右美托咪定用于心臟瓣膜置換手術(shù)后重癥監(jiān)護(hù)患者鎮(zhèn)靜效果觀察

張玉輝，高亞坤，肖連波，周繼梧*，高海艷，楊 明

右美托咪定用于心臟瓣膜置換手術(shù)后重癥監(jiān)護(hù)患者鎮(zhèn)靜效果觀察

張玉輝a，高亞坤b，肖連波a，周繼梧a*，高海艷c，楊 明a

目的 探討右美托咪定對心臟瓣膜置換手術(shù)后重癥監(jiān)護(hù)患者的鎮(zhèn)靜效果及安全性。方法 選擇80例心臟瓣膜置換術(shù)后入住ICU患者，分為對照組和實驗組，分別采用咪達(dá)唑侖和右美托咪定進(jìn)行鎮(zhèn)靜。監(jiān)測兩組患者鎮(zhèn)靜前后HR、RR、MAP、SpO2、VAS評分、Ramsay評分、達(dá)到鎮(zhèn)靜所需時間、停藥后蘇醒時間、芬太尼用量及不良反應(yīng)發(fā)生率。結(jié)果 鎮(zhèn)靜后，實驗組的HR、MAP明顯低于對照組(P<0.05)，SpO2明顯高于對照組(P<0.05)，但RR比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。鎮(zhèn)靜后，兩組患者VAS評分、Ramsay評分比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。實驗組患者達(dá)到鎮(zhèn)靜所需時間、停藥后蘇醒時間均明顯低于對照組(P<0.05)，實驗組芬太尼用量明顯少于對照組(P<0.05)。實驗組患者嘔吐、譫妄發(fā)生率明顯低于對照組(P<0.05)，實驗組患者心動過緩、低血壓發(fā)生率明顯高于對照組(P<0.05)。結(jié)論 右美托咪定對心臟瓣膜置換手術(shù)后重癥監(jiān)護(hù)患者有鎮(zhèn)靜作用，嘔吐、譫妄發(fā)生率低。

右美托咪定；心臟瓣膜置換術(shù)；鎮(zhèn)靜

0 引言

行心臟瓣膜置換手術(shù)的患者因胸廓不穩(wěn)定引起疼痛從而導(dǎo)致煩躁[1-2]、心率加快、血流動力學(xué)不穩(wěn)定[3-4]。有調(diào)查表明，諸多患者在康復(fù)后依然保留在ICU中經(jīng)歷的痛苦記憶[5]。因此，有必要對心臟瓣膜置換手術(shù)后重癥監(jiān)護(hù)患者進(jìn)行精細(xì)的護(hù)理，使患者更好地康復(fù)，達(dá)到及早恢復(fù)的目的。右美托咪定(Dexmedetomidine，DEX)是α2腎上腺素能受體激動劑，作用于腦干藍(lán)斑，是目前唯一在ICU中可喚醒的鎮(zhèn)靜藥[6]。本研究探討右美托咪定對心臟瓣膜置換手術(shù)后重癥監(jiān)護(hù)患者的鎮(zhèn)靜效果及安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 隨機(jī)選取2013年8月至2014年8月于我院行心臟瓣膜置換術(shù)后入住ICU的患者80例，男42例，女38例，年齡20～78歲，平均年齡(56.1±5.3)歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(ASA)分級Ⅱ～Ⅲ級，肝腎功能正常，無其他心臟病，未使用鎮(zhèn)靜類藥物，均簽署知情同意書。排除麻醉藥物成癮的患者。將所選患者隨機(jī)分為實驗組和對照組，兩組性別、年齡、病程等一般資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 方法 實驗組以1 μg/kg泵入右美托咪定，10 min后，以0.3 μg/(kg·h)維持。對照組以0.06 mg/kg泵入咪達(dá)唑侖，10 s后，以0.08 mg/(kg·h)維持。兩組均泵入芬太尼進(jìn)行鎮(zhèn)痛。

1.3 觀察指標(biāo) 常規(guī)監(jiān)測鎮(zhèn)靜前后心率(HR)、呼吸頻率(RR)、平均動脈血壓(MAP)、脈搏血氧飽和度(SpO2)。采用VAS評分法對患者進(jìn)行鎮(zhèn)痛評分。0分：不痛；1～2分：輕微疼痛；3～5分：較疼痛但尚能忍；6～10分：疼痛難忍。采用Ramsay評分法對患者進(jìn)行鎮(zhèn)靜前、鎮(zhèn)靜后評分。1分：焦躁、不安靜；2分：合作、安靜、清醒；3分：嗜睡、僅對指令有反應(yīng)；4分：反應(yīng)迅速，可喚醒；5分：入睡、反應(yīng)遲鈍；6分：熟睡、無反應(yīng)。Ramsay評分2～4分為鎮(zhèn)靜滿意，5～6分為鎮(zhèn)靜過度。觀察兩組患者達(dá)到鎮(zhèn)靜所需時間、停藥后蘇醒時間、芬太尼用量。記錄兩組患者嘔吐、心動過緩、低血壓、譫妄等不良反應(yīng)發(fā)生情況。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者鎮(zhèn)靜前后HR、RR、MAP、SpO2比較 實驗組鎮(zhèn)靜后HR、MAP均明顯下降，SpO2明顯升高，與鎮(zhèn)靜前比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(t=13.453，P<0.05；t=13.366，P<0.05；t=6.853，P<0.05)。實驗組鎮(zhèn)靜前后，RR比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(t=1.602，P>0.05)。鎮(zhèn)靜后，實驗組的HR、MAP明顯低于對照組，SpO2明顯高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(t=2.568，P<0.05；t=4.692，P<0.05；t=2.147，P<0.05)。鎮(zhèn)靜后，實驗組與對照組RR比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(t=1.271，P>0.05)。見表2。

表2 兩組患者鎮(zhèn)靜前后HR、RR、MAP、SpO2比較

注：*與對照組比較，P<0.05；#與鎮(zhèn)靜前比較，P<0.05

2.2 兩組鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜效果比較 鎮(zhèn)靜后，實驗組VAS評分明顯低于鎮(zhèn)靜前(t=26.356，P<0.05)，與對照組鎮(zhèn)靜后比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=3.819，P<0.05)。鎮(zhèn)靜后實驗組Ramsay評分明顯高于鎮(zhèn)靜前，鎮(zhèn)靜效果顯著(t=29.114，P<0.05)。鎮(zhèn)靜后實驗組Ramsay評分與對照組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=20.075，P<0.05)，對照組鎮(zhèn)靜過度，實驗組鎮(zhèn)靜滿意。Ramsay評分見表3。

表3 兩組患者鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜效果比較

注：*與對照組比較，P<0.05；#與鎮(zhèn)靜前比較，P<0.05

2.3 兩組患者達(dá)到鎮(zhèn)靜所需時間、停藥后蘇醒時間、芬太尼用量比較 實驗組患者達(dá)到鎮(zhèn)靜所需時間、停藥后蘇醒時間均明顯短于對照組，芬太尼用量明顯少于對照組，兩組比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(t=9.788，P<0.05；t=10.696，P<0.05；t=11.200，P<0.05)，見表4。

表4 兩組患者達(dá)到鎮(zhèn)靜所需時間、停藥后蘇醒時間、芬太尼用量比較

2.4 兩組患者不良反應(yīng)情況比較 實驗組患者嘔吐、譫妄發(fā)生率明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=4.114，P<0.05；χ2=8.658，P<0.05)，實驗組患者心動過緩、低血壓發(fā)生率明顯高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=4.501，P<0.05；χ2=4.021，P<0.05)。見表5。

表5 兩組患者不良反應(yīng)情況比較(例，%)

3 討論

低溫體外循環(huán)下行心臟瓣膜置換術(shù)后重癥監(jiān)護(hù)受環(huán)境及患者疾病影響，患者血流動力學(xué)未恢復(fù)，病情易變化，同時疼痛劇烈、疾病不確定感使患者壓力增大[7]，易產(chǎn)生焦慮感、不適感，導(dǎo)致脫機(jī)失敗[8]，因此，應(yīng)保持ICU患者鎮(zhèn)靜狀態(tài)，減輕應(yīng)激反應(yīng)，盡快恢復(fù)各項機(jī)能。

本研究中，右美托咪定引起患者HR、MAP下降，SpO2上升，而RR變化不顯著。右美托咪定最初作用于心臟時，血管收縮，血壓暫時升高，當(dāng)右美托咪定通過血腦屏障，去甲腎上腺素釋放減少，兒茶酚胺濃度降低，交感神經(jīng)活性下降，迷走神經(jīng)活性增強(qiáng)，繼而血壓下降，心動過緩。右美托咪定對呼吸沒有抑制作用，所以，患者的呼吸頻率變化不顯著。本研究中，鎮(zhèn)靜后對照組Ramsay評分為5.84±0.42，實驗組Ramsay評分為4.07±0.39，兩組患者鎮(zhèn)靜效果差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，鎮(zhèn)靜效果滿意。有研究表明，右美托咪定鎮(zhèn)靜具有使患者接近生理睡眠的特點，因此患者能在較短時間內(nèi)恢復(fù)生理和心理狀況[15]。本研究中，實驗組患者達(dá)到鎮(zhèn)靜所需時間、停藥后蘇醒時間均明顯短于對照組，芬太尼用量明顯低于對照組，提示右美托咪定易于調(diào)節(jié)鎮(zhèn)靜水平，能快速將Ramsay評分調(diào)整到滿意水平。右美托咪定可以激動α2腎上腺素能受體，產(chǎn)生協(xié)同作用，降低芬太尼用量，減少鎮(zhèn)痛藥物對呼吸循環(huán)的影響。譫妄的發(fā)生與γ-氨基丁酸相關(guān)，右美托咪定可以減少γ-氨基丁酸類藥物用量，降低譫妄發(fā)生率。右美托咪定可以調(diào)解胃酸分泌，具有止吐作用。臨床試驗顯示，心動過緩、動脈血壓較低是右美托咪定顯著的不良反應(yīng)，因此應(yīng)加強(qiáng)監(jiān)測。

綜上所述，右美托咪定對心臟瓣膜置換手術(shù)后重癥監(jiān)護(hù)患者鎮(zhèn)靜效果滿意，起效快，易于喚醒，降低鎮(zhèn)痛藥物用量，嘔吐、譫妄發(fā)生率低，但必須加強(qiáng)監(jiān)測心動過緩、低血壓等不良反應(yīng)。

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Sedative effect of dexmedetomidine on patients in ICU after cardiac valve replacement

ZHANG Yu-huia,GAO Ya-kunb,XIAO Lian-boa,ZHOU Ji-wua*,GAO Hai-yanc,YANG Minga

(a.Department of Cardiothoracic Surgery,b.Department of Second Ultrasound,c.Department of First Anesthesiology,Cangzhou Central Hospital,Hebei 061001,China)

Objective To investigate the sedative effect and safety of dexmedetomidine on patients in intensive care unit after cardiac valve replacement.Methods 80 ICU patients after cardiac valve replacement were randomly divided into control group and experiment group,and the two groups were sedated with midazolam and dexmedetomidine respectively.The HR,RR,MAP,SpO2,VAS score,Ramsay score,sedation onset time,awakening time,sufentanil dosage and adverse effects were compared between the two groups.Results After sedation,the HR,MAP of experiment group were significantly lower than those of control group (P<0.05),and SpO2was significantly higher than that of control group (P<0.05).There were significant differences in VAS score and Ramsay score between the two groups (P<0.05).The sedation onset time and awakening time of experiment group were significantly shorter than those of control group (P<0.05),and fentanyl dosage of experiment group was significantly lower than that of control group (P<0.05).The incidences of vomiting and delirium in experiment group were significantly lower than those of control group (P<0.05),and the incidences of bradycardia and hypotension of experiment group were significantly higher than those of control group (P<0.05).Conclusion Dexmedetomidine has sedative effect on patients in intensive care unit after cardiac valve replacement with low incidences of vomiting and delirium.

Dexmedetomidine; Cardiac valve replacement; Sedation

2014-12-19

滄州市中心醫(yī)院a.心胸外科，b.超聲二科，c.麻醉一科，河北 061001

滄州市科技計劃項目(131302092)

10.14053/j.cnki.ppcr.201508012

*通信作者