護理干預(yù)對經(jīng)皮股動脈穿刺腦血管造影術(shù)后下肢深靜脈血栓形成的影響

高 紅，鐘代曲（.南川區(qū)人民醫(yī)院護理部，重慶408400；.第三軍醫(yī)大學大坪醫(yī)院野戰(zhàn)外科研究所神經(jīng)內(nèi)科三病區(qū)，重慶40004）

經(jīng)皮股動脈穿刺腦血管造影術(shù)（DSA）因其創(chuàng)傷小，精度高，已成為腦血管疾病診治的重要手段。由于術(shù)后股動脈穿刺點需要加壓包扎止血及嚴格臥床休息，可發(fā)生下肢深靜脈血栓（DVT）等并發(fā)癥，而DVT引發(fā)的肺栓塞是威脅行DSA術(shù)后患者生命安全的嚴重隱患[1]。隨著造影技術(shù)的深入開展，DVT發(fā)生率有逐年上升的趨勢[2]。第三軍醫(yī)大學大坪醫(yī)院野戰(zhàn)外科研究所神經(jīng)內(nèi)科三病區(qū)自開展腦血管造影檢查以來，已完成上千臺次DSA，通過不斷總結(jié)經(jīng)驗，采取預(yù)見性護理干預(yù)措施，預(yù)防DVT發(fā)生，取得滿意效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2013年1～12月入住第三軍醫(yī)大學大坪醫(yī)院野戰(zhàn)外科研究所神經(jīng)內(nèi)科三病區(qū)行DSA患者786例作為觀察組。其中男412例，女374例；年齡38～75歲，平均（47.3±12.5）歲；腦梗死患者 218例，腦出血患者86例，蛛網(wǎng)膜下腔出血患者62例，腦供血不足患者408例，顱內(nèi)動靜脈畸形患者12例。收集2012年1～12月入住本科室行DSA患者812例作為對照組，其中男 405 例，女 407 例；年齡 34～78 歲，平均（48.1±13.2）歲；腦梗死患者137例，腦出血患者84例，蛛網(wǎng)膜下腔出血患者68例，腦供血不足患者509例，顱內(nèi)動靜脈畸形患者14例。兩組患者性別、年齡、病情等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)方法及術(shù)后處理 兩組患者均采取經(jīng)皮股動脈穿刺行DSA，術(shù)后常規(guī)給予動脈加壓止血器股動脈壓迫止血6 h，嚴格臥床休息24 h，保持穿刺側(cè)下肢伸直制動體位，兩組患者壓迫止血解除后行血管彩色多普勒超聲（彩超）檢查確認無DVT形成方可下床活動。對照組按DSA常規(guī)進行護理，觀察組在常規(guī)護理方法的基礎(chǔ)上針對經(jīng)皮股動脈穿刺行DSA圍術(shù)期誘發(fā)DVT形成的因素制訂預(yù)見性護理干預(yù)措施。

1.2.2 預(yù)防DVT形成護理干預(yù)方法

1.2.2.1 術(shù)前護理 （1）常規(guī)檢查患者血常規(guī)、血生化、肝功能、腎功能、人類免疫缺陷病毒（HIV）、梅毒抗體、胸部正位片、心電圖等項目，排除禁忌證及防止意外事件發(fā)生。增加凝血象、血液流變學檢查，了解患者的凝血功能及血液黏稠度，指導在圍術(shù)期是否給予抗凝劑治療，對于血液高凝狀態(tài)患者術(shù)前給予抗凝劑治療，預(yù)防DVT發(fā)生。（2）行頸動脈、股動脈血管超聲檢查，了解患者血管狀況，指導術(shù)中穿刺部位的選擇以及輸送導管的路徑，對于血管斑塊者尤應(yīng)注意手術(shù)操作勿導致斑塊脫落。（3）向患者介紹手術(shù)方法及術(shù)后股動脈加壓止血期間的配合方法，使患者主動配合。對患者下肢活動情況、感知情況等進行了解[3]。進行術(shù)前適應(yīng)性訓練：床上變換體位、排便、進食、深呼吸屏氣、咳嗽等，以及練習肌肉等張收縮運動。促進患者術(shù)后盡快適應(yīng)壓迫止血體位及預(yù)防DVT發(fā)生。

1.2.2.2 術(shù)中護理 操作前全身肝素化和生理鹽水持續(xù)滴注沖洗管道能最大限度預(yù)防血栓形成[4]。術(shù)中動脈穿刺爭取一次成功，應(yīng)盡量避免反復(fù)穿刺，以防術(shù)后假性動脈瘤、動靜脈瘺、血腫的發(fā)生。送管動作輕柔，防止動脈損傷及引起斑塊脫落。盡量減少造影劑的用量，減少DVT誘發(fā)因素。

1.2.2.3 術(shù)后處理 （1）壓迫止血方法的選擇。不同的壓迫止血方法、壓迫止血時間、患者肢體制動時間、皮膚受損傷情況、排尿障礙情況及患者不舒適感存在顯著差異[5]。因此，應(yīng)根據(jù)患者情況選擇壓迫止血時間及臥床時間短、患者舒適度高的的止血方法，加壓包扎時應(yīng)根據(jù)患者胖瘦確定壓力的大小。以減少DVT等并發(fā)癥的發(fā)生。（2）促進下肢血液循環(huán)。包扎止血完畢后指導患者進行肌肉等張收縮運動，間斷按摩肢體，每2小時進行1次氣壓治療，以促進下肢血液循環(huán)，必要時穿彈力襪，利用機械原理促使下肢靜脈血流加速，減少血液滯留，降低術(shù)后DVT的發(fā)生率。（3）防止血液高凝狀態(tài)。囑患者多飲水促進造影劑排泄，進食清淡多纖維素、少產(chǎn)氣食物，嚴格禁煙。對于術(shù)后血液高凝狀態(tài)者，皮下注射低分子肝素鈉等抗凝劑和（或）口服阿司匹林片（或玻利維）等抗血小板聚集藥物。每天監(jiān)測凝血象，指導抗凝劑的應(yīng)用。（4）彩超檢查了解患者血管狀況。下肢靜脈血栓診斷均以彩超檢查結(jié)果為依據(jù)。壓迫止血期間高危人群可隨時行彩超檢查了解患者下肢血流狀況，壓迫止血解除后，先行彩超檢查了解患者穿刺血管是否閉合良好，下肢靜脈有無血栓形成，血管閉合良好且無DVT，方可指導患者下床活動。以防DVT脫落導致肺栓塞。

1.2.3 病情觀察 嚴密觀察患者生命體征，觀察有無呼吸困難、心慌、胸悶等癥狀，重點觀察足背動脈搏動狀況，下肢皮膚顏色、溫度，測量雙下肢腿圍是否一致，詢問患者有無下肢疼痛、腫脹感等不適癥狀，發(fā)現(xiàn)異常及時報告，采取進一步措施。

1.2.4 觀察指標 觀察兩組患者發(fā)生DVT的例數(shù)，診斷均以血管彩超檢查結(jié)果為依據(jù)[6]，使用GEVivid-3超聲診斷儀。診斷標準：（1）靜脈管腔內(nèi)有實質(zhì)性回聲；（2）靜脈血管不能被壓癟；（3）血栓處的靜脈內(nèi)無血流信號或探及少量血流信號。

1.3 統(tǒng)計學處理 應(yīng)用SPSS17.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，計數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

觀察組786例患者發(fā)生DVT 5例，發(fā)生率0.636%，對照組812例患者發(fā)生DVT 17例，發(fā)生率2.094%，觀察組DVT發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。發(fā)生DVT的患者均為術(shù)前彩超檢查血管存在斑塊而凝血象正常未使用抗凝劑的造影患者。

3 討 論

DVT指血液在下肢深靜脈內(nèi)非生理性的凝結(jié)，血管壁損傷、血流緩慢及血液高凝狀態(tài)是引發(fā)DVT形成的重要因素[7]，有研究顯示，長時間不能變換體位[8]，存在著發(fā)生DVT的隱患。全腦血管造影術(shù)術(shù)后發(fā)生DVT的原因有以下幾點。（1）靜脈血回流受阻：穿刺動脈加壓包扎止血，股動靜脈同時被壓迫，導致股靜脈近端長時間受壓，使得靜脈血液回流不暢，血流緩慢，增加DVT形成的危險。（2）血流緩慢：術(shù)后肢體制動，肌肉活動靜止，不能協(xié)助靜脈血液回流，加之非離子型造影劑為高張液體，增加血液黏滯度及血容量，可引起血液流動緩慢，導致DVT形成。（3）血管損傷：在行股動脈穿刺中血管壁損傷不可避免，由于股動脈與股靜脈緊鄰，穿刺、壓迫及加壓包扎等操作，均有可能影響股靜脈的血管壁。部分患者自身血管存在硬化、斑塊、迂曲等問題，內(nèi)皮細胞合成和釋放前列環(huán)素I2（PGI2）及NO減少，增加血栓的形成的危險[9]。（4）凝血因素被激活：動脈穿刺創(chuàng)傷及導管輸送所引起的應(yīng)激反應(yīng)使兒茶酚胺分泌增加，以致血小板聚集性增加，應(yīng)激時血漿中凝血因子Ⅷ、纖維蛋白原和血小板增多，從而使血液凝固性增強。醫(yī)護人員針對以上問題采取預(yù)見性護理干預(yù)措施，目的在于減少股靜脈受壓時間、促進血液循環(huán)、防止血液異常凝聚，預(yù)防DVT形成。

田銳等[10]報道，經(jīng)股動脈穿刺行介入術(shù)后DVT發(fā)生率為0.69%，高于本研究中觀察組患者DVT發(fā)生率，較相關(guān)報道低而對照組較相關(guān)報道高，說明針對DVT易發(fā)因素實施預(yù)見性護理干預(yù)措施可較常規(guī)護理方法更能有效地預(yù)防DVT形成。有關(guān)報道顯示，急性腦卒中偏癱患者未采取預(yù)防措施DVT的發(fā)生率高達70%[11]，因此對于急性腦卒中后需要行DSA檢查的患者更應(yīng)注意預(yù)防DVT發(fā)生。本文報道病例只觀察了DSA圍術(shù)期DVT發(fā)生情況，而血栓形成早期可以沒有明顯癥狀，易被漏診[12]。蔡麗華等[13]報道，心血管介入術(shù)后發(fā)生肺栓塞的時間在術(shù)后20 h至第9天，因此，即使壓迫止血解除后彩超確認無DVT形成患者仍需要繼續(xù)觀察并預(yù)防DVT。本組報道中發(fā)生DVT患者術(shù)前彩超檢查血管均存在斑塊而凝血象正常未使用抗凝劑的患者，提示手術(shù)創(chuàng)傷及造影劑對血管本身有病變者的影響較大，對于該類患者術(shù)前是否應(yīng)用抗凝劑預(yù)防DVT值得進一步研究。

本文所采取的預(yù)防DSA術(shù)后DVT的方法是在實踐中總結(jié)和完善的，值得臨床借鑒，但由于凝血與纖溶系統(tǒng)機制的復(fù)雜性及介入手術(shù)影響的多因素性，對于不同的患者宜制訂個體化的護理干預(yù)方案，才能收到理想的預(yù)防效果。

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