社區(qū)教育管理對慢性阻塞性肺疾病穩(wěn)定期患者“三認(rèn)”程度的影響

王彩霞 金先橋 程克文 謝國鋼 彭德榮 沈薇 董佩華 李萍 張靜 張超壘

(1.上海市閘北區(qū)彭浦新村街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，上海200435;2.復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院，上海 200400； 3.上海市華山醫(yī)院寶山分院，上海 200431；4.上海市第一人民醫(yī)院，上海 200080)

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·社區(qū)護(hù)理·

社區(qū)教育管理對慢性阻塞性肺疾病穩(wěn)定期患者“三認(rèn)”程度的影響

王彩霞1金先橋2程克文3謝國鋼4彭德榮1沈薇1董佩華1李萍1張靜1張超壘1

(1.上海市閘北區(qū)彭浦新村街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，上海200435;2.復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院，上海 200400； 3.上海市華山醫(yī)院寶山分院，上海 200431；4.上海市第一人民醫(yī)院，上海 200080)

目的 探討社區(qū)教育管理對慢性阻塞性肺疾病穩(wěn)定期患者“三認(rèn)”程度的影響。方法 將120例慢阻肺穩(wěn)定期患者分為管理組和對照組，兩組均按照常規(guī)內(nèi)科治療和鍛煉，對60例管理組患者于2013年5月-2014年4月進(jìn)行為期1年的社區(qū)“認(rèn)知、認(rèn)可、認(rèn)同”教育管理。觀察兩組研究對象初始和管理1年后1秒率(FEV1FVC%)、1秒量(FEV1)、肺活量(VC)、最大通氣量(MVV)指標(biāo)評估；對疾病、急性加重、治療的認(rèn)知程度、對疾病的認(rèn)可程度、認(rèn)同程度評估。結(jié)果 管理1年后，管理組患者對疾病認(rèn)知、認(rèn)可、認(rèn)同程度與對照組相比有顯著改善(P<0.01)；肺功能指標(biāo)中FEV1% /FVC、FEV1、MVV與對照組相比有改善(P<0.05)。結(jié)論 社區(qū)“三認(rèn)”教育管理可提高慢阻肺患者對疾病知識的認(rèn)知程度，改變患者對疾病不利的行為，減慢疾病發(fā)展速度、減少合并癥、延長有效壽命、提高生活質(zhì)量。

社區(qū)教育管理； 慢性阻塞性肺疾病； “三認(rèn)”程度

Community education management; Chronic obstructive pulmonary disease;

認(rèn)知、認(rèn)可、認(rèn)同是康復(fù)醫(yī)學(xué)中患者對自身疾病認(rèn)識的不同階段。一個持續(xù)的慢性阻塞性肺疾病(慢阻肺)社區(qū)教育管理計劃能增加患者應(yīng)對自身疾病的知識和技巧，不僅要教授患者各種有關(guān)疾病的知識，還要講究促進(jìn)行為改變的實施策略，增進(jìn)患者執(zhí)行自我保健措施的自信心。慢阻肺患者在社區(qū)康復(fù)和自我管理的時間更多[1]，建立規(guī)范的慢阻肺社區(qū)綜合防治管理對于提高社區(qū)慢阻肺防治水平[2]、減輕疾病負(fù)擔(dān)十分重要。本研究在社區(qū)范圍內(nèi)對穩(wěn)定期慢阻肺患者開展“三認(rèn)”教育管理，進(jìn)一步探索適用于社區(qū)的慢阻肺“三認(rèn)”教育管理模式，旨在幫助患者改變對疾病的認(rèn)知，改變對疾病不利的行為，減慢疾病發(fā)展速度、提高生活質(zhì)量。

1 對象與方法

1.1 研究對象 根據(jù)2012年彭浦新村街道社區(qū)門診病史資料，對長期慢性咳嗽、咳痰、呼吸困難，年齡50～80歲的患者進(jìn)行肺功能測定。診斷標(biāo)準(zhǔn)：符合《慢性阻塞性肺疾病診斷、處理和預(yù)防全球策略(2011 年修訂版)》中慢阻肺診斷和綜合評估[3]。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)通過肺功能檢查，即吸入支氣管舒張藥(沙丁胺醇?xì)忪F劑200 μg)后20 min測肺功能FEV1FVC%<70%者。(2)年齡50～80歲。(3)患病時間1～9年。(4)意識清、無精神疾病。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)溝通能力差，不能反映自身意愿者。(2)病情極重，預(yù)計生存期不到1年者。(3)排除哮喘、肺結(jié)核等其它不可逆氣流受限性疾病者。(4)合并其他嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病者。(5)不愿配合調(diào)查者。將入選的慢阻肺穩(wěn)定期患者120例，根據(jù)慢阻肺綜合評估系統(tǒng)分為A組4例，B組110例，C組6例，根據(jù)分組例數(shù)以1∶1比例按隨機(jī)數(shù)字表法分為管理組60例和對照組60例，其中，男59例，女61例。兩組患者在患病時間、年齡、性別、綜合評估分組、肺功能指標(biāo)等方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。所有患者均遵循自愿參加原則，并簽署知情同意書。

1.2 方法 兩組均按照常規(guī)內(nèi)科治療和鍛煉，對60例管理組患者于2013年5月-2014年4月進(jìn)行為期1年的社區(qū)“認(rèn)知、認(rèn)可、認(rèn)同”教育管理。觀察兩組研究對象始初和管理1年后1秒率(FEV1FVC%)、1秒量(FEV1)、肺活量(VC)、最大通氣量(MVV)指標(biāo)；對疾病、急性加重、治療的認(rèn)知程度、對疾病的認(rèn)可程度、認(rèn)同程度評估。采用定量研究方法，收集患者基線資料和管理1年后的資料。定量研究以肺功能測試和調(diào)查問卷的形式進(jìn)行直面問卷填寫。肺功能測試：采用便攜式肺功能儀A23-050.7262型專業(yè)肺功能診斷系統(tǒng)，入選者測試前吸入沙丁胺醇400 μg，測定患者第1秒用力呼氣容積與用力肺活量的百分比(FEV1/FVC)以及第1秒用力呼氣容積占預(yù)計值百分比(FEV1%)[4]。調(diào)查問卷：采用自行設(shè)計的調(diào)查問卷進(jìn)行資料收集，受試者了解本研究的目的和意義，在問卷調(diào)查前知情同意，并向患者說明調(diào)查內(nèi)容保密原則。為每個參與研究的患者設(shè)立一個疾病信息檔案。認(rèn)知程度：(1)對與慢阻肺疾病的認(rèn)知有關(guān)的18個問題，0分：不知道；1分：知道。(2)對與慢阻肺急性加重的認(rèn)知有關(guān)的10個問題，0分：不知道；1分：知道。(3)對與慢阻肺治療的認(rèn)知有關(guān)的19個問題，0分：不知道；1分：知道。得分越高表示對疾病知識的認(rèn)知程度較高。認(rèn)可程度：對與慢阻肺疾病知識和觀點認(rèn)可有關(guān)的10個問題，0分：不同意；1分：不確定；2分：同意。得分越高表示對疾病知識的認(rèn)可程度較高。認(rèn)同程度：對與慢阻肺患者糾正不良生活習(xí)慣(如吸煙等)和不當(dāng)治療措施(如藥物使用方式)的意愿認(rèn)同有關(guān)的10個問題，0分：不同意；1分：不確定；2分：同意。得分越高表示慢阻肺患者改變對疾病不利的行為的認(rèn)同程度較高。

1.3 社區(qū)“三認(rèn)”教育管理

1.3.1 管理方案 管理組根據(jù)每位入選者的具體情況和對疾病認(rèn)識程度采取個體化的健康教育管理方案，每位患者追蹤隨訪1年。

1.3.2 管理實施 集中教育和個體輔導(dǎo)相結(jié)合。集中教育每月進(jìn)行一次，請呼吸康復(fù)專家采用現(xiàn)場講座、演示、專題VCD 宣教片、患者現(xiàn)身說法、專家問答、病友聯(lián)誼會等多種方式，利用慢阻肺健康教育手冊、健康教育宣傳欄等載體。個體輔導(dǎo)每月進(jìn)行一次，由經(jīng)專門培訓(xùn)的護(hù)士為每位入選患者每月進(jìn)行一次面對面或電話交流，了解患者的疾病情況和對疾病認(rèn)識程度，及時解答其不解和迷惑，糾正其錯誤觀念，鼓勵和督促其堅持治療和康復(fù)，糾正不良的生活習(xí)慣。健康教育內(nèi)容是護(hù)士每月與患者及重要相關(guān)家屬共同討論，并請患者在護(hù)士的指導(dǎo)下修訂其健康計劃。

1.3.3 培訓(xùn)方式 通過與二、三級醫(yī)院的長期合作，呼吸康復(fù)專家分層次地為醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行慢阻肺防控知識培訓(xùn)以及社區(qū)“三認(rèn)”教育管理培訓(xùn)，規(guī)范社區(qū)慢阻肺的治療和管理[5]，以教育、管理為重點，在疾病穩(wěn)定期時加強(qiáng)干預(yù)，真正做到預(yù)防慢阻肺，控制患病危險因素[6]，不斷地提高社區(qū)慢阻肺防控水平，切實做好慢性阻塞性肺疾病的預(yù)防工作[7]。請呼吸康復(fù)專家為社區(qū)患者進(jìn)行“三認(rèn)”教育知識培訓(xùn)講座，提高患者對疾病的認(rèn)知，增強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病的信心；加強(qiáng)患者對疾病知識和觀點的認(rèn)可，增強(qiáng)患者堅持不懈的意識；幫助患者認(rèn)同并糾正不良生活習(xí)慣和不當(dāng)治療措施，增強(qiáng)患者持之以恒改變的意愿。社區(qū)護(hù)士采取小組參與式培訓(xùn)方式，使管理對象積極主動地參與培訓(xùn)活動，從親身參與中獲得知識、技能和正確的行為方式。采用家庭作業(yè)療法，通過康復(fù)治療師的專項培訓(xùn)，向患者布置康復(fù)家庭作業(yè)，要求患者堅持完成為其制訂的健康管理計劃。

1.3.4 教育內(nèi)容 (1)戒煙干預(yù)：讓患者充分了解吸煙的危害和戒煙的益處，為患者制訂戒煙目標(biāo)和計劃，根據(jù)患者在戒煙過程中出現(xiàn)的問題提出具體的建議和對策，必要時配合戒煙藥物治療，防止已戒煙患者的復(fù)吸。(2)相關(guān)知識指導(dǎo)(了解疾病和治療)：教育患者了解慢阻肺起病和發(fā)展的危險因素，如何識別慢阻肺急性加重的誘發(fā)因素；教育患者認(rèn)識慢阻肺穩(wěn)定期的臨床表現(xiàn)，如何判斷出現(xiàn)病情急性加重；疫苗的接種問題；教育患者熟悉慢阻肺的常用治療措施，根據(jù)患者的具體情況為其制訂合理實用的治療計劃并督促其堅持治療。(3)建立良好的生活習(xí)慣：向慢阻肺患者傳授緩解疲勞和能量節(jié)約的相關(guān)知識；指導(dǎo)患者建立健康的飲食習(xí)慣，篩查患者發(fā)生營養(yǎng)不良的危險因素并提出相應(yīng)的管理策略；評估患者的睡眠情況，對睡眠不佳的患者提出具體的實際干預(yù)措施。對慢阻肺患者休閑、娛樂活動進(jìn)行風(fēng)險評估和提出具體預(yù)防措施。(4)正確實施家庭氧療：教育患者充分了解氧療的重要性和原則，根據(jù)患者具體情況助其選擇合適的吸氧裝置，并為其制訂合理的氧療處方。教育患者掌握使用氧氣的安全注意事項。(5)藥物指導(dǎo)(合理用藥以提高服藥依從性和正確性)：教育患者了解慢阻肺穩(wěn)定期不同種類的藥物：支氣管擴(kuò)張劑、皮質(zhì)類固醇和抗生素，了解藥物的療效和副作用，根據(jù)患者實際情況為其制訂合適的藥物治療方案。指導(dǎo)患者如何正確使用藥物，特別是吸入藥物的使用。(6)肺康復(fù)運(yùn)動：教育患者掌握正確的呼吸方法如縮唇呼吸、腹式呼吸、日常生活中的呼吸肌訓(xùn)練；針對患者實際情況，為其制訂合適的運(yùn)動訓(xùn)練處方，包括運(yùn)動頻率、強(qiáng)度、運(yùn)動方式的選擇，持續(xù)時間，運(yùn)動場地的選擇，運(yùn)動中的安全問題等；密切隨訪監(jiān)督。(7)心理指導(dǎo)：了解患者具體的日常生活和自我認(rèn)知力、家庭負(fù)擔(dān)、處理問題能力以及焦慮和抑郁情緒問題，選擇恰當(dāng)?shù)母深A(yù)措施和應(yīng)對策略。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用EpiData 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)錄入，采用SPSS 16.0軟件包進(jìn)行統(tǒng)計分析，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 效果評價 1年后，兩組患者肺功能變化及對疾病認(rèn)知、認(rèn)可、認(rèn)同程度 見表1。

表1 兩組患者干預(yù)前后肺功能、對疾病認(rèn)知、認(rèn)可、認(rèn)同程度結(jié)果 (±s) 分

aP<0.05；bP<0.01。

社區(qū)“三認(rèn)”教育管理方案能顯著提高慢阻肺患者對疾病的認(rèn)知、認(rèn)可、認(rèn)同程度。管理組患者在管理前對疾病一般情況認(rèn)知程度相對較高，對疾病急性加重情況和治療情況認(rèn)知程度相對較低，說明患者缺乏疾病急性加重情況和治療情況的知識；患者對疾病的認(rèn)可程度相對較高，但對疾病認(rèn)同程度相對較低，說明患者對疾病知識和觀點大多贊同；但要求患者糾正不良生活習(xí)慣(如吸煙等)和改變不當(dāng)治療措施(如藥物使用方式)的意愿程度較差。經(jīng)過社區(qū)“三認(rèn)”教育規(guī)范管理1年后，管理組患者在對疾病知識、急性加重、治療情況認(rèn)知程度、對疾病認(rèn)可、認(rèn)同程度有了顯著的提高。特別是患者掌握了對疾病急性加重的判斷，以及時進(jìn)行規(guī)范?？浦委煹闹R，提高了患者糾正不良生活習(xí)慣和改變不當(dāng)治療措施的意識，堅持改變對疾病不利的行為，以減慢疾病發(fā)展速度、提高生活質(zhì)量。

3 討論

慢性阻塞性肺疾病是一種可以預(yù)防和治療的常見疾病[3]，急性加重和合并癥會影響患者整體康復(fù)，增加死亡率。

社區(qū)“三認(rèn)”教育是指認(rèn)知、認(rèn)可、認(rèn)同三個方面，是康復(fù)醫(yī)學(xué)中患者對自身疾病認(rèn)識的不同階段。認(rèn)知是認(rèn)識和感知，指患者通過各種方式獲得有關(guān)自己疾病的各種知識，是被動地接受，也是認(rèn)識的基礎(chǔ)；認(rèn)可是許可或同意，指患者同意或許可了上述各種知識或信息，但未必學(xué)習(xí)；認(rèn)同是贊同或承認(rèn)同意，指患者接受了上述知識或信息，并從主觀上轉(zhuǎn)變?yōu)樽陨碛^念。社區(qū)“認(rèn)知、認(rèn)可、認(rèn)同”三認(rèn)教育管理是通過社區(qū)護(hù)士主動宣傳教育將慢阻肺防控知識傳授給患者，改變患者對疾病的認(rèn)識，使之得到正規(guī)的知識培訓(xùn)，認(rèn)識疾病發(fā)展、消除各種誤區(qū)、改變思維觀念；使患者認(rèn)可疾病的相關(guān)知識，并主動、積極學(xué)習(xí)，對疾病預(yù)防認(rèn)知與社區(qū)護(hù)士對疾病防控達(dá)成一致；使患者認(rèn)同疾病防控知識的意義，從被動受教育變?yōu)橹鲃优浜仙鐓^(qū)護(hù)士改變所有一切對疾病不利的行為，即已病防變，最大限度地減慢疾病發(fā)展速度，保存機(jī)體生理功能、減少合并癥，延長有效壽命，提高生活質(zhì)量，減輕社會負(fù)擔(dān)[8]。從長遠(yuǎn)觀點來講，只有當(dāng)慢阻肺患者真正掌握了醫(yī)療知識和防治技術(shù)，他們從以往的消極被動地接受治療變?yōu)榉啦　⒅尾〉闹黧w時，才算是實現(xiàn)康復(fù)醫(yī)學(xué)的最終目的和最高目標(biāo)[9]。

筆者將“認(rèn)知、認(rèn)可、認(rèn)同”的概念完整地引入到慢阻肺呼吸康復(fù)的健康教育中，通過以社區(qū)為平臺，實施二、三級醫(yī)院與社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)長期協(xié)作，在社區(qū)中開展“認(rèn)知、認(rèn)可、認(rèn)同”教育管理，探索其積極意義，在實踐中總結(jié)經(jīng)驗教訓(xùn)，建立適于社區(qū)開展的“三認(rèn)”教育管理模式。社區(qū)確診的慢阻肺患者穩(wěn)定期時在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心通過信息化管理建立疾病信息檔案，在社區(qū)進(jìn)行治療、康復(fù)、隨訪等規(guī)范的慢阻肺管理。由于上?？床【驮\使用的是社會保障卡，一卡在手，患者可自由、任意選擇任何級別的醫(yī)院就診，造成社區(qū)醫(yī)院和二三級醫(yī)院不需要進(jìn)行雙向轉(zhuǎn)診，因此只要向患者介紹一套便捷有效的就診流程，當(dāng)患者出現(xiàn)慢阻肺急性發(fā)病、癥狀加重、呼吸困難、咳嗽多痰等癥狀時，及時指導(dǎo)患者到二、三級醫(yī)院呼吸科進(jìn)行就診，預(yù)防疾病急性加重等癥狀穩(wěn)定后再回到社區(qū)進(jìn)行康復(fù)管理。通過社區(qū)管理逐步實現(xiàn)對慢阻肺患者進(jìn)行長期有效的干預(yù)乃至終身管理的模式[8]。

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心是開展健康教育、預(yù)防和控制慢性病、實施慢性病預(yù)防的主要承擔(dān)者[10]。依托社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，發(fā)展社區(qū)護(hù)理服務(wù)功能已勢在必行。社區(qū)護(hù)士最貼近社區(qū)居民，與患者接觸時間多，能將社區(qū)“三認(rèn)”教育管理知識很好地推廣到社區(qū)、家庭[11]。社區(qū)護(hù)士在慢阻肺早期診斷中有著得天獨(dú)厚的優(yōu)勢，將肺功能檢查作為常規(guī)檢查項目，取得相關(guān)證書后，在社區(qū)中心開展肺功能測定，方便社區(qū)居民進(jìn)行肺功能檢查，對貫徹早發(fā)現(xiàn)、早治療的戰(zhàn)略極為重要[12]。作為社區(qū)護(hù)士，我們也要學(xué)習(xí)和發(fā)揚(yáng)鐘南山院士和何權(quán)瀛教授的精神，致力于發(fā)展社區(qū)慢性疾病管理，在防病方面發(fā)揮更加重要的作用[13]。

但本研究也存在管理人數(shù)較少的問題，研究設(shè)計時是想克服前一項研究[11]出現(xiàn)的患者人數(shù)多、場地大、隨意性大、較難管理；患者注意力集中程度和培訓(xùn)知識被接受程度較低的問題，盡力想將本次研究做得更細(xì)、更精，所以減少了管理人數(shù)。社區(qū)“三認(rèn)”教育管理可提高慢阻肺患者對疾病知識的認(rèn)知程度，改變患者對疾病不利的行為，減慢疾病發(fā)展速度、減少合并癥、延長有效壽命、提高生活質(zhì)量。關(guān)鍵要對社區(qū)居民進(jìn)行肺功能篩查，早期發(fā)現(xiàn)慢阻肺患者，早期對其進(jìn)行社區(qū)綜合防治規(guī)范管理。社區(qū)護(hù)理將主動出擊以防控慢性疾病為己任，提高社區(qū)居民的健康水平。

[1] 程克文，黃紅兒，施琳,等.慢性阻塞性肺疾病穩(wěn)定期自我管理的療效分析[J].中國康復(fù)理論與實踐，2009，15(5):422-423.

[2] 何權(quán)瀛，周新，謝燦茂，等.呼吸科醫(yī)生對于COPD認(rèn)知和處理現(xiàn)狀的斷面調(diào)查[J].中國呼吸與危重監(jiān)護(hù)雜志，2009，8(2)：117-121.

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[4] 任為英，朱蕾，趙蓉雅,等.上海市成人肺功能醫(yī)學(xué)參考值范圍的初步研究[J].中國呼吸與危重監(jiān)護(hù)雜志，2012，11(3):253-256.

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[8] 何權(quán)瀛.改變因癥就診的醫(yī)療模式搞好慢性呼吸疾病的防控[J].醫(yī)學(xué)與哲學(xué)：臨床決策論壇版，2011，32(1)：1-3.

[9] 何權(quán)瀛.切實搞好慢性阻塞性肺疾病的教育和管理[J].中華結(jié)核和呼吸雜志，2007，30(1)：6-7.

[10] 王彩霞，金先橋，彭德榮，等.社區(qū)教育對輕中度慢性阻塞性肺疾病患者生存質(zhì)量的影響[J].中華全科醫(yī)師雜志，2013，12(2)：166-168.

[11] 王彩霞，金先橋，彭德榮，等.社區(qū)肺康復(fù)對輕中度慢性阻塞性肺疾病患者生存質(zhì)量的影響[J].中華護(hù)理雜志，2012，47(2)：162-164.

[12] 鐘南山.中國醫(yī)學(xué)科技工作者應(yīng)為慢性阻塞性肺疾病的防治作出貢獻(xiàn)[J].中華結(jié)核和呼吸雜志，2009，32(4)：241-242.

[13] 白春學(xué).新中國呼吸病學(xué)的回顧和展望[J].上海醫(yī)學(xué)，2010，33(1)：36-39.

王彩霞(1973-)，女，本科，主管護(hù)師，護(hù)士長，從事社區(qū)護(hù)理及護(hù)理管理工作

李萍,E-mail:pengpuliping@163.com

R473.56,R563

B

1002-6975(2015)20-1881-04

2015-04-25)

立項課題：上海市閘北區(qū)衛(wèi)生局社區(qū)專項課題(編號：2012SQ02)

“Three recognize” level