以白天尿頻就診兒童尿鈣與尿肌酐比值測(cè)定的診斷價(jià)值

張一舉

（合川區(qū)人民醫(yī)院兒科，重慶401520）

以白天尿頻就診兒童尿鈣與尿肌酐比值測(cè)定的診斷價(jià)值

張一舉

（合川區(qū)人民醫(yī)院兒科，重慶401520）

目的探討以白天尿頻就診兒童尿代謝組學(xué)中尿鈣和尿肌酐的排泄情況，篩查特發(fā)性高鈣尿癥并了解其發(fā)病情況。方法選擇2011年8月至2013年8月該院兒科接診的白天尿頻患兒159例。以肌氨酸氧化酶法和偶氮胂Ⅲ法測(cè)定小便標(biāo)本的尿肌酐和尿鈣水平，將尿鈣與尿肌酐比值（尿Ca/Cr）＞0.21視為特發(fā)性高鈣尿癥高風(fēng)險(xiǎn)人群，安排進(jìn)一步檢查。囑患者連續(xù)3 d多飲水，不吃鈣片，魚肝油，牛奶及零食，于第4天收集患兒24 h的尿液，稱其總質(zhì)量，搖勻后取標(biāo)本于次日上午再次送檢尿鈣與尿肌酐，并同時(shí)測(cè)定患兒的空腹血鈣和腎功能。結(jié)果在159例患兒中，54例（34％）的尿Ca/Cr≤0.21，105例（66％）的尿Ca/Cr＞0.21，這105例中88例完成了24 h尿鈣和空腹血鈣的檢測(cè)，其中28例的尿鈣大于4 mg/kg體質(zhì)量，血鈣在正常范圍內(nèi)，特發(fā)性高鈣尿癥診斷成立，所占比例為32％。這些高鈣尿癥患兒中，79％為1～6歲年齡段的兒童；病程在2個(gè)月以下的占57％，6個(gè)月和1年的各占14％；尿Ca/Cr≥0.7的占71％。結(jié)論 以白天尿頻為唯一表現(xiàn)，尿常規(guī)陰性的患兒，就診時(shí)隨機(jī)篩查尿鈣、尿肌酐有助于提高對(duì)高鈣尿癥患者的檢出率。

多尿；尿頻；高鈣尿癥；尿肌酐；尿Ca/Cr

兒童以白天尿頻（頻繁小便，10～20次或以上）為唯一表現(xiàn)，不伴尿痛及發(fā)熱，體檢無(wú)異常，尿常規(guī)檢查（干化學(xué)加尿沉渣鏡檢法）正常，這種情況在兒科門診中時(shí)有所見(jiàn)，病因不明，有醫(yī)生誤診為尿路感染而予以抗生素治療，也有醫(yī)生囑門診隨訪，繼續(xù)觀察；因該病遷延不愈，常成為家長(zhǎng)的一大精神負(fù)擔(dān)。為從代謝的角度尋找兒童白天尿頻的原因，本研究對(duì)本院門診接診的以白天尿頻就診的兒童尿液進(jìn)行尿鈣和尿肌酐的測(cè)定，以篩查特發(fā)性高鈣尿癥，了解其發(fā)病情況，以期提高特發(fā)性高鈣尿癥的檢出率?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2011年8月至2013年8月本院兒科收治的白天尿頻患兒159例，年齡6個(gè)月至12歲，4～6歲年齡段最多，占48％，其次是1～3歲年齡段，占29％。其中男102例，女57例，男女比例為1.79∶1；病程3 d至7年，其中小于或等于1個(gè)月者最多，為84例（53％）；1個(gè)月至2年內(nèi)其次，為64例（40％）。就診季節(jié)以夏、秋季最多，為105例（66％），冬季其次，為33例（21％）。納入標(biāo)準(zhǔn)：以白天尿頻為唯一癥狀就診，無(wú)尿痛或肉眼血尿，體溫正常，無(wú)異常體征，尿常規(guī)（干化學(xué)加尿沉渣鏡檢法）無(wú)異常的患兒。

1.2 方法取滿足納入標(biāo)準(zhǔn)的患兒的清潔中段尿液，行尿鈣、尿肌酐檢查（尿鈣檢測(cè)采用偶氮胂Ⅲ法，尿肌酐檢測(cè)采用肌氨酸氧化酶法）。選取尿鈣與尿肌酐比值（尿Ca/Cr）＞0.21的患兒留置24 h尿液。尿Ca/Cr＞0.21視為特發(fā)性高鈣尿癥高風(fēng)險(xiǎn)人群，安排進(jìn)一步檢查。對(duì)這部分患者，囑其連續(xù)3 d多飲水，不吃鈣片，魚肝油，牛奶以及奶制品，不吃零食，限制了鈣攝入。第4天在清潔器皿內(nèi)收集患兒24 h尿液，準(zhǔn)確稱定其質(zhì)量，搖勻后取標(biāo)本查驗(yàn)24 h尿鈣和尿肌酐水平，并同時(shí)測(cè)定患兒晨間空腹血鈣、其他電解質(zhì)及腎功能。

2 結(jié)果

在納入研究的159例患兒中，尿鈣與尿肌酐比值（尿Ca/Cr）≤0.21患兒54例（34％），尿Ca/Cr＞0.21患兒105例（66％）。由于患兒家屬不合作的原因，尿Ca/Cr＞0.21的105例患兒中僅有88例進(jìn)行了24 h尿鈣和空腹血鈣等測(cè)定，其中28例（32％）患兒的24 h尿鈣大于4 mg/kg體質(zhì)量，且其血鈣均在正常范圍內(nèi)，符合國(guó)內(nèi)現(xiàn)行的特發(fā)性高鈣尿癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)，其中1例尿Ca/Cr竟高達(dá)2.58。這些高鈣尿癥患兒中，主要為1～6歲年齡段的兒童，占比為79％（22/28）；病程在2個(gè)月以下的占比為57％，6個(gè)月和1年的各占14％；尿Ca/Cr≥0.7的占71％。

3 討論

在門診臨床中，常遇到以白天尿頻就診的患兒，除了白天小便頻繁外，不伴其他任何癥狀，查體正常，小便常規(guī)檢驗(yàn)（干化學(xué)加尿沉渣鏡檢法）無(wú)異常發(fā)現(xiàn)。這種情況，常令醫(yī)生難以判斷，究竟該診斷為白天尿頻綜合征，還是神經(jīng)性尿頻，或是膀胱過(guò)動(dòng)癥[1]。由于病因不明，目前該病也無(wú)可遵循的治療指南。

為從代謝的層面探討該病的病因，本研究將本院近2年內(nèi)門診的以白天尿頻為唯一表現(xiàn)，尿常規(guī)正常的159個(gè)患兒的尿液進(jìn)行了尿鈣與尿肌酐測(cè)定，其中105例（66％）患兒的尿Ca/Cr＞0.21，表明其屬于高鈣尿癥的高危人群。由于家屬的不配合，這105例高危兒中僅88例在限制了鈣攝入的3 d后，再次測(cè)定了24 h尿鈣、尿肌酐和空腹血鈣，發(fā)現(xiàn)其中28例（32％）滿足特發(fā)性高鈣尿癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)。國(guó)外一些研究發(fā)現(xiàn)，在其他方面正常的兒童中，特發(fā)性高鈣尿癥的患病率為2.9％～3.8％[2]。本研究中，高鈣尿癥患兒多集中在1～6歲年齡段，病程2個(gè)月以內(nèi)者居多，尿Ca/Cr≥0.7者占71％，提示該尿Ca/Cr越高，則高鈣尿癥的概率越大。其中1例患兒尿Ca/Cr值竟高達(dá)2.58，因其兄及父輩均有相似多尿病史，故推測(cè)有遺傳的因素。

目前，國(guó)際上尚無(wú)有關(guān)特發(fā)性高鈣尿癥的統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)，有以尿Ca/Cr≥0.21，24 h尿鈣大于或等于4 mg/kg體質(zhì)量為標(biāo)準(zhǔn)的[3]；有以24 h尿鈣排泄大于或等于4 mg/kg體質(zhì)量為標(biāo)準(zhǔn)的；有以1歲以上患兒，3次隨機(jī)的尿Ca/ Cr有2次均大于0.21為標(biāo)準(zhǔn)的[4]；也有以尿Ca/Cr＞0.6（留置24 h尿液困難的嬰兒，尿Ca/Cr＞0.8）為標(biāo)準(zhǔn)的[4-5]；國(guó)內(nèi)使用的標(biāo)準(zhǔn)是尿Ca/Cr＞0.21，24 h尿鈣大于4 mg/kg體質(zhì)量，且血鈣正常。特發(fā)性高鈣尿癥的治療，除了口服氫氯噻嗪加枸櫞酸鉀外，患兒還應(yīng)減少鈉的攝入，從飲食中適當(dāng)增加鉀的攝入，有助于減少尿鈣的排泄[6-7]；有研究表明，限制患兒鈣的攝入可引起繼發(fā)性的高草酸尿癥，時(shí)間長(zhǎng)了也可能導(dǎo)致骨礦密度的降低[5]，故現(xiàn)主張正常的鈣攝入。

已有證據(jù)表明，特發(fā)性高鈣尿癥與血尿、尿結(jié)石、尿路感染、腹痛、尿痛、遺尿及骨質(zhì)疏松等相關(guān)[7-11]，此外，患兒高鈣尿癥也可能導(dǎo)致腎小管間質(zhì)性損害，從而引發(fā)慢性腎疾病[4]。在面對(duì)血尿或尿路結(jié)石的患兒時(shí)，醫(yī)生在鑒別診斷中可能容易想到高鈣尿癥，但在面對(duì)以白天尿頻為主訴、查體及尿常規(guī)全部正常的患兒時(shí)，就不易想到其有可能患有高鈣尿癥，若醫(yī)生能意識(shí)到此點(diǎn)，加做高鈣尿癥方面的篩查與治療，則將有利于患兒高鈣尿癥的及早發(fā)現(xiàn)。本研究就為這類患兒的病因探討提供了一手的臨床證據(jù)。在以泌尿道癥狀就診的患兒的臨床診治過(guò)程中，有必要將高鈣尿癥納入鑒別診斷中，在安排臨床檢驗(yàn)項(xiàng)目時(shí)，除了基本的尿常規(guī)檢查外，應(yīng)一并查驗(yàn)患兒尿鈣與尿肌酐，通過(guò)尿Ca/Cr＞0.21可篩查出高鈣尿癥高危人群，進(jìn)而安排更為準(zhǔn)確的24 h尿鈣定量檢查進(jìn)行確診。按照這樣的診斷流程，有助于提高特發(fā)性高鈣尿癥在兒科門診中的檢出率，使更多的患兒獲益。

總之，本研究基于地區(qū)性綜合醫(yī)院門診的日常就診患兒群體，旨在為廣大基層醫(yī)院的兒科醫(yī)生臨床實(shí)踐提供借鑒。本研究雖然納入159例患兒，但在結(jié)果確診是否為高鈣尿患兒過(guò)程中仍有約16％的患兒因家屬拒絕而未能測(cè)定其24 h尿鈣及血鈣水平，可能會(huì)在一定的程度上影響研究結(jié)果的準(zhǔn)確性。

[1]Schumacher S.Epidemiology and pathophysiology of overactive bladder[J]. Der Urologe A，2006，45（7）：822-825.

[2]Safaei Asl A，Heidarzadeh A，Maleknejad S，et al.Hypercalciuria in school-aged children of Rasht：a single-center study[J].Iran J Kidney Dis，2013，7（4）：265-267.

[3]Koyun M，Güven AG，F(xiàn)iliz S，et al.Screening for hypercalciuria in schoolchildren：what should be the criteria for diagnosis?[J].Pediatr Nephrol，2007，22（9）：1297-1301.

[4]Vijayakumar M，Nageswaran P，Tirukalathi OM.Descriptive study of clinical profile and benefit of therapy in childhood hypercalciuria[J].Int J Nephrol Renovasc Dis，2014（7）：69-73.

[5]Reusz G.Idiopathic hypercalciuria in childhood[J].Orv Hetil，1998，139（49）：2957-2962.

[6]He FJ，MacGregor GA.Potassium：more beneficial effects[J].Climacteric，2003（6 Suppl 3）：S36-48.

[7]Escribanos J，Balaguer A，Roquei FM，et al.Dietary interventions for preventing complications in idiopathic hypercalciuria[J].Cochrane Database Syst Rev，2014，11（2）：CD006022.

[8]Zerwekh JE.Bone disease and hypercalciuria in children[J].Pediatr Nephrol，2010，25（3）：395-401.

[9]Liern M，Bohorquez M，Vallejo G.Treatment of idiopathic hypercalciuria and its impact on associated diseases[J].Arch Argent Pediatr，2013，111（2）：110-114.

[10]Nacaroglus HT，Demircin G，Bulbul M，et al.The association between urinary tract infection and idiopathic hypercalciuria in children[J].Ren Fail，2013，35（3）：327-332.

[11]Abhishek，Kumar J，Mandhani A，et al.Pediatric urolithiasis：experience from a tertiary referral center[J].J Pediatr Urol，2013，9（6 Pt A）：825-830.

10.3969/j.issn.1009-5519.2015.02.038

B

1009-5519（2015）02-0255-03

2014-05-22

2014-10-11）

張一舉（1949-），男，重慶江津人，主任醫(yī)師，主要從事兒科臨床工作；E-mail：a200649y@sohu.com。