宮腔粘連術(shù)后預(yù)防再發(fā)粘連的藥物應(yīng)用分析

姜彩霞，麻 莉，海 寧，田彩霞

宮腔粘連術(shù)后預(yù)防再發(fā)粘連的藥物應(yīng)用分析

姜彩霞1，麻 莉1，海 寧1，田彩霞2

目的 探討宮腔粘連術(shù)后預(yù)防再發(fā)粘連的藥物應(yīng)用方法與效果。方法 重度宮腔粘連患者240例，根據(jù)隨機(jī)抽簽法分為治療組120例與對(duì)照組120例，所有患者都給予宮腔粘連分離術(shù)，治療組術(shù)后口服雌激素，對(duì)照組術(shù)后未服用雌激素，術(shù)后隨訪1年。結(jié)果 經(jīng)過(guò)隨訪調(diào)查，宮腔粘連術(shù)后，對(duì)照組宮腔再粘連率約為27.5%，治療組為5.0%，治療組預(yù)防再發(fā)粘連的效果顯著優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。宮腔粘連術(shù)后，治療組月經(jīng)改善率為90.8%，對(duì)照組為61.7%，治療組術(shù)后月經(jīng)改善率明顯高于對(duì)照組(P<0.05)。兩組術(shù)后乳房脹痛、胃腸道反應(yīng)、陰道不規(guī)則出血、肝腎功能損害等不良反應(yīng)情況比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療組的妊娠率與分娩率分別為55.8%和25.8%，而對(duì)照組分別為27.5%和11.7%，治療組的妊娠率與分娩率明顯高于對(duì)照組(P<0.05)。結(jié)論 宮腔粘連術(shù)后口服雌激素能有效預(yù)防術(shù)后粘連的發(fā)生，安全性好，能改善月經(jīng)狀況，從而提高術(shù)后妊娠率與分娩率。

宮腔粘連；再發(fā)粘連；雌激素；月經(jīng)改善；不良反應(yīng)

0 引言

宮腔粘連(Intrauterine adhesions，IUA)是指由感染和放射等原因造成子宮內(nèi)膜基底層受到損傷后，在宮腔內(nèi)形成不規(guī)則的粘連帶，導(dǎo)致宮腔形態(tài)失常，甚至宮腔部分或者全部閉鎖的疾病[1]。目前研究表明，宮腔粘連形成的兩個(gè)重要致病因素為宮腔機(jī)械受損和宮腔內(nèi)感染，其中人工流產(chǎn)術(shù)、葡萄胎清宮術(shù)、盆腔炎癥、畸形宮腔整形等均可損傷子宮內(nèi)膜，使得子宮內(nèi)膜的生理功能遭到破壞[2-3]。宮腔粘連在臨床上主要表現(xiàn)為閉經(jīng)、月經(jīng)量減少、周期性腹痛、不孕等，嚴(yán)重影響育齡婦女的生育健康，對(duì)胎兒也有一定的影響[4-5]。宮腔粘連分離術(shù)(Transervical resection of adhesions，TCRA)是借助宮腔鏡的使用在直視下對(duì)粘連組織進(jìn)行分解，避免了操作的盲目性，也使得對(duì)于宮腔粘連組織的分離更有針對(duì)性，能夠在直視下完成宮腔形態(tài)的恢復(fù)[6]。然而宮腔粘連手術(shù)切除后粘連易復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率較高(約10%)，如何降低術(shù)后粘連的復(fù)發(fā)率仍然是當(dāng)前臨床研究面臨的難題[7]。在常規(guī)應(yīng)用預(yù)防中，術(shù)后宮腔放置節(jié)育器可預(yù)防宮腔再粘連，但是節(jié)育器不能使子宮的前后壁完全分開(kāi)，仍有再次粘連的可能，而且有潛在的感染機(jī)會(huì)，臨床治愈率及遠(yuǎn)期效果都不理想[8]。因此，目前多采用藥物預(yù)防，其中雌激素能促進(jìn)子宮內(nèi)膜再生，促使子宮內(nèi)膜裸露區(qū)域上皮形成，但其應(yīng)用價(jià)值還有待商榷[9]。本研究探討了宮腔粘連術(shù)后預(yù)防再發(fā)粘連的藥物應(yīng)用方法與效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 選擇我院2006年8月至2014年1月收治的宮腔粘連患者240例為研究對(duì)象。入選標(biāo)準(zhǔn)：門(mén)診宮腔鏡檢查符合重度宮腔粘連的標(biāo)準(zhǔn)，宮腔粘連范圍>1/2的宮腔，宮腔大部分或全部閉鎖，輸卵管開(kāi)口不可見(jiàn)；已婚有正常妊娠需求；心、肝、肺、腎功能正常；白帶常規(guī)檢查正常；知情同意。根據(jù)隨機(jī)抽簽法分為2組。每組120例。治療組：年齡22～38歲，平均年齡(34.22±4.12)歲；病程最短3個(gè)月，最長(zhǎng)6年，平均為(3.22±0.78)年；合并癥狀(可兼有)：子宮肌瘤12例，支原體感染18例，疤痕子宮7例，子宮內(nèi)膜異位癥6例；有人工流產(chǎn)史76例，不良孕產(chǎn)史23例；臨床表現(xiàn)：閉經(jīng)45例，月經(jīng)過(guò)少75例。對(duì)照組：年齡21～39歲，平均年齡(34.44±4.16)歲；病程最短3個(gè)月，最長(zhǎng)6年，平均(3.33±0.51)年；合并癥狀(可兼有)：子宮肌瘤13例，支原體感染19例，疤痕子宮8例，子宮內(nèi)膜異位癥5例；有人工流產(chǎn)史77例，不良孕產(chǎn)史21例；臨床表現(xiàn)：閉經(jīng)46例，月經(jīng)過(guò)少74例。兩組患者的年齡、病程、合并癥狀、臨床表現(xiàn)與過(guò)往情況比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 預(yù)防方法 宮腔粘連手術(shù)中，宮腔鏡及配套設(shè)備為日本奧林巴斯(Olympus)公司生產(chǎn)，電切鏡選用8.5 mm被動(dòng)式可持續(xù)灌流雙極電切鏡，也由Olympus公司生產(chǎn)。所有患者給予宮腔粘連分離術(shù)，術(shù)前緩解宮頸痙攣、水腫，患者取膀胱截石位，靜脈全身麻醉，常規(guī)消毒鋪巾，采用子宮探針檢查患者子宮狀況，采用擴(kuò)宮棒擴(kuò)張宮頸，緩慢將宮腔鏡探入，探測(cè)宮頸相關(guān)狀況，采用環(huán)裝電極電切分離粘連組織，直至宮腔內(nèi)膜恢復(fù)平整，宮頸恢復(fù)形態(tài)，結(jié)束手術(shù)。所有患者均手術(shù)順利，無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。對(duì)照組術(shù)后未服用雌激素。治療組術(shù)后口服戊酸雌二醇片(國(guó)藥準(zhǔn)字：J20080036，拜耳醫(yī)藥保健有限公司廣州分公司)，9 mg/d，連續(xù)服用21 d。

1.3 觀察指標(biāo) 術(shù)后第1個(gè)月月經(jīng)干凈7 d左右，對(duì)所有病例進(jìn)行宮腔檢驗(yàn)，了解患者月經(jīng)、宮腔狀況，并通過(guò)術(shù)后隨訪的方式來(lái)了解并記錄患者術(shù)后12個(gè)月的下述指標(biāo)。月經(jīng)改善：閉經(jīng)患者再次來(lái)月經(jīng)，月經(jīng)量偏少患者增加月經(jīng)量。宮腔再粘連：術(shù)后復(fù)查，宮頸鏡檢測(cè)宮腔內(nèi)的宮腔粘連狀況。妊娠：對(duì)有計(jì)劃妊娠或正處于妊娠階段的患者了解其妊娠狀況，主要以B超觀察到妊娠囊來(lái)判定已妊娠。不良反應(yīng)：仔細(xì)觀察患者術(shù)后是否存在不良反應(yīng)，如胃腸道反應(yīng)、乳房脹痛、肝腎功能損害以及陰道不規(guī)則出血等。

2 結(jié)果

2.1 兩組宮腔再粘連情況比較 經(jīng)過(guò)隨訪調(diào)查，治療組的術(shù)后宮腔再粘連率為5.0%，對(duì)照組為27.5%，治療組術(shù)后宮腔再粘連率明顯低于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組宮腔再粘連情況對(duì)比(例，%)

2.2 兩組月經(jīng)改善比較 經(jīng)過(guò)隨訪調(diào)查，治療組術(shù)后月經(jīng)改善率為90.8%，對(duì)照組為61.7%，治療組術(shù)后月經(jīng)改善率明顯高于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表1。

2.3 兩組不良反應(yīng)情況比較 經(jīng)過(guò)隨訪調(diào)查，兩組術(shù)后乳房脹痛、胃腸道反應(yīng)、陰道不規(guī)則出血、肝腎功能損害等不良反應(yīng)情況對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組術(shù)后不良反應(yīng)情況對(duì)比(例)

2.4 兩組妊娠率與分娩率比較 經(jīng)過(guò)隨訪調(diào)查，治療組的妊娠率與分娩率分別為55.8%和25.8%，而對(duì)照組分別為27.5%和11.7%，治療組的妊娠率與分娩率明顯高于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組妊娠率與分娩率比較(例，%)

3 討論

在婦女機(jī)體結(jié)構(gòu)中，子宮是一個(gè)具有潛在腔隙的器官，對(duì)于小范圍的子宮內(nèi)膜受損，其可以自我修復(fù)和再生，如果內(nèi)膜破壞嚴(yán)重傷及基底層，可引起子宮間質(zhì)處的纖維蛋白出現(xiàn)滲出，使得宮腔發(fā)生粘連[10]。宮腔粘連的發(fā)生與宮腔操作、疾病狀況和個(gè)人遺傳易感性有關(guān)，如患者本身為瘢痕體質(zhì)，內(nèi)膜破壞后形成致密瘢痕，從而使得宮腔易發(fā)生粘連[11]。宮腔粘連的主要臨床表現(xiàn)為閉經(jīng)或月經(jīng)量減少、不孕、周期性下腹疼痛等。主要原因?yàn)閷m腔操作刺激了血管神經(jīng)末梢，宮頸內(nèi)口發(fā)生反射性收縮，從而抑制了子宮內(nèi)膜對(duì)正常激素的反應(yīng)，產(chǎn)生相應(yīng)的癥狀[12]。本研究120例患者均表現(xiàn)為閉經(jīng)或月經(jīng)量過(guò)少，考慮可能是選取的對(duì)象均為重度宮腔粘連的患者有關(guān)。

宮腔鏡成為目前診斷和治療宮腔粘連較為理想的方法，其不僅能夠發(fā)現(xiàn)子宮腔的異常情況，還能對(duì)宮腔粘連的程度和性質(zhì)做出判斷[13]。特別是宮腔粘連分離術(shù)的不斷提高和推廣，使得宮腔粘連得到更好的治療，不過(guò)對(duì)于重度的宮腔粘連，由于內(nèi)膜破壞的比較嚴(yán)重，術(shù)后發(fā)生再粘連的幾率比較高[14]。目前宮腔粘連分離術(shù)后采用較多的預(yù)防粘連的方法有宮內(nèi)節(jié)育器、球囊擴(kuò)張法、羊膜移植、生物膠類、纖維宮腔鏡探查等，但是對(duì)于患者都有一定的創(chuàng)傷。例如銅T型節(jié)育環(huán)預(yù)防方法，由于環(huán)面積小，無(wú)法將子宮壁創(chuàng)面相互隔離，甚至可能觸發(fā)嚴(yán)重的炎癥反應(yīng)[15]。應(yīng)用雌激素較為安全。倍美力是從孕馬粘液中分離得到的一種天然雌激素，有效成分可溶于水，臨床應(yīng)用效果好。宮腔鏡觀察結(jié)果顯示，術(shù)后治療組宮腔再粘連預(yù)防效果顯著優(yōu)于對(duì)照組，且治療組術(shù)后月經(jīng)改善率高于對(duì)照組。其原因在于：倍美力的藥理作用近似內(nèi)生性雌激素，吸收迅速；從作用機(jī)制上分析，由于子宮內(nèi)膜基底層破壞嚴(yán)重，缺乏對(duì)雌激素的反應(yīng)，外在雌激素的作用可以達(dá)到雌激素促進(jìn)內(nèi)膜生長(zhǎng)的有效水平。

目前，多數(shù)雌激素具備不良反應(yīng)少、肝毒性弱、患者依從性良好等特征，是廣泛應(yīng)用的輔助生殖技術(shù)。本文兩組術(shù)后乳房脹痛、胃腸道反應(yīng)、陰道不規(guī)則出血、肝腎功能損害等不良反應(yīng)情況比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。然而局部高雌激素可能上調(diào)子宮內(nèi)膜表面胰島素樣生長(zhǎng)因子-1(IGF-1)及其受體(IGF-1R)表達(dá)，從而促進(jìn)粘連形成[16]；局部低雌激素環(huán)境無(wú)法充分刺激內(nèi)壁表皮細(xì)胞生長(zhǎng)，促成子宮中成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)優(yōu)勢(shì)，子宮萎縮，進(jìn)而發(fā)生子宮內(nèi)膜纖維化[17]。本研究中，治療組的妊娠率與分娩率均高于對(duì)照組。

雌激素對(duì)宮腔重度粘連的作用尚不清楚，而血漿中雌激素的半衰期長(zhǎng)短與給藥方式、劑量、患者個(gè)體差異密切相關(guān)，應(yīng)盡量實(shí)現(xiàn)個(gè)性化用藥。

綜上所述，宮腔粘連術(shù)后基于雌激素的藥物治療可降低術(shù)后宮腔再粘連發(fā)生率，安全性好，能改善月經(jīng)狀況，從而提高術(shù)后妊娠率與分娩率。

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Drug application analysis for preventing recurrent postoperative intrauterine adhesions

JIANG Cai-xia1,MA Li1,HAI Ning1,TIAN Cai-xia2

(1.Department of Obstetrics and Gynecology,The Second Artillery General Hospital of Chinese People′s Liberation Army,Beijing 100088,China;2.Hubei University of Medicine,Shiyan 442000,China)

Objective To investigate the effects of estrogen on recurrent postoperative intrauterine adhesions.Methods 240 patients with severe intrauterine adhesions were equally randomly divided into treatment group (n=120) and control group (n=120),all the patients were given intrauterine adhesions dissection,and treatment group received oral estrogen after operation.All the patients were followed up for 1 year.Results In the followed-up survey,the postoperative adhesions recurrence in treatment group was lower than that of control group (5.0% vs.27.5%,P<0.05).The menstrual improvement rate in treatment group was higher than that of control group (90.8% vs.61.7%,P<0.05).There was no significant difference in postoperative breast pain,gastrointestinal reactions,abnormal vaginal bleeding,liver and kidney dysfunction and other adverse reactions between the two groups (P>0.05).The pregnancy and delivery rates of treatment group were higher than those of control group (55.8% vs.27.5%,25.8% vs.11.7%,P<0.05).Conclusion Estrogen could prevent the postoperative intrauterine adhesions with good safety,it can improve menstrual status,thereby increase the rates of postoperative pregnancy and childbirth.

Intrauterine adhesions;Recurrent adhesions;Estrogen;Menstrual improvement;Adverse reactions

2015-01-24

1.第二炮兵總醫(yī)院婦產(chǎn)科，北京 100088；2.湖北醫(yī)藥學(xué)院，湖北 十堰 442000

湖北省教育廳課題(B2013123)

10.14053/j.cnki.ppcr.201508031