新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎外科手術(shù)時機和術(shù)式的決策

李紅衛(wèi)　梁　振　王國彥　程　龍 　湖南省郴州市第一人民醫(yī)院兒童醫(yī)院小兒外科　423000

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新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎外科手術(shù)時機和術(shù)式的決策

李紅衛(wèi)梁振王國彥程龍 湖南省郴州市第一人民醫(yī)院兒童醫(yī)院小兒外科423000

摘要目的：分析新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎(NEC)手術(shù)時機的影響因素，選擇合適的手術(shù)方式，提高NEC的治愈率，降低病死率，減少并發(fā)癥。方法：通過分析52例NEC的12項反映腸壞死的指標和7項反映代謝紊亂的頻數(shù)來判斷早期手術(shù)干預時機。結(jié)果：52例中40例通過內(nèi)科治療痊愈；1例因病情重，家屬放棄；11例通過手術(shù)治療。4例NEC穿孔后手術(shù)的病死率高達25%，并發(fā)癥多達50%，愈后不佳。而早期7例手術(shù)治療病死率為零，并發(fā)癥發(fā)生率14%。結(jié)論：12項反映腸壞死的指標和7項反映代謝紊亂的頻數(shù)能有效提示腸壁出現(xiàn)全層壞死而尚未穿孔，這時手術(shù)時機最佳，而手術(shù)方式以簡單的造瘺手術(shù)為宜，盡量選用損傷控制技術(shù)和盡可能多的保留腸管以減少并發(fā)癥。

關(guān)鍵詞新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎(NEC)腸壞死代謝紊亂頻數(shù)手術(shù)

新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎(NEC)是新生兒一種特有的腸道炎癥，為小腸結(jié)腸廣泛性出血壞死，90%以上為早產(chǎn)兒疾病。是新生兒外科常見的急重癥?？梢饑乐囟嗥鞴?、多系統(tǒng)嚴重反應，病死率高達20%~50%，且絕大多數(shù)在發(fā)病7d內(nèi)死亡[1]。生存者常伴腸狹窄(15%~30%)，短腸綜合征和膽汁淤積性肝病(50%～60%)等。而早期外科手術(shù)干預能降低病死率和減少并發(fā)癥的發(fā)生。筆者通過對52例NEC病例進行回顧性研究分析可能反映腸壞死的十二項指標和7項反映代謝紊亂的頻數(shù)，探討手術(shù)時機和方法的選擇。

1資料與方法

1.1一般資料選取2007年8月-2014年3月我院收治的NEC患兒52例，年齡3～27d，其中男25例，女27例。出生體重1 510g~3 800g，胎齡33～44周，<37周的有31例，30例有產(chǎn)時窒息。臨床表現(xiàn):腹脹嘔吐40例，便血12例，腹部包塊6例，腹壁紅斑18例，發(fā)熱20例。

1.2輔助檢查腹部立位片檢查氣腹5例，門靜脈積氣12例，腸壁積氣水腫25例，固定腸袢10例。B超腹腔少量積液20例，中量積液10例。

1.3實驗室檢查血培養(yǎng)陽性15例，以大腸埃希氏菌、溶血性葡萄球菌為主;代謝性酸中毒18例;血小板減少20例，低鈉血癥15例，中性粒細胞增多15例;低血壓9例;C反應蛋白增高15例。

1.4治療方法NEC常規(guī)治療措施為禁食、胃腸減壓、全靜脈營養(yǎng)、應用抗生素及控制原發(fā)病，保證內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定及全身支持治療等。除5例入院時已有氣腹，1例病情重，家屬要求放棄，4例手術(shù)造瘺，1例術(shù)后因小腸廣泛性壞死死亡;其他無氣腹7例患兒手術(shù)治療，其中3例一段回腸壞死，行壞死腸段切除近端造瘺。2例多段空回腸壞死，行空腸及回腸二處造瘺，1例患兒為結(jié)腸壞死，行回腸雙腔造瘺，1例遠端回腸點片狀壞死行腸切除腸吻合術(shù)。

2結(jié)果

52例NEC患兒中，Bell Ⅰ期40例，Bell Ⅱ期7例，Bell Ⅲ期5例，治愈50例，內(nèi)科治愈40例，外科治療12例。手術(shù)治療11例，1例氣腹患兒術(shù)后因廣泛小腸壞死，多器官功能衰竭術(shù)后死亡，1例NEC氣腹患兒因病情嚴重家屬要求放棄。手術(shù)患兒出現(xiàn)氣腹時為晚期手術(shù)(4例)，而未出現(xiàn)腸穿孔存在腸壞死時手術(shù)為早期手術(shù)(7例)。晚期手術(shù)中，治愈3例，病死率25%，術(shù)后出現(xiàn)短腸綜合征1例，膽汁淤積癥1例，并發(fā)癥發(fā)生率為50%。而早期手術(shù)中治愈7例，病死率為0%，術(shù)后出現(xiàn)膽汁淤積1例，并發(fā)癥發(fā)生率為14%，二者相比，有顯著差異。詳見表1。

表1　11例手術(shù)后預后情況

3討論

NEC常并發(fā)腹膜炎、敗血癥、腸穿孔腸壞死等嚴重并發(fā)癥，部分患兒可并發(fā)短腸綜合征、腸狹窄、膽汁淤積性肝病，選擇正確的手術(shù)時機進行及時的手術(shù)干預，才能有效避免這一系列并發(fā)癥，改善其預后和降低病死率。以往外科處理NEC，僅等待腸穿孔這個絕對指征，使許多新生兒喪失手術(shù)條件和治愈機會，同時造成NEC手術(shù)后病死率高。近幾年我院致力于改善NEC手術(shù)后病死率高的研究，發(fā)現(xiàn)早期手術(shù)干預，特別是在出現(xiàn)全層腸壁缺血壞死，但未穿孔前，或僅某段腸壁全層壞死之前就手術(shù)是提高治愈率、降低并發(fā)癥和病死率的關(guān)鍵。遺憾的是目前尚沒有一項臨床表現(xiàn)或檢查能診斷早期腸壞死，通過本文的7例早期手術(shù)，即在BellⅡ期確診后未達到Ⅲ期手術(shù)，都是在某一段小腸壞死或未穿孔時手術(shù)，減少穿孔后腸液彌漫造成的全身代謝紊亂，減少了短腸綜合征、腸狹窄、長期靜脈營養(yǎng)造成的膽汁性肝病等并發(fā)癥的發(fā)生，效果滿意。

Kosloske[2]等將12項反映腸壞死的指標分為4個等級，1級包括氣腹是反映腸壞死的絕對指標；2級包括腹腔穿刺陽性、門靜脈積氣，是能極好反映腸壞死的指標；3級包括固定腸袢、腹壁紅斑、腹部包塊、腸壁積氣，是能較好反映腸壞死的指標；4級包括臨床惡化(腹脹、嘔吐)，嚴重消化道出血，腹部壓痛，腸鳴音消失等，也是能反映腸壞死的指標。同時有學者研究發(fā)現(xiàn)酸中毒，嚴重堿不足，休克不能糾正患者也要手術(shù)。Tepas[3]提出：血培養(yǎng)陽性、酸中毒、桿狀核粒細胞增多癥、低鈉血癥、血小板減少癥、低血壓、中性粒細胞減少癥，這7種代謝紊亂的頻數(shù)來確定手術(shù)時機，可以在腸穿孔前確診及時手術(shù)干預，從而改善NEC預后。

筆者通過12項反映腸壞死的指標和7種代謝紊亂的頻數(shù)對本組病例分析證明：(1)氣腹是絕對的手術(shù)指征，但已經(jīng)晚期，相當于BellⅢ期。本組4例氣腹患兒反映代謝紊亂的指標，頻數(shù)均≥5項，預后不佳，腸壞死廣泛，并發(fā)癥多，1例放棄，1例術(shù)后死亡，為多段腸壁壞死，極低體重早產(chǎn)兒，不愿做腸外置術(shù)，而行腸造瘺術(shù)，術(shù)后死于感染性休克，死亡率25%。1例術(shù)后有短腸綜合征，1例有膽汁淤積癥，3例治愈，并發(fā)癥發(fā)生率50%。晚期手術(shù)遠期并發(fā)癥及死亡率明顯高于早期手術(shù)。(2)手術(shù)指征：①Ⅱ級指標2項，3級指標≥2項，代謝紊亂頻數(shù)≥1項，相當于BellⅡ期。本組病例有3例手術(shù)符合，4例B超提示腹水，腹腔穿刺腹水有細菌，4例均有門靜脈積氣，3例腹壁紅斑及固定腸袢，2例臨床惡化(腹脹、嘔吐加劇)，同時伴代謝性酸中毒、血小板減少。手術(shù)方式為，3例均行壞死腸管切除雙腔造瘺術(shù)，其中1例因切除腸管多，出現(xiàn)暫時性膽汁淤積癥，3個月后恢復正常，無短腸綜合征。②Ⅱ級指標1項，Ⅲ級指標≥3項，Ⅳ級指標≥1項，代謝紊亂頻數(shù)≥1項，2例門靜脈積氣，相當于BellⅡ期，同時伴腹壁紅斑、腸壁積氣、固定腸袢，同時臨床惡化，有代謝性酸中毒、血小板減少、低鈉血癥等，2例壞死腸管切除近端造瘺均治愈，無遠期并發(fā)癥。③Ⅲ級指標≥3項，Ⅳ級指標≥3項，代謝紊亂頻數(shù)≥3項，本組有2例有固定腸袢、腹壁紅斑、腹部包塊、腸壁積氣，同時臨床惡化(腹脹、嘔吐加劇)，有嚴重消化道出血，腸鳴音消失，代謝紊亂頻數(shù)有3~4項異常，2例均治愈，無遠期并發(fā)癥，1例行腸切除腸吻合術(shù)，1例行腸造瘺術(shù)。

NEC手術(shù)的目的是既盡量完整切除完全壞死的腸道組織，減輕腹腔炎癥，減少吻合口瘺、敗血癥等并發(fā)癥；又盡量保留腸道組織，避免短腸綜合征。目前主要手術(shù)方式為腸切除-Ⅰ期吻合術(shù)和腸切除-腸造瘺術(shù)，考慮NEC患兒的特殊情況和盡量多保留書中無法明確的壞死腸管，結(jié)合新生兒損傷控制技術(shù)，筆者建議選擇腸切除-腸造瘺經(jīng)典術(shù)式。

手術(shù)方式：(1)局灶性壞死：如果患兒內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，遠端腸管正常，則做腸切除腸吻合術(shù)。內(nèi)環(huán)境不穩(wěn)定則行遠端腸管雙腔造瘺術(shù)。(2)多灶性壞死：遠端腸管良好，病情穩(wěn)定，則做腸切除腸吻合術(shù)，遠端腸管可疑或內(nèi)環(huán)境不穩(wěn)定，則做近端造口。(3)廣泛性壞死，近端空腸造瘺，或者鉗實和封閉手術(shù)，72h后再探查觀察。(4)全腸壁壞死，則放棄治療。

手術(shù)的要點是：(1)不要遺漏病情，需系統(tǒng)檢查整個腸道，如小腸、結(jié)腸、直腸，本組有1例為升橫結(jié)腸壞死，小腸為點灶狀出血點，臨床表現(xiàn)為解大量紅色腥臭味大便，腹部不脹。(2)判斷腸壁是否壞死：一般說蒼白的區(qū)域表示腸管完全缺血壞死，腸壁變薄，球狀隆起及表面覆蓋一層較薄的白色半透明漿膜。觸診時，相對結(jié)實有彈性的腸壁有活性，而腸壁壞死輕壓有壓痕且不恢復，刺激無蠕動。(3)手術(shù)中只切除穿孔和明確壞死的組織，盡可能保留腸管，以免短腸綜合征，且使用各種方法保留回盲瓣。

NEC的手術(shù)治療和非手術(shù)治療的生存率目前有很大進步，但診斷和治療的時機還是很難確定。本文雖然通過觀察各項指標來確定早期手術(shù)干預治療來提高NEC的生存率，但由于缺乏多中心協(xié)作和前瞻性對比研究的資料，而且分析樣本有限，另外各項指標的權(quán)重不一，如何量化評估，依據(jù)這些指標來判斷手術(shù)時機仍有待臨床檢驗。

參考文獻

[1]James A O’Neill Jr，Jay L Grosfeld，Eric W Fonkalsrud,etal.小兒外科原則：壞死性小腸結(jié)腸炎〔M〕//小兒外科原則.第2版.北京：北京大學醫(yī)學出版社,2006：541.

[2]Kosloske AM.Indicationis for operation in necrotizing enerocolitis revisited〔J〕.J Pediatr Surg,1994,299(5):663-666.

[3]Tepas JJ 3rd,Sharma R,Leaphart CL,etal.Timing of surgical intervention in nerotizing enterocolitis can be determined.by trajectory of metabolic derangement〔J〕.J Pediatr Surg,2010,45(2):310-314.

(編輯紫蘇)

收稿日期2015-01-12

中圖分類號：R726.1

文獻標識碼：B

文章編號：1001-7585(2015)17-2363-03