重慶市住院醫(yī)師規(guī)范化培訓現(xiàn)狀PDCA分析*

張 媛，歐陽薇薇，胡章雪,易 靜,董蜀榮,盧 智，徐永柱△

(1.第三軍醫(yī)大學校務部衛(wèi)生處，重慶 400030；2.重慶市衛(wèi)生服務中心 400020；3.第三軍醫(yī)大學大坪醫(yī)院野戰(zhàn)外科研究所兒科，重慶 400042；4.重慶醫(yī)科大學 400016；5.重慶市衛(wèi)生和計劃生育委員會 401147)

·衛(wèi)生管理·

重慶市住院醫(yī)師規(guī)范化培訓現(xiàn)狀PDCA分析*

張 媛1，歐陽薇薇2，胡章雪3,易 靜4,董蜀榮5,盧 智5，徐永柱2△

(1.第三軍醫(yī)大學校務部衛(wèi)生處，重慶 400030；2.重慶市衛(wèi)生服務中心 400020；3.第三軍醫(yī)大學大坪醫(yī)院野戰(zhàn)外科研究所兒科，重慶 400042；4.重慶醫(yī)科大學 400016；5.重慶市衛(wèi)生和計劃生育委員會 401147)

重慶市住院醫(yī)師規(guī)范化培訓工作于1999年在7所醫(yī)院進行試點。2011年3月，《重慶市住院醫(yī)生規(guī)范化培訓工作實施方案(試行)》頒布，全市住院醫(yī)師規(guī)范化培訓工作全面啟動。2012年8月首批1 338名學員分別進入196個培訓基地，這標志著重慶市住院醫(yī)師規(guī)范化培訓進入全面實施階段。本項目組在2013年10月對重慶市42名醫(yī)院職能部門負責人、46名基地主任、290名學員進行了問卷調(diào)查，對調(diào)查結果進行分析，并嘗試運用PDCA質(zhì)量管理理論，對現(xiàn)階段重慶市住院醫(yī)師規(guī)范化培訓工作進行初步的體系研究、成效評價和原因分析，以期為下一步建立和完善重慶市住院醫(yī)師規(guī)范化培訓的科學化質(zhì)量控制體系提出意見和建議。

1 進行住院醫(yī)師規(guī)范化培訓PDCA理論分析的理由

1.1 住院醫(yī)師規(guī)范化培訓是復雜的系統(tǒng)工程 住院醫(yī)師規(guī)范化培訓是一個以“生產(chǎn)”出融合醫(yī)學理論、醫(yī)療政策法規(guī)與診療技術，能處理復雜醫(yī)療問題的臨床醫(yī)師為“產(chǎn)品”目標的完整生產(chǎn)鏈。需要通過采取多元化的教學形式，通過衛(wèi)生行政主管部門、醫(yī)院管理者、教師與學員的四級互動來完成。既有多層級制度規(guī)則和行為規(guī)范，又受大量主客觀因素的影響，是復雜多元系統(tǒng)，可能因為其中某一環(huán)節(jié)的偏差，而“生產(chǎn)”出完全不同、甚至不合格的“產(chǎn)品”。在整個生產(chǎn)鏈的實施中，只有融入科學的管理理念，監(jiān)控每個具體環(huán)節(jié)，方可達到“產(chǎn)品”質(zhì)量的標準化。

1.2 PDCA是適用于醫(yī)學領域的成熟質(zhì)量管理理論 PDCA管理循環(huán)理論最早由美國質(zhì)量管理專家威廉·愛德華·戴明提出，又稱“戴明環(huán)”，包含計劃-實施-檢查-處理(plan-do-check-action)4個階段[1],是一種程序化、標準化、科學化的管理方法，適用于質(zhì)量管理的所有過程，使工作質(zhì)量在不斷循環(huán)中得到提高。其中，計劃：根據(jù)要求和組織方針，為提供結果建立必要的目標和過程；實施：按照計劃去做，落實計劃；檢查：檢查執(zhí)行情況，到計劃執(zhí)行過程中的控制點和管理點去收集信息，找出問題；處理：對結果進行評價，對閃光點加以肯定，并進行模式化處理以適當推廣，問題點要加以總結，以免重現(xiàn)。這一輪未解決的問題放到下一個PDCA循環(huán)以持續(xù)改進，最終形成標準化的指導性文件。該理論提出了建立質(zhì)量控制體系所應遵循的科學的過程方法與基本要素，在各個領域的質(zhì)量管理實踐中都得到了廣泛的應用，并取得了很好的效果。與其他現(xiàn)代企業(yè)管理理論方法相比，PDCA循環(huán)法更加廣泛地應用于醫(yī)學領域，在臨床路徑和持續(xù)醫(yī)療質(zhì)量改進、臨床教學管理、護理教學管理、藥學教學管理等領域并已經(jīng)發(fā)揮了重要的作用，故這一方法在醫(yī)院管理者當中具有較高的知曉性和接受度[2-6]。2013年4月，“運用PDCA理論建立重慶市住院醫(yī)師規(guī)范化培訓質(zhì)量控制體系的研究”被重慶市衛(wèi)生局確定為重點科研項目。

2 基于PDCA理論分析重慶市住院醫(yī)師規(guī)范化培訓工作現(xiàn)狀

參照PDCA循環(huán)4個階段，結合項目組在基地管理人員、培訓學員人群中進行問卷調(diào)查。項目組采用匿名填寫的方式，以保證調(diào)查的公正和客觀。分別隨機向42名醫(yī)院職能部門負責人、46名基地導師和290名學員發(fā)放問卷，回收率均為100%。本次調(diào)查24家二級甲等醫(yī)院，占總調(diào)查醫(yī)院數(shù)量的57.14%；18家三級甲等醫(yī)院，占總調(diào)查醫(yī)院數(shù)量的42.86%。在調(diào)查的醫(yī)院職能部門負責人當中，19人為住院醫(yī)師規(guī)范化培訓管理工作兼職人員，占47.50%，21人為住院醫(yī)師規(guī)范化培訓管理專職人員，占52.50%。在調(diào)查的基地導師中，38名為副主任醫(yī)師以上職稱，占總人數(shù)的83%；8名為主治醫(yī)師職稱，占總人數(shù)的17.00%。在被調(diào)查的規(guī)培學員中，男性總計106人，占總人數(shù)的36.68%；女性總計183人，占總人數(shù)的63.32%；生源來自重慶市內(nèi)的有187人，占總人數(shù)的67.03%；來自重慶市外的有92人，占32.97%。調(diào)查問卷于1周后由調(diào)查專員統(tǒng)一回收，問卷信息通過Epi Data進行數(shù)據(jù)錄入，然后導入SPSS應用統(tǒng)計分析軟件，對數(shù)據(jù)進行描述性和統(tǒng)計分析研究如下。

2.1 計劃過程(plan，P) 本過程主要目的在于通過對重慶市衛(wèi)生技術人員培養(yǎng)現(xiàn)狀進行調(diào)查、分析、診斷，掌握影響人才培訓質(zhì)量的主要因素，進而確定住院醫(yī)師規(guī)范化培訓的方針和目標，并制訂全市人才工作規(guī)劃。重慶市是我國人口最多、面積最大，西部惟一的直轄市，具有大城市、大農(nóng)村的特點。2011年，全國每千人人口擁有衛(wèi)生技術人員平均數(shù)為4.85人，重慶市每千人口擁有衛(wèi)生技術人員平均數(shù)為3.61人。其中地處主城的渝中區(qū)，每千人口擁有衛(wèi)生技術人員21.28人，實有床位數(shù)為15.67張；而地處渝東南少數(shù)民族地區(qū)的秀山縣每千人口擁有衛(wèi)生技術人員2.11人，實有床位數(shù)為1.90張。針對這一實際，重慶市于2011年2月成立了畢業(yè)后醫(yī)學教育委員會，對全市畢業(yè)后醫(yī)學教育工作進行政策研究、指導、管理，統(tǒng)籌制訂住院醫(yī)師規(guī)范化培訓的計劃、標準和規(guī)范。為建立覆蓋城鄉(xiāng)的基本醫(yī)療衛(wèi)生制度提供人才保障，出臺了《重慶市住院醫(yī)師規(guī)范化培訓工作實施方案(試行)》，明確了組織機構、工作內(nèi)容、招生計劃、培養(yǎng)模式及保障措施。并制訂《重慶市住院醫(yī)師規(guī)范化培訓基地認定管理辦法(試行)》、《重慶市住院醫(yī)師規(guī)范化培訓基地標準(試行)》、《重慶市住院醫(yī)師規(guī)范化培訓標準總則(試行)》、《重慶市住院醫(yī)師規(guī)范化培訓標準(試行)》等文件，指導培訓工作統(tǒng)一有序開展，努力實現(xiàn)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓工作的科學化、規(guī)范化和制度化。正面評價：該過程開展了住院醫(yī)師規(guī)范化的戰(zhàn)略診斷與分析，基本掌握了影響培訓質(zhì)量的主要因素，并通過制度文本，確立了工作體系的基本規(guī)范，為住院醫(yī)師規(guī)范化培訓的順利實施打下了堅實基礎。負面評價：各培訓基地的設施設備、管理經(jīng)驗、政策配套、生源基礎等多方面存在客觀差異。改進建議：全面分析和綜合評估影響培訓質(zhì)量的要素及其重要程度，針對流程不規(guī)范和偶發(fā)案例，制定工作標準和干預措施，建立標準化、系統(tǒng)化管理文件系統(tǒng)。

2.2 實施過程(do，D) 本過程的主要任務是根據(jù)既定的全市住院醫(yī)師規(guī)范化培訓規(guī)劃和方案、標準，整體推進工作，并在基地層面設計具體的方法、方案和計劃，再進行具體運作，實現(xiàn)P計劃中的內(nèi)容和要求。2012年5月，重慶市完成全市培訓基地評審，啟動首次住院醫(yī)師規(guī)范化培訓公開招考。同年8月，首批學員進入培訓基地開始住院醫(yī)師規(guī)范化培訓，同時啟用全市統(tǒng)一的學員培訓手冊和網(wǎng)絡管理信息系統(tǒng)，進行過程管控。規(guī)范化培訓工作在基地所屬醫(yī)院受到了充分重視。100.0%的醫(yī)院均按照要求落實了組織架構和管理人員，形成了醫(yī)院職能部門負責人、基地主任、導師三級管理隊伍；95.2%的基地所屬醫(yī)院制訂了培訓管理辦法，87.5%的基地所屬醫(yī)院制訂了實施細則與流程，76.9%的基地所屬醫(yī)院有相應的質(zhì)控措施，80.0%的基地所屬醫(yī)院制訂了3年總計劃、年計劃。87.8%的基地所屬醫(yī)院年度召開專項會議1～4次，87.5%的基地所屬醫(yī)院將此項工作列為了相關職能部門的年度工作考核內(nèi)容。各基地在住院醫(yī)師規(guī)范化培訓過程中，始終抓住人才培訓的關鍵環(huán)節(jié)，努力提高培訓質(zhì)量。主要工作有，(1)嚴抓導師帶教：全市統(tǒng)一選聘、培訓導師，在確保導師學術水準和臨床經(jīng)驗的基礎上，強化帶教要求和帶教意識。由導師全面負責帶教及評價學員輪轉期間的學習情況和工作表現(xiàn)，保證每位學員出科時均能完成大綱所要求掌握的病種、手術和臨床操作。在住院醫(yī)師規(guī)范化培訓中，導師的作用在于指導和啟發(fā)學生理解所學知識，并將所學知識應用于臨床實踐，開拓和提高學生的理論和實踐基地(能力、水平)[7]。在調(diào)查中，100.0%的基地導師參加了基地所屬醫(yī)院內(nèi)部培訓，90.3%的導師參加了院外培訓，78.1%的基地所屬醫(yī)院對導師工作輔有激勵措施。(2)豐富學習形式：指導學員合理安排學習時間和內(nèi)容，以多種助學形式，提升學員的學習成效。87.2%的學員臨床工作時間超過理論、技能學習時間，81.0%的基地采取了公共課統(tǒng)一學習和自主學習相結合的方式，25.0%的基地還對未完成的培訓內(nèi)容，安排業(yè)余時間對學員進行教學。(3)完善考核制度：以緊貼臨床，重考能力為原則，建立全面完備、簡明科學、層次分明、權重合理的考評指標體系[8]。65.9%的基地組織了月考核、出科考核和年度考核，84.7%的基地對考核結果進行分析總結，再完善培訓方案。63.9%的被調(diào)研學員認為考核時間合理，內(nèi)容科學。(4)做好支持保障。按照全市的統(tǒng)一要求，各醫(yī)院、基地積極調(diào)動、整合資源，為培訓學員學習、生活提供可靠保障。87.8%的基地所屬醫(yī)院安排了相關經(jīng)費用于學生待遇、設備購置等，95.0%的基地提供圖書館、示教室、技能實驗室等培訓設施，87.5%的基地提供統(tǒng)一住宿，87.8%的基地人事學籍檔案按規(guī)定存放于重慶市衛(wèi)生人才交流中心，73.2%的基地所屬醫(yī)院對學生開展了職業(yè)規(guī)劃指導。正面評價：該過程全市住院醫(yī)師規(guī)范化培訓工作推進有序有力，各醫(yī)院、基地充分發(fā)揮工作主動性和積極性，基本把握培訓質(zhì)量的關鍵性工作，在規(guī)范化培訓工作時間節(jié)點上確保了任務的順利完成。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，97.9%的學員認為住院醫(yī)師規(guī)范化培訓對于提高臨床醫(yī)師專業(yè)技能素質(zhì)是積極、有效、有益的。負面評價：在該過程中，存在著較多的執(zhí)行偏差或執(zhí)行不到位的情況，如基地投入不足、缺乏對導師的教學督導等問題，造成學員實際培訓過程與培訓方案預設目標存在明顯出入的情況。在調(diào)查結果中，具體反映為131人認為規(guī)培的利大于弊，占總人數(shù)的45.17%；有50人認為利小于弊，占17.24%；有101人認為利等于弊，占34.83%；有6人認為有利無弊，占2.07%；有2人認為有弊無利，占0.69%。在研究中，作者認為造成這一表現(xiàn)的原因很大程度來自目前在住院醫(yī)師規(guī)范化培訓質(zhì)量控制方面缺少標準、程序、方法，導致人為因素作用放大化。改進建議：針對培訓核心要素--教與學的雙方主體，應提出量化的評價標準體系，對基地的保障支撐條件也應提出進階式的建設完善路徑；要實施動態(tài)、持續(xù)監(jiān)管，同時以制度為導向調(diào)動教學雙方的積極性。

2.3 檢查過程 (check，C) 本過程的主要工作是在全市統(tǒng)一的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓實施一年半之際，在培訓學員即將轉入三級學科專業(yè)訓練之前，對D設計和執(zhí)行階段的結果進行分析與檢查，肯定經(jīng)驗，找出問題。正面評價：當前重慶市住院醫(yī)師規(guī)范化培訓工作目標要求明細，組織保障到位，總體運行平穩(wěn)。負面評價：(1)缺乏全市統(tǒng)一量化的對培訓實施過程進行科學、系統(tǒng)、動態(tài)管理的質(zhì)量管理體系。對基地、導師沒有相應的質(zhì)量控制措施。對學員目前主要采取的自主填寫學員手冊和網(wǎng)絡管理系統(tǒng)填報信息方式，普遍存在填寫不詳細、不及時的現(xiàn)象，并且信息收集明顯滯后，出現(xiàn)問題往往來不及糾偏和補救。(2)缺乏全市統(tǒng)一量化的培訓基地的考核評價與監(jiān)管體系。鑒于醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展區(qū)域不平衡的基本市情，而建立覆蓋城鄉(xiāng)的基本醫(yī)療衛(wèi)生公共服務制度又是迫切需求，所以對部分區(qū)縣基地設立的資質(zhì)、標準、條件有所放寬，因此出現(xiàn)了部分區(qū)縣培訓基地硬件建設、教學設備、教學能力、管理方法均離衛(wèi)生部要求尚有距離，這直接影響了規(guī)范化培訓質(zhì)量。(3)缺乏全市統(tǒng)一量化的導師考核體系。導師帶教考核標準、教學培訓方案和教學激勵辦法等尚無指導性要求及文件。導師對規(guī)范化培訓的重視程度尚待提高，導師在帶教時間、精力投入還需增加，醫(yī)德醫(yī)風和醫(yī)學倫理方面的帶教比較欠缺，還需通過制度建設予以強化。(4)缺乏全市統(tǒng)一量化的學員考核評價細則、人事管理制度、學習激勵制度。輪轉考核缺少規(guī)范，容易受到其他因素影響，人事管理制度與住院醫(yī)師培訓還存在政策不協(xié)調(diào)、執(zhí)行相矛盾的問題，學員管理、制約、激勵機制不健全。培訓學員普遍反映薪酬低，生活壓力大。改進建議：從培訓組織、管理體系各層面對現(xiàn)有的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓進行成效調(diào)查、工作分析和原因檢討，及時引入現(xiàn)代管理理念和模型，研討并形成全市改進培訓工作的整體方案和相應措施。

2.4 處理過程(act，A) 本過程的主要目標是重點對D設計和執(zhí)行開展的主要工作，以及C檢查階段提出的工作不足，提出提高重慶市住院醫(yī)師規(guī)范化培訓質(zhì)量的建設性改進方案。既肯定實施過程中的經(jīng)驗，予以模式化、標準化、制度化，并重點就構建科學、系統(tǒng)的質(zhì)量管理體系提出初步思路與構架。在質(zhì)量管理體系建立過程中，遵循PDCA循環(huán)推行實施后，再進行檢查、處理，提出進一步改進意見，帶入下一輪PDCA循環(huán)。該階段工作正在研究實施中，故不做評價。努力方向：在研究基礎上，逐步建立重慶市住院醫(yī)師規(guī)范化培訓質(zhì)量控制體系。包括培訓質(zhì)量手冊(組織機構、質(zhì)量方針、可量化的質(zhì)量目標、表單式的質(zhì)量職責、格式化的質(zhì)量記錄文件)、各個專科培訓的基本控制程序(培訓各階段的責任與權限、運用PDCA的特定程序與方法、PDCA作業(yè)指導書)、質(zhì)量評審、修改與控制管理辦法。

3 運用PDCA理論構建重慶市住院醫(yī)師規(guī)范化培訓質(zhì)量控制系統(tǒng)的設想

在重慶市住院醫(yī)師規(guī)范化培訓中，構建以PDCA理論8個步驟為基礎質(zhì)量管理循環(huán)，在循環(huán)內(nèi)促進衛(wèi)生行政主管部門、醫(yī)院培訓基地、帶教導師與培訓學員4個維度協(xié)調(diào)發(fā)展，形成一個由簡單到復雜、由局部到全面的逐步深化過程，不斷提升住院醫(yī)師規(guī)范化培養(yǎng)質(zhì)量。設想的重慶市住院醫(yī)師規(guī)范化培訓PDCA質(zhì)量控制體系構建思路、方法運用如下。

3.1 P過程的具體化 (1)發(fā)現(xiàn)問題：結合重慶市衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展總體規(guī)劃布局，特別是人力資源發(fā)展規(guī)劃要求，對住院醫(yī)師規(guī)范化培訓進行政策分析與戰(zhàn)略診斷，運用SWOT分析法找出當前培訓工作的主要問題、緊要問題及問題性質(zhì)。即重點是分析戰(zhàn)略層面(能夠做的)：優(yōu)勢(strength)，弱勢(weakness)。外部因素(可能做的)：機會(opportunity)，威脅(threat)，并通過一定的定量數(shù)據(jù)彌補SWOT定性分析的不足，構造順利進入PDCA循環(huán)的高層定性分析的基礎。(2)分析原因：運用統(tǒng)計分析法，通過座談研討、問卷調(diào)研等形式，了解和掌握當前影響乃至制約住院醫(yī)師規(guī)范化培訓發(fā)展的主客觀因素，重點是查找直接影響培訓質(zhì)量的政策因素、基地因素、師資因素和學員因素。(3)確認要因：采用ABC分類管理法，通過調(diào)查得到的質(zhì)量問題的統(tǒng)計數(shù)據(jù)，采用排列圖方法進行直觀、主次分明的狀況描述，按照質(zhì)量特性不合格頻數(shù)從大到小的順序重新整理，分別計算出累計頻數(shù)和累計頻率，對累計頻率0～80%的A類問題，即主要問題，進行重點管理，累計頻率80%～90%的B類問題，即次要問題，作為次重點管理；累計頻率90%～100%的C類問題，即一般問題，予以一般重視。也就是將對住院醫(yī)師規(guī)范化培訓良性發(fā)展有直接的、重要的、大量的、迫切的、久遠的影響因素優(yōu)先排列出來，將間接的、次要的、少許的、不急的、短暫的影響因素排在后面，集中人力、財力、物力解決核心問題和緊要問題。(4)制訂計劃：根據(jù)前面工作的實施情況與效果，完善管理辦法，確定工作突破，調(diào)整資源配給，在市衛(wèi)生行政主管部門和培訓基地兩個層面，運用SMART分析法，依照具體(specific)，可度量(measurable)，可實現(xiàn)(attainable)，現(xiàn)實性(realistic)，有時限(time bound)5項原則，設定重慶市住院醫(yī)師規(guī)范化培訓質(zhì)量控制目標、衡量標準、達成措施、完成期限以及資源要求，一方面要具備統(tǒng)一、標準、清晰的可度量的標尺，能量化的量化，不能量化的質(zhì)化；另一方面要分解責任要求，形成易于掌握的格式化指示性文件、流程圖、表格等，制訂標準化的工作考核、質(zhì)量評價辦法和干預措施，明確指標與權重[9]。

3.2 D過程的具體化 落實執(zhí)行：明確工作標準、責任要求和時間節(jié)點，對導師帶教、學員輪轉的開展情況，進行常態(tài)化、動態(tài)化、網(wǎng)絡化數(shù)據(jù)采集和統(tǒng)計分析，通過直方圖法觀察分析培訓過程質(zhì)量是否正常、穩(wěn)定和受控。重視人的積極性因素發(fā)揮，搭建溝通平臺，采取激勵措施，引導學員與導師主動參與管理循環(huán)，使質(zhì)量控制盡量接近全員參與。

3.3 C過程的具體化 檢查評估：通過理論考試、技能實操考核，直接檢驗培訓質(zhì)量。開展教學評比，對導師進行包括學員評價、同事互評、基地點評和個人自評在內(nèi)的360°評價考核[10]。衛(wèi)生行政主管部門組織基地、導師、學員3個層面的問卷調(diào)查和座談調(diào)研，采用質(zhì)量特性要因分析法，即針對每一個質(zhì)量特性或問題逐層排查可能原因，采用質(zhì)量控制小組活動的方式，集思廣益，共同分析，使用圖表，確定其中最主要原因，進行有的放矢的處置和管理。評估培訓組織實施過程的成效，分析影響培訓成效的主客觀原因。運用柯氏4級培訓評估模式，從學員課程反應、學員學習結果、學員培訓前后工作表現(xiàn)、業(yè)績變化4個維度和層面，建立培訓學員能力評價和培訓質(zhì)量評價跟蹤機制，評價全市住院醫(yī)師規(guī)范化培訓制度的整體成效與不足。

3.4 A過程的具體化 (1)固定標準：根據(jù)數(shù)據(jù)分析結果，進行工作總結，對經(jīng)驗做法予以固化成為標準，予以推廣，進而逐步積累、形成、完善為全市住院醫(yī)師規(guī)范化培訓質(zhì)量控制體系，形成質(zhì)量控制的系列制度、標準、文件、辦法和工具。(2)遺留處理：把計劃制訂、執(zhí)行實施過程中產(chǎn)生效果偏差或者效果不符合要求的一些措施，以及沒有得到解決的相關質(zhì)量問題，列為遺留問題，反映到下一個PDCA循環(huán)中去。

綜上所述，PDCA理論作為全面質(zhì)量管理體系運轉的基本方法，其有效實施是建立在大量數(shù)據(jù)資料的科學分析之上，可綜合運用各種管理技術和方法，尤其強調(diào)管理工作的循序漸進和不斷創(chuàng)新發(fā)展。如何提高住院醫(yī)師規(guī)范化培訓的管理質(zhì)量，是當前衛(wèi)生人力資源建設領域的重點、難點之一，在全國尚無省級衛(wèi)生行政主管部門建立完整意義上的、科學的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓質(zhì)量控制體系。重慶市有關部門在建立健全全市住院醫(yī)生規(guī)范化培訓質(zhì)量控制體系時，可以考慮從本文視角予以研究。

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10.3969/j.issn.1671-8348.2015.06.049

重慶市衛(wèi)生局科研項目資助(2013-1-050)。 作者簡介：張媛(1982-)，初級職稱，主要從事衛(wèi)生事業(yè)管理。△

,E-mail：125081748@qq.com。

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2014-10-15

2014-12-18)