藥物不良反應(yīng)的觀察，癥狀嚴(yán)重時(shí)應(yīng)及時(shí)治療。由于放射性肺炎常伴有繼發(fā)感染，因此應(yīng)及時(shí)合理使用抗生素來(lái)控制感染，可減少肺部炎癥反應(yīng)[6]。

結(jié)果

一、患者的轉(zhuǎn)歸情況

經(jīng)積極的治療和護(hù)理，本組發(fā)生RP的60例患者中，47例患者癥狀消失，肺部炎癥消退，肺功能恢復(fù)正常；11例經(jīng)對(duì)癥治療后病情得到有效控制；僅有2例于放療結(jié)束出院3個(gè)月后，入院復(fù)查時(shí)并發(fā)呼吸窘迫綜合征。經(jīng)過(guò)精心的治療及護(hù)理后，患者病情均有明顯改善，癥狀基本消失，總治療有效率為100%。

二、各相關(guān)因素對(duì)放射性肺炎發(fā)生率的影響

1. 臨床因素： RP發(fā)生率與性別、年齡、肺癌病理組織學(xué)類(lèi)型、TNM分期、肺不張/慢性阻塞性肺炎、吸煙史、聯(lián)合化療等臨床因素有關(guān)。男性多于女性，鱗癌高發(fā)于腺癌，Ⅲ期高發(fā)于其他分期，吸煙者高于非吸煙者等，見(jiàn)表1。

表1　臨床因素、物理因素與RP發(fā)生率

2. 物理因素： 分析RP與照射體積(planning target volume, PTV)、照射野的最大直徑、照射野數(shù)目、總劑量、雙肺平均照射劑量(mean lung dose, MLD)等因素之間的關(guān)系，發(fā)現(xiàn)PTV、照射野最大直徑、照射野數(shù)目、肺組織MLD等與RP的發(fā)生顯著呈正相關(guān)，見(jiàn)表1。

3. RP的多因素分析： 采用Logistic多元回歸模型對(duì)影響RP的多種因素進(jìn)行了分析，向后篩除法篩選協(xié)變量標(biāo)準(zhǔn)為α=0.05，發(fā)現(xiàn)PTV、照射野的最大直徑、肺不張/慢性阻塞性肺炎照射野個(gè)數(shù)、腫瘤部位及MLD均與RP的發(fā)生率呈正相關(guān)，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。提示放療TNM分期、照射體積較大是患者放療后發(fā)生RP的危險(xiǎn)因素，見(jiàn)表2。

表2　影響RP發(fā)生因素的Logistic多元回歸分析

注：PTV：計(jì)劃靶區(qū)；MLD：肺平均照射劑量

討論

RP是胸部腫瘤放射治療和骨髓移植預(yù)處理中最常見(jiàn)并發(fā)癥，同步放化療時(shí)其發(fā)生率為10%～15%，如不早期發(fā)現(xiàn)、早期藥物控制和采取積極的護(hù)理措施，其病情將會(huì)加重和進(jìn)行性發(fā)展，嚴(yán)重者會(huì)出現(xiàn)呼吸衰竭、肺動(dòng)脈高壓、全心衰竭等嚴(yán)重不可逆并發(fā)癥[7-18]。本組患者經(jīng)積極的治療和護(hù)理后，47例患者癥狀消失，肺功能恢復(fù)正常；11例經(jīng)對(duì)癥治療后病情得到有效控制；僅有2例于放療結(jié)束再入院復(fù)查時(shí)并發(fā)呼吸窘迫綜合征。所以我們對(duì)放射性肺炎的護(hù)理體會(huì)是: 早期發(fā)現(xiàn)、早期處理，其效果尤佳。

為了幫助患者順利完成放療計(jì)劃，在放療前，患者應(yīng)配合醫(yī)生進(jìn)行輔助檢查，同時(shí)做好解釋工作。注意觀察患者的咳嗽，呼吸和伴隨癥狀，加強(qiáng)患者的呼吸道護(hù)理，同時(shí)積極治療原有的肺部慢性疾病，如合并慢性支氣管炎，肺氣腫和其他肺部疾病均應(yīng)積極治療，并按照醫(yī)生的建議預(yù)防性使用一些減少放射性肺損傷的藥物，如氨磷汀。通過(guò)護(hù)理人員精心的護(hù)理后，既可使RP損傷程度得到減輕，又提高了患者治療的依從性，有利于促進(jìn)患者康復(fù)，而且對(duì)于提高其生活質(zhì)量及延長(zhǎng)生存期具有積極的作用。

隨著肺部組織的被照射體積增大，放射線(xiàn)損傷周?chē)７谓M織體積亦相對(duì)增加，從而損傷正常細(xì)胞，易發(fā)生放射性肺炎，國(guó)內(nèi)外大量研究資料表明平均劑量MLD與RP呈顯著正相關(guān)，與本研究中患者病側(cè)肺組織及全肺的MLD與RP相關(guān)結(jié)果與文獻(xiàn)報(bào)告基本相一致[19]。肺癌患者的腫瘤部位、合并原有的慢性肺疾病、PTV、照射野數(shù)目及MLD在3D-CRT治療計(jì)劃中也可為預(yù)測(cè)RP的發(fā)生率、及優(yōu)化治療方案提供臨床參考。

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(本文編輯：黃紅稷)

楊永靜，王霞，楊麗，等. 肺癌放射治療所致放射性肺炎的相關(guān)因素分析和臨床護(hù)理[J/CD]. 中華肺部疾病雜志： 電子版， 2015， 8(6)： 756-758.

(收稿日期：2015-07-13)

中圖法分類(lèi)號(hào)：R743.2,R563

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：B

通訊作者：周澤云，Email: zizhu05@126.com

DOI：10.3877/cma.j.issn.1674-6902.2015.06.020