后腹腔鏡腹膜后淋巴結(jié)清掃術(shù)4例報(bào)道

余閆宏,肖民輝,李 偉,楊曉華,張 科,齊書武,黃 杰,鄒 岷,徐萬超,章卓睿,肖 龍,楊俊峰

(云南省第一人民醫(yī)院泌尿外科，昆明 650032)

·經(jīng)驗(yàn)交流·

后腹腔鏡腹膜后淋巴結(jié)清掃術(shù)4例報(bào)道

余閆宏,肖民輝△,李 偉,楊曉華,張 科,齊書武,黃 杰,鄒 岷,徐萬超,章卓睿,肖 龍,楊俊峰

(云南省第一人民醫(yī)院泌尿外科，昆明 650032)

目的 初步探討后腹腔鏡腹膜后淋巴結(jié)清掃術(shù)的手術(shù)方法及臨床療效。方法 4例臨床Ⅰb期睪丸非精原細(xì)胞瘤患者，行根治性睪丸切除術(shù)后，經(jīng)4通道按Innsbruck大學(xué)改良模板行后腹腔鏡腹膜后淋巴結(jié)清掃術(shù)。觀察手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、圍術(shù)期并發(fā)癥、術(shù)后恢復(fù)情況及所清除淋巴結(jié)病理結(jié)果，隨訪瘤控情況及性功能。結(jié)果 4例手術(shù)均成功完成，手術(shù)早期腹膜破裂1例，暴露不佳，手術(shù)較困難。手術(shù)時(shí)間分別為150、310、290、250 min，術(shù)中出血分別為120、250、200、50 mL。術(shù)中下腔靜脈和腰靜脈、腹主動(dòng)脈損傷各1例，均鏡下成功止血。術(shù)后24～48 h恢復(fù)通氣，術(shù)后4～7 d拔出引流，無明顯術(shù)后并發(fā)癥。病理提示：淋巴結(jié)陽性分別為0/10，1/17,0/13,0/9枚，淋巴結(jié)陽性1例予術(shù)后輔助化療2個(gè)療程。隨訪6月4例均可順行射精，腹膜后和肺CT及瘤標(biāo)檢查正常。結(jié)論 初步觀察，后腹腔鏡腹膜后淋巴結(jié)清掃術(shù)，瘤控效果好，勃起和射精滿意，術(shù)后并發(fā)癥少。但對(duì)術(shù)者技術(shù)要求較高。

腹膜后淋巴結(jié)清掃術(shù)；睪丸非精原細(xì)胞腫瘤；后腹腔鏡

臨床Ⅰ期睪丸非精原細(xì)胞瘤(non-seminomatous germ cell testicular tumor，NSGCT)患者，行根治性睪丸切除術(shù)后，需早期行腹膜后淋巴結(jié)清掃術(shù)(retroperitoneal lymph node dissection，RPLND)。近年，腹腔鏡腹膜后淋巴結(jié)清掃術(shù)(Laparoscopic retroperitoneal lymph node dissection，L-RPLND)因精細(xì)微創(chuàng)，淋巴清掃滿意，在部分大型醫(yī)院已取代開放的RPLND。有部分學(xué)者探索開展了經(jīng)腹膜后途徑的后腹腔鏡腹膜后淋巴結(jié)清掃術(shù)(extraperitoneal laparoscopic retroperitoneal lymph node dissection，EL-RPLND)，腹內(nèi)臟器騷擾更小，腹膜后大血管及周圍結(jié)構(gòu)暴露更為清晰。2011年3月至2013年6月，作者成功開展了4例EL-RPLND，經(jīng)初步觀察，療效滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組4例(1～4號(hào))均為右側(cè)病變，年齡分別為32歲、17歲、28歲、32歲，已婚育2例，已婚未育1例，未婚育1例。甲胎蛋白(AFP)、人絨毛膜促性腺激素(β-HCG)及乳酸脫氧酶(LDH)均正常，術(shù)前CT均未見腹膜后淋巴結(jié)腫大，均行右側(cè)睪丸根治性切除術(shù)。右側(cè)睪丸小細(xì)胞神經(jīng)內(nèi)分泌癌、胚胎性橫紋肌肉瘤，畸胎癌及低度惡性間質(zhì)細(xì)胞瘤各1例，均有小血管及小淋巴管浸潤。臨床診斷NSGCT Ⅰb期?；颊咝g(shù)后均不愿意接受化療，分別于術(shù)后22、24、36、21 d行EL-RPLND。

1.2 方法 參考文獻(xiàn)[1]方法，全身麻醉插管，右側(cè)高15°臥位，4通道經(jīng)后腹腔入路。在麥?zhǔn)宵c(diǎn)外下1 cm處，取2 cm切口鈍性分離右髂部腹膜外間隙，置自制氣囊注氣約1 000 mL初步制備操作空間，另置10 mm套管并放入30°腹腔鏡，氣腹壓力小于或等于14 cm H2O(1 cm H2O=0.098 kPa)。分別在內(nèi)環(huán)口外1 cm，腋前線肋下2 cm，腹直肌外緣臍水平各置入12、12、5 mm套管。主要手術(shù)器械：超聲刀、Hem-o-lok鉗、鈦夾鉗、5爪拉鉤等。按Innsbruck大學(xué)模板[2-3]，右側(cè)清掃范圍：輸尿管右緣以內(nèi)；腎靜脈上緣以下，腸系膜下動(dòng)脈以上的腹主動(dòng)脈左緣以內(nèi)；右髂總動(dòng)脈及部分髂外動(dòng)脈左緣與輸尿管右緣交叉處以上。

在右髂部腹膜外間隙打開Gerota′s筋膜，暴露輸尿管跨越髂血管處，并以之為起點(diǎn)，打開髂血管鞘，沿血管表面向內(nèi)上超聲刀鈍銳結(jié)合游離，進(jìn)一步暴露下腔靜脈、性腺靜脈、左右腎靜脈、腰靜脈，腹主動(dòng)脈及左右腎動(dòng)脈、性腺動(dòng)脈、腸系膜下動(dòng)脈、腰動(dòng)脈等大血管及重要屬支，分離并清除腰肌表面，大血管鞘外的腹膜后淋巴脂肪組織。清掃范圍內(nèi)2～3對(duì)腰靜脈預(yù)先離斷后，清掃下腔靜脈后的淋巴組織，顯露并保護(hù)交感鏈及節(jié)后神經(jīng)纖維；沿離斷的生殖動(dòng)靜脈近端，游離至內(nèi)環(huán)口處的精索殘端，用自制標(biāo)本袋取出清除的所有淋巴脂肪組織及完整精索標(biāo)本。術(shù)畢于下腔靜脈腹主動(dòng)脈間及右髂窩各置負(fù)壓引流管1根。

觀察手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、圍術(shù)期并發(fā)癥、術(shù)后恢復(fù)情況及所清除淋巴結(jié)病理結(jié)果，隨訪瘤控情況及性功能。

2 結(jié)果

4例(1～4號(hào))EL-RPLND均成功完成，無中轉(zhuǎn)開放。第2例手術(shù)早期發(fā)生腹膜破裂，術(shù)野暴露不佳，術(shù)中并發(fā)下腔靜脈損傷及腰靜脈損傷，用5-0普里林線鏡下縫合及Hem-o-lok鉗夾成功止血；第3例手術(shù)并發(fā)腹主動(dòng)脈損傷，用5-0普里林線鏡下縫合成功止血，術(shù)中發(fā)現(xiàn)腫大淋巴結(jié)1枚(2.2 cm×2.0 cm×1.6 cm)，并與生殖血管和下腔靜脈粘連。手術(shù)時(shí)間分別為150、310、290、250 min，術(shù)中出血分別為120、250、200、50 mL，均未輸血。病理結(jié)果：陽性淋巴結(jié)分別為0/10，1/17,0/13,0/9枚。術(shù)后24～48 h恢復(fù)通氣，術(shù)后4～7 d拔出引流，均未發(fā)生圍術(shù)期并發(fā)癥。術(shù)后1月均恢復(fù)陰莖勃起及順行射精。第2例胚胎性橫紋肌肉瘤EL-RPLND術(shù)畢加行右陰囊切除術(shù)，行輔助化療2個(gè)療程。4例術(shù)后6月均獲訪，未發(fā)現(xiàn)腫瘤遠(yuǎn)轉(zhuǎn)移病灶，腹膜后CT、胸片及瘤標(biāo)檢查正常，陰莖勃起無異常，可順行射精。

3 討論

早期行RPLND是臨床Ⅰ期NSGCT的重要治療和診斷手段[4]。傳統(tǒng)開放的RPLND創(chuàng)傷大，并發(fā)癥多，其開展應(yīng)用受到較大的制約，隨著腹腔鏡技術(shù)的進(jìn)步，精細(xì)微創(chuàng)的L-RPLND現(xiàn)已可完全模仿并超越開放手術(shù)，成為了一些醫(yī)療中心的重要診治方法。L-RPLND更利于應(yīng)用神經(jīng)保留技術(shù)和徹底清掃淋巴組織，其瘤控和神經(jīng)保留效果等同于開放手術(shù)，患者和醫(yī)生的接受度更高[5-6]。

開展L-RPLND，必須熟練掌握腹膜后大血管的腔鏡下解剖和腹腔鏡手術(shù)技能，特別是腔鏡下大血管損傷的縫合止血技能。L-RPLND是泌尿外科腹腔鏡手術(shù)中的高難度高風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)之一，適合手術(shù)的病例數(shù)量少，技術(shù)發(fā)展相對(duì)較慢，學(xué)習(xí)曲線較長(zhǎng)[6]。國內(nèi)近年僅數(shù)家大型醫(yī)院報(bào)道，最多病例數(shù)在10例左右[1,7-10]。

NSGCT好發(fā)于中青年男性[4,11]，如何平衡好瘤控效果和保留正常勃起及射精功能，是RPLND的難點(diǎn)和熱點(diǎn)。傳統(tǒng)雙側(cè)RPLND，因手術(shù)騷擾大，性功能障礙發(fā)生率高，僅用于晚期NSGCT[12]。而對(duì)于Ⅰ期NSGCT患者，多數(shù)學(xué)者是基于淋巴轉(zhuǎn)移范圍和勃起射精相關(guān)神經(jīng)解剖的系統(tǒng)研究上總結(jié)的，不同清掃范圍的單側(cè)RPLND模板。但至今，淋巴清掃模板范圍尚有爭(zhēng)議。

Eggener等[3]總結(jié)應(yīng)用較廣泛的5種不同改良清掃模板RPLND，其中用Innsbruck大學(xué)改良淋巴清掃模板行RPLND，范圍較小，保留了對(duì)側(cè)交感鏈和節(jié)后纖維，僅5%存在模板外病灶，90%術(shù)后性功能恢復(fù)。本組4例,近期隨訪無復(fù)發(fā),性功能正常,作者初步認(rèn)為，該模板較適宜于臨床Ⅰ期患者。

文獻(xiàn)報(bào)道[2-3,5-9,11-13]L-RPLND多經(jīng)腹腔途徑進(jìn)行，易發(fā)生腸道并發(fā)癥，肥胖或有腹部手術(shù)史者操作較為困難，下腔靜脈與腹主動(dòng)脈后方較難暴露，易殘留淋巴組織，也易發(fā)生腰血管損傷導(dǎo)致大出血，誤傷交感神經(jīng)鏈導(dǎo)致術(shù)后勃起射精障礙。

LeBlanc等[14]于2001年首先描述了仰臥位3通道的EL-RPLND，25例患者均獲得較好暴露，平均手術(shù)時(shí)間230 min，平均失血小于50 mL，術(shù)后射精障礙1例。Calestroupat等[15]用“4孔法”行EL-RPLND成功治療2例化療后的殘留腹膜后淋巴結(jié)。韓輝等[10]報(bào)道5例患者側(cè)臥位在腰、髂分別用2個(gè)氣囊制備后腹腔空間，自上而下行EL-RPLND，暴露滿意，其中2例患者用LeBlanc法，因腹膜早期穿孔而中轉(zhuǎn)開放手術(shù)。秦超等[1]報(bào)道對(duì)9例患者用“4孔法”成功行EL-RPLND,無中轉(zhuǎn)開放，平均清掃14枚淋巴結(jié)，除1例術(shù)中腔靜脈損傷鏡下成功縫合止血，無圍術(shù)期并發(fā)癥，隨訪(18±8)月，勃起射精正常，無復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移。

結(jié)合本組4例經(jīng)驗(yàn),作者初步認(rèn)為，EL-RPLND可較清晰地暴露腹膜后大血管及周圍結(jié)構(gòu)，更利于徹底清掃淋巴組織和神經(jīng)保留，且手術(shù)完全在腹膜外施行，可最大限度地減少腹腔臟器并發(fā)癥的發(fā)生。

在多年后腹腔鏡工作經(jīng)驗(yàn)和多例開放RPLND的基礎(chǔ)上，作者嘗試開展右側(cè)EL-RPLND 4例，有幾點(diǎn)初步經(jīng)驗(yàn)和體會(huì)：(1)髂窩單水囊擴(kuò)張，加上適當(dāng)?shù)捏w位和氣腹壓力，輔以5爪拉鉤牽引腹膜，進(jìn)一步游離后所制造的手術(shù)空間，已足夠滿足手術(shù)視野的充分解剖暴露。覆蓋清掃范圍的設(shè)計(jì)合理近似于“平行四邊形”的4個(gè)通道，保證了EL-RPLND的操作，包括血管縫合的順利進(jìn)行。(2)暴露出輸尿管跨越髂血管處這個(gè)重要解剖標(biāo)志，即可確定清掃模板范圍的外界和下角。從該處沿髂動(dòng)靜脈向內(nèi)上解剖，即可暴露下腔靜脈、腹主動(dòng)脈及它們的重要屬支，確定清掃范圍的其他邊界。(3)靠近乳糜池方向的清掃范圍上界的組織，及增粗的淋巴管，應(yīng)予Hem-o-lok或鈦夾鉗夾后再離斷，減少術(shù)后淋巴漏的發(fā)生。術(shù)后的低脂飲食也有助于避免發(fā)生淋巴漏。(4)如術(shù)中發(fā)生大血管損傷，不能慌亂，予充分吸引、紗布輕輕局部壓迫暴露。較小損傷以鈦夾止血，較大損傷則用血管縫合線“8”字或連續(xù)縫合，即可止血，無需馬上中轉(zhuǎn)開放。(5)后腹腔鏡在暴露腰靜脈上有一定優(yōu)勢(shì)，當(dāng)發(fā)現(xiàn)L3～5區(qū)域腰靜脈后，應(yīng)主動(dòng)預(yù)先離斷，否則易拉斷引起較大出血，也利于下腔靜脈、腹主動(dòng)脈后方組織的充分暴露，完成“分離和翻卷”的徹底清掃技術(shù)，暴露并保留神經(jīng)。

總之，雖EL-RPLND手術(shù)難度大，風(fēng)險(xiǎn)高，對(duì)術(shù)者操作技術(shù)要求較高，但手術(shù)空間和術(shù)野暴露滿意，技術(shù)完全可行。經(jīng)初步隨訪觀察，瘤控效果好，射精功能保留佳，術(shù)后并發(fā)癥少。因本組病例少、隨訪時(shí)間短，尚需更多病例積累及遠(yuǎn)期進(jìn)一步隨訪總結(jié)。

[1]秦超,殷長(zhǎng)軍,孟小鑫,等.經(jīng)改良腹膜后徑路腹腔鏡下腹膜后淋巴結(jié)清掃術(shù):附9例報(bào)告[J/CD].中華腔鏡泌尿外科雜志：電子版,2011,5(2):100-103.

[2]Neyer M,Peschel R,Akkad T,et al.Long-term results of laparoscopic retro-peritoneal lymph-node dissection for clinical stage Ⅰ nonseminomatous germ-cell testicular cancer[J].J Endourol,2007,21(1):180-183.

[3]Eggener SE,Carver BS,Sharp DS,et al.Incidence of disease outside modified retroperitoneal lymph node dissection templates in clinical stage Ⅰ or ⅡA non-seminomatous germ cell testicular cancer[J].J Urol,2007，177(3):937-943.

[4]那彥群,孫光.中國泌尿外科疾病診斷治療指南[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2011：80-104.

[5]Rassweiler JJ,Scheitlin W,Heidenreich A,et al.Laparoscopic retroperitoneal lymph node dissection:does it still have a role in the management of clinical stage Ⅰ nonseminomatous testis cancer? A European perspective[J].Eur Urol,2008,54(5):1004-1019.

[6]Schwartz MJ,Kavoussi LR.Controversial technology:the Chunnel and the laparoscopic retroperitoneal lymph node dissection(RPLND)[J].BJU Int,2010,106(6):950-959.

[7]胡強(qiáng),王志榮,徐卓群,等.腹腔鏡腹膜后淋巴結(jié)清掃術(shù)11 例報(bào)告[J/CD].中華腔鏡泌尿外科雜志:電子版,2011,5(3):189-192.

[8]袁建林,張運(yùn)濤,秦衛(wèi)軍,等.腹腔鏡下腹膜后淋巴結(jié)清掃術(shù)七例報(bào)告[J].中華泌尿外科雜志,2009,30(2):130-132.

[9]馬鑫,張旭,李宏昭,等.腹腔鏡腹膜后淋巴結(jié)清掃術(shù)9例報(bào)告[J].中國微創(chuàng)外科雜志,2005,5(6):421-423．

[10]韓輝,周芳堅(jiān),陳曉峰，等.后腹腔鏡下腹膜后淋巴結(jié)清掃術(shù)7例報(bào)告[J].中華泌尿外科雜志,2008,29(4):266-270.

[11]Correa JJ,Politis C,Rodriguez AR,et al.Laparoscopic retroperitoneal lymph node dissection in the management of testis cancer[J].Cancer Control,2007,14(3):258-264.

[12]Steiner H,Zangerl F,St?hr B,et al.Results of bilateral nerve sparing laparo-scopic retroperitoneal lymph node dissection for testicular cancer[J].J Urol,2008,180(4):1348-1352.

[13]Pizzocaro G,Guarneri A.Consequences of missed nodes during retroperitoneal lymph node dissection and how to avoid them[J].Eur Urol,2009,8(5):470-477.

[14]LeBlanc E,Caty A,Dargent D,et al.Extraperitoneal laparoscopic paraaortic lymph node dissection for early stage nonseminomatous germ cell tumors of the testis with introduction of a nerve sparing technique:description and results[J].J Urol,2001,165(1):89-92.

[15]Calestroupat JP,Salas RS,Cathelineau X,et al.Postchemotherapy laparoscopic retroperitoneal lymph node dissection in nonseminomatous germ-cell tumor[J].J Endourol,2009,23(4):645-650.

余閆宏(1964-)，主任醫(yī)師，本科，主要從事泌尿外科微創(chuàng)技術(shù)，泌尿外科腫瘤研究?！?/p>

,E-mail：xm6409@hotmail.com。

10.3969/j.issn.1671-8348.2015.06.041

R737.21

B

1671-8348(2015)06-0832-03

2014-09-15

2014-11-15)