預(yù)注地佐辛聯(lián)合氟比洛芬酯對(duì)胸腔鏡肺葉切除的鎮(zhèn)痛效果觀察

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·短篇論著·

預(yù)注地佐辛聯(lián)合氟比洛芬酯對(duì)胸腔鏡肺葉切除的鎮(zhèn)痛效果觀察

萬(wàn)康丁明霞張興梅

作者單位： 214002 江蘇省無(wú)錫市第二人民醫(yī)院麻醉科

【關(guān)鍵詞】預(yù)注；地佐辛；氟比洛芬酯；胸腔鏡肺葉切除術(shù)；效果觀察

胸腔鏡肺葉切除雖較開(kāi)胸手術(shù)創(chuàng)傷小，但術(shù)后疼痛強(qiáng)度并不顯著減輕[1]。雙腔支氣管導(dǎo)管拔除和術(shù)后疼痛等應(yīng)激反應(yīng)可增加患者循環(huán)波動(dòng)，抑制免疫功能，不利組織修復(fù)。隨著多模式鎮(zhèn)痛理論的提出，臨床多主張采用兩種以上不同作用機(jī)制的藥物進(jìn)行圍術(shù)期鎮(zhèn)痛，以提高鎮(zhèn)痛效果，減少藥物用量和不良反應(yīng)[2]。地佐辛聯(lián)合氟比洛芬酯用于術(shù)后具有良好的鎮(zhèn)痛效果，且不良反應(yīng)少[3]，術(shù)畢前靜脈注射地佐辛聯(lián)合氟比洛芬酯可明顯減輕腹腔鏡手術(shù)蘇醒期躁動(dòng)[4]，但有關(guān)預(yù)注地佐辛聯(lián)合氟比洛芬酯用于胸腔鏡肺葉切除術(shù)的研究較少。本研究擬觀察預(yù)注地佐辛聯(lián)合氟比洛芬酯對(duì)胸腔鏡肺葉切除術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)和疼痛的影響，旨在為臨床鎮(zhèn)痛提供參考。

資料與方法

一、 一般資料

選擇2014年5月~2015年1月50例在靜吸復(fù)合麻醉下行胸腔鏡肺葉切除術(shù)患者，男34例，女16例，年齡41~63歲，平均(52.63±10.57)歲，體重指數(shù)22~27 kg·m-2，平均(25.06±2.64)kg，采用隨機(jī)數(shù)字表法，隨機(jī)均分為觀察組和對(duì)照組。排除標(biāo)準(zhǔn)：①嚴(yán)重心、腦、肝、腎等臟器功能障礙；②嚴(yán)重高血壓病、糖尿病、冠心病和慢性疼痛病史；③心理、精神疾病或認(rèn)知功能障礙；④消化道出血病史、凝血功能異常；⑤雙腔支氣管導(dǎo)管插管困難者。兩組患者的性別、年齡、體重指數(shù)、排除標(biāo)準(zhǔn)等比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)同意實(shí)施，并與患者及家屬簽署知情同意書(shū)。

二、研究方法

術(shù)前1 d訪視患者，講解視覺(jué)模擬評(píng)分(VAS評(píng)分)標(biāo)準(zhǔn)，術(shù)前30 min肌肉注射魯米那0.1 g、阿托品0.5 mg。入室后開(kāi)放外周靜脈，在局麻下行左側(cè)橈動(dòng)脈穿刺置管，監(jiān)測(cè)有創(chuàng)動(dòng)脈血壓、心率和脈搏氧飽和度。麻醉誘導(dǎo)：咪達(dá)唑侖0.05 mg/kg、依托咪酯0.3 mg/kg、芬太尼2~4 μg/kg、羅庫(kù)溴銨0.6 mg/kg，60 s后行Robertshaw雙腔支氣管導(dǎo)管置管(男F37，女F35)，經(jīng)纖維支氣管鏡定位后行機(jī)械通氣。雙肺通氣：吸入氧濃度(FiO2)0.8，潮氣量(VT)8~10 ml/kg，吸呼比(I︰R)1︰2，呼吸頻率(RR)12次/min，氧流量2 L/min；單肺通氣：吸入氧濃度(FiO2)1.0，潮氣量(VT)6~8 ml/kg，吸呼比(I︰R)1︰2，呼吸頻率(RR)15次/min，氧流量2 L/min。麻醉維持：丙泊酚4~6 mg·kg-1·h-1、七氟烷1%~3%、瑞芬太尼0.1~0.3 μg·kg-1·min-1，間斷靜脈注射羅庫(kù)溴銨0.2 mg/kg。術(shù)中維持腦電雙頻指數(shù)(BIS)40~50、呼吸末二氧化碳分壓(PETCO2)35~45 mmHg，術(shù)畢前30 min停用羅庫(kù)溴銨，沖洗胸腔時(shí)停止輸注丙泊酚和吸入七氟烷，縫合皮膚時(shí)停止輸注瑞芬太尼。術(shù)中若平均動(dòng)脈壓(mean artery pressure, MAP)下降>基礎(chǔ)值25%或上升>基礎(chǔ)值30%，靜脈注射麻黃堿5~10 mg或?yàn)趵貭?0~15 mg；若HR<60次/min或>120次/min，靜脈注射阿托品0.25~0.5 mg或艾司洛爾10~30 mg。觀察組在麻醉誘導(dǎo)前10 min靜脈注射地佐辛0.1 mg/kg+氟比洛芬酯1 mg/kg，對(duì)照組在術(shù)畢前10 min靜脈注射地佐辛0.1 mg/kg+氟比洛芬酯1 mg/kg。兩組術(shù)后均給予芬太尼靜脈自控鎮(zhèn)痛(0.8 mg芬太尼+托烷司瓊10 mg，生理鹽水稀釋至100 ml)，負(fù)荷量芬太尼1 μg/kg，背景輸注量2 ml/h，1次追加量2 ml，鎖定時(shí)間15 min。

三、觀察指標(biāo)

比較兩組拔管時(shí)間和拔管質(zhì)量，觀察術(shù)后6 h、12 h、24 h視覺(jué)模擬評(píng)分(VAS評(píng)分：0分無(wú)痛，10分劇痛)，記錄術(shù)前、拔管時(shí)、術(shù)后24 h皮質(zhì)醇(Cor)和血糖(Glu)濃度。拔管質(zhì)量評(píng)分[5]：1分=無(wú)咳嗽；2分=輕度咳嗽1~2次；3分=中度咳嗽3~4次；4分=重度咳嗽5~10次或屏氣；5分=劇烈咳嗽10次以上或喉痙攣。

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

結(jié)果

一、兩組拔管時(shí)間和拔管質(zhì)量比較

觀察組拔管時(shí)間和拔管質(zhì)量評(píng)分均明顯少于對(duì)照組(P<0.05)，見(jiàn)表1。

±s)

二、兩組術(shù)后疼痛比較

術(shù)后6 h，兩組VAS評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，術(shù)后12 h、24 h，觀察組VAS評(píng)分顯著低于對(duì)照組(P<0.05)，見(jiàn)表2。

，分)

三、兩組應(yīng)激反應(yīng)比較

術(shù)前，兩組Cor、Glu濃度比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；拔管時(shí)、術(shù)后24 h，觀察組Cor、Glu濃度均顯著低于對(duì)照組(P<0.05)，見(jiàn)表3。

討論

胸腔鏡肺葉切除術(shù)后存在中度以上疼痛，抑制咳嗽反射和增加術(shù)后不適，其原因主要是[6]：①器械操作對(duì)肋骨產(chǎn)生的杠桿作用，造成組織和肋間神經(jīng)損傷；②套管壓迫肋間神經(jīng)；③胸腔閉式引流管刺激胸膜；④手術(shù)切口組織損傷和繼發(fā)的炎癥反應(yīng)，引起中樞和外周疼痛敏感化等。手術(shù)創(chuàng)傷、疼痛等引發(fā)機(jī)體產(chǎn)生不良應(yīng)激反應(yīng)，如代謝紊亂、免疫抑制和血流動(dòng)力學(xué)異常等，均可增加術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。因此，如何有效防治胸腔鏡肺葉切除術(shù)疼痛是麻醉醫(yī)生關(guān)注的焦點(diǎn)。

蘇醒期患者的氣道保護(hù)反射逐步恢復(fù)，氣管導(dǎo)管和套囊壓迫氣管黏膜的牽張感受器(特別是拔出氣管導(dǎo)管過(guò)程)，誘發(fā)嗆咳反應(yīng)，可導(dǎo)致心律失常、高血壓、心肌缺血、顱內(nèi)壓增高等。本研究顯示，觀察組拔管時(shí)間和拔管質(zhì)量評(píng)分均明顯低于對(duì)照組，說(shuō)明預(yù)注地佐辛復(fù)合氟比洛芬酯能有效抑制拔管引起的嗆咳。氟比洛芬酯是非甾體類抗炎鎮(zhèn)痛藥，含有氟比洛芬脂質(zhì)微球，具有起效快、作用時(shí)間長(zhǎng)、靶向聚集等特點(diǎn)，通過(guò)抑制環(huán)氧合酶活性減少前列腺素合成，最終減輕炎癥損傷[7]。氟比洛芬酯在氣管導(dǎo)管套囊壓迫的氣管黏膜下聚集，抑制神經(jīng)源性炎癥反應(yīng)，預(yù)處理可減輕炎癥發(fā)生或發(fā)生程度。地佐辛是阿片受體激動(dòng)-拮抗劑，激動(dòng)κ受體產(chǎn)生鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜作用，對(duì)μ受體具有激動(dòng)和拮抗雙重作用，故能減弱芬太尼誘導(dǎo)的嗆咳反應(yīng)。高亞萍等[8]研究認(rèn)為采用0.1 mg/kg地佐辛即可有效抑制芬太尼誘發(fā)的嗆咳反應(yīng)而不明顯影響心率、血壓。李廷坤等[9]在關(guān)腹前30 min靜脈注射0.15 mg/kg地佐辛，發(fā)現(xiàn)并不影響拔管時(shí)間，而本研究對(duì)照組的拔管時(shí)間顯著延長(zhǎng)，其原因可能是靜脈注射地佐辛的時(shí)間不同。

本研究表明，觀察組術(shù)后12、24 h VAS評(píng)分明顯低于對(duì)照組，提示預(yù)注地佐辛復(fù)合氟比洛芬酯具有顯著的超前鎮(zhèn)痛作用。超前鎮(zhèn)痛理論認(rèn)為在傷害性刺激發(fā)生前采用鎮(zhèn)痛藥物予以干預(yù)，可有效抑制傷害性刺激誘發(fā)的中樞和外周敏感化而減輕疼痛。陳岱莉等[10]在婦科腹腔鏡手術(shù)中超前應(yīng)用50 mg氟比洛芬酯，顯著降低了術(shù)后疼痛。費(fèi)海濤等[11]在肺癌根治術(shù)誘導(dǎo)前15 min給予地佐辛復(fù)合地塞米松，明顯減輕了術(shù)后疼痛。多模式超前鎮(zhèn)痛理論認(rèn)為，在疼痛產(chǎn)生的多個(gè)位點(diǎn)給予相應(yīng)超前干預(yù)，可最大程度降低中樞和外周敏感化，提高鎮(zhèn)痛效果。王瑞明等[12]在婦科腹腔鏡手術(shù)研究中證實(shí)了其效果優(yōu)于單一用藥。本研究顯示，觀察組拔管時(shí)和術(shù)后24 h Cor、Glu濃度明顯低于對(duì)照組，提示預(yù)注地佐辛復(fù)合氟比洛芬酯有效抑制胸腔鏡肺葉切除術(shù)后的應(yīng)激反應(yīng)，其機(jī)制可能與二者的超前鎮(zhèn)痛作用密切相關(guān)，亦可能與二者的協(xié)同作用有關(guān)，具體機(jī)制尚有待進(jìn)一步研究。王振等[13]超前應(yīng)用氟比洛芬酯，顯著減輕了胸腔鏡術(shù)后12、24 h Cor和胰高血糖素濃度，說(shuō)明預(yù)注氟比洛芬酯抑制胸腔鏡術(shù)后的應(yīng)激反應(yīng)，本研究結(jié)果亦證實(shí)這點(diǎn)，但未作地佐辛復(fù)合氟比洛芬酯與氟比洛芬酯效果的比較觀察。

綜上所述，預(yù)注地佐辛復(fù)合氟比洛芬酯可有效改善胸腔鏡肺葉切除術(shù)的拔管質(zhì)量，減輕術(shù)后疼痛，降低術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)，值得在胸科手術(shù)中運(yùn)用。

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組 別例數(shù)術(shù) 前CorGlu拔管時(shí)CorGlu術(shù)后24hCorGlu觀察組25388.04±40.095.02±0.51405.84±41.915.47±0.56393.76±34.396.04±0.96對(duì)照組25377.56±36.374.91±0.43445.92±50.075.93±0.88424.28±49.096.82±1.05 t值0.9680.8273.0692.2102.5462.746 P值0.3380.4130.0040.0320.0140.008

注：Cor: 皮質(zhì)醇; Glu: 血糖

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(本文編輯：張大春)

萬(wàn)康，丁明霞，張興梅. 預(yù)注地佐辛聯(lián)合氟比洛芬酯對(duì)胸腔鏡肺葉切除的鎮(zhèn)痛效果觀察[J/CD]. 中華肺部疾病雜志： 電子版， 2015， 8(6)： 742-744.

(收稿日期：2015-02-08)

中圖法分類號(hào)：R614.2

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：B

通訊作者：丁明霞，Email: wxdingmingxia7@163.com

DOI：10.3877/cma.j.issn.1674-6902.2015.06.015