下頜骨升支“箱蓋式”入路在咽旁間隙腫瘤手術中的應用

容建策 陳勇軍 陳耿聰

(廣東省臺山中醫(yī)院耳鼻喉科，臺山市 529200)

咽旁間隙腫瘤發(fā)病率不高，在頭頸腫瘤中所占比例約0．5%，其中80%為良性，20%為惡性，少見形成大腫瘤情況，腫瘤體積多較小。但由于咽旁間隙腫瘤部位隱蔽，病種繁多，解剖關系復雜，同時腫瘤累及較多重要神經血管［1］，手術入路龐雜，手術創(chuàng)傷及效果也存在較大差異，因此手術入路的選擇非常重要，已經成為口腔頜面外科、耳鼻咽喉頭頸外科的重點研究課題［2］。本文選擇我院收治的咽旁間隙腫瘤患者55例，對咽旁間隙腫瘤手術不同入路及療效進行研究，報告如下。

1 資料與方法

1．1 臨床資料 選擇我院2011年5月至2013年5月收治的55例咽旁間隙腫瘤患者作為研究對象，按照隨機數字表法分為觀察組28例與對照組27例。觀察組男17例，女11例，年齡33 ～68 歲，平均(52．0 ±6．2)歲，病程3～13年，平均(6．1±1．3)年;21例為良性，其中8例神經鞘瘤、6例涎腺混合瘤、3例脂肪瘤、2例淋巴管瘤、1例血管瘤、1例神經纖維瘤;7例為惡性，其中5例惡性混合瘤、2例纖維肉瘤;腫瘤直徑 3～10 cm，平均(5．5±0．9)cm。對 照 組 男 18 例，女 9 例，年 齡36～67歲，平均(52．2±6．0)歲，病程 2～12年，平均(6．0±1．2)年;20例為良性，其中9例神經鞘瘤、5例涎腺混合瘤、3例脂肪瘤、1例淋巴管瘤、1例血管瘤、1例神經纖維瘤;7例為惡性，其中6例惡性混合瘤，1例纖維肉瘤;腫塊直徑2～10 cm，平均(5．4±1．0)cm。兩組患者年齡、性別、病程、腫瘤性質、腫瘤直徑的比較，差異無統(tǒng)計學意義(P＞0．05)，具有可比性。

1．2 手術方法 ①觀察組選擇下頜骨升支“箱蓋式”入路:采取腮腺“S”形切口，暴露腮腺，解剖面神經并游離，將腮腺淺葉分離。下頜角將咬肌切斷，沿骨膜下剝離至乙狀切跡。于下頜骨升支前后緣連線中點至下頜孔作連線。連線兩側做孔后用2．0 mm鈦板試固定之后取出。往復鋸連線稍外側將下頜骨升支劈開，距離乙狀切跡約1 cm處垂直轉向后緣，下界則離斷至下頜邊緣。翻轉下頜骨升支骨板讓咽旁間隙得以完全暴露，切除腫瘤并游離下頜骨骨板復位、固定。②對照組采取頸側入路:由乳突至舌骨作弧形切口，頸闊肌下將上下皮瓣翻開讓腮腺下極、胸鎖乳突肌前緣、頜下腺暴露，注意保護面神經下頜緣支。向后方牽拉胸鎖乳突肌，顯露二腹肌后腹進一步便暴露頸內動脈、頸內靜脈、頸外動脈、副神經、第Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ、Ⅻ顱神經等深層結構;游離二腹肌后腹后，與莖突舌骨肌一起于乳突和莖突附著處切斷并翻向內側以便暴露頸鞘各結構上端，向前拉下頜角，將莖突下頜角韌帶切斷讓咽旁間隙暴露，直視下將咽旁間隙腫瘤切除并止血，縫合莖突舌骨肌及二腹肌。

1．3 觀察指標 對兩組患者進行2年隨訪，比較兩組的手術療效(良性腫瘤患者比較復發(fā)率，惡性腫瘤患者比較1年及2年生存率)和并發(fā)癥發(fā)生率。

1．4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 17．0統(tǒng)計學軟件分析，計量資料以均數 ±標準差(±s)表示，組間比較采用t檢驗，計數資料比較采用χ2檢驗，以P＜0．05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2．1 手術療效 兩組惡性腫瘤患者1年及2年生存率的比較，差異均無統(tǒng)計學意義;觀察組良性腫瘤患者復發(fā)率為3．6%，低于對照組22．2%，兩組比較，差異具有統(tǒng)計學意義(P＜0．05)。見表1。

表1 兩組患者手術療效比較 ［n(%)］

2．2 并發(fā)癥發(fā)生率 觀察組并發(fā)癥發(fā)生率為10．7%(3/28)，低于對照組的33．3%(10/27)，兩組比較，差異具有統(tǒng)計學意義(χ2=4．123，P ＜0．05)。見表2。

表2 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率的比較 ［n(%)］

3 討論

3．1 解剖結構及手術入路選擇 咽旁間隙為蜂窩組織間隙，位于頰咽筋膜與椎前筋膜間，臨床上根據莖突及莖突諸肌將其分為咽旁前、后間隙。前間隙較小，為腫瘤好發(fā)部位［3］，內有頸外動脈及靜脈叢，上方與鼻咽側壁關系緊密，下方與腭扁桃體窩相鄰，腫瘤侵犯此間隙可能導致上部顱底也受到侵犯，頜下腺區(qū)、腮腺區(qū)也存在被侵犯風險。咽旁后間隙較大，上部有副神經、舌下神經、舌咽神經橫過，同時迷走神經、頸內靜脈、頸內動脈等大血管及神經束也由此穿過，下與咽壁靠近，腫瘤侵入或轉移至此就會導致上述血管、神經受到壓迫。前隙腫瘤以來自腮腺為主，后隙腫瘤則以神經源性居多。咽旁間隙組織結構的多形性決定了腫瘤的發(fā)生具有多樣性，進路不當，不僅術野暴露不全，無法完全切除腫瘤及避免復發(fā)，同時還可能損傷血管、神經而引發(fā)嚴重并發(fā)癥，因此辨別解剖結構及選擇合適入路對于避免及減輕手術損傷［4］、強化手術效果具有重要意義。

3．2 腫瘤大小、性質及位置與手術效果的關系 咽旁間隙組織疏松，腫瘤生長速度緩慢，因此大部分患者腫瘤生長至一定體積尚無自覺癥狀。后期腫瘤所導致臨床表現與腫瘤來源、性質等有密切關系，多以無痛性包塊為主。不少專家提出，對于包膜完整且未發(fā)生粘連的良性腫瘤，若瘤體向上咽部突出，手術可經口及軟腭入路進行治療，以免頸外入路導致明顯瘢痕。但若腫瘤體積較大，受到操作術野狹小因素的影響，難以從口咽部將實性腫瘤分離出來，強行分離可能會對周圍大血管造成明顯損傷，甚至腫瘤被破壞而發(fā)生轉移。此時建議行頸側入路，以較好地暴露頸部重要神經及血管，術中于直視下對其進行妥善保護。對于較大咽旁間隙腫瘤且為惡性者，單純頸側入路往往無法完整切除，此時需輔以其他徑路聯(lián)合切除，才可能既較好地保護頸部與顱底重要組織，同時也完整地切除腫瘤。由此可見，咽旁間隙腫瘤手術入路的選擇與其大小、腫瘤性質及位置等均有較大關系，對手術效果也有直接影響，入路的確定為治療關鍵問題。

3．3 不同術式效果比較 本研究將頸側入路與下頜骨升支“箱蓋式”入路效果進行對比，結果顯示:兩組惡性腫瘤患者1年、2年生存率的比較，差異無統(tǒng)計學意義(P＞0．05)，但下頜骨升支“箱蓋式”入路組2年復發(fā)率為3．6%，低于頸側入路組，同時并發(fā)癥發(fā)生率僅為10．7%，明顯低于對照組的33．3%，提示手術效果更佳。咽旁間隙腫瘤手術入路較多，包括頸側入路、腮腺入路、經頸－腮腺入路、經咽入路、經頸－咽聯(lián)合入路等，且相關臨床研究較多［5］。頸側入路對大多數咽旁間隙腫瘤均較為適用，如涎腺來源的良性腫瘤、體積較小的副神經節(jié)細胞瘤、多數莖突后間隙神經源性腫瘤、腮腺深葉低度惡性腫瘤等。頸側－腮腺入路以啞鈴狀腮腺深葉腫瘤較為適用。頸側－下頜骨入路則對原發(fā)或轉移性惡性腫瘤、體積較大的腮腺深葉腫瘤、咽旁間隙上部血管源性活神經源性腫瘤、侵犯咽旁間隙的口腔瘺、鼻咽瘺等情況腫瘤較為適用。但不少國外臨床專家對以上5種入路方式進行比較，認為均存在不足之處［6，7］。與之相比，下頜骨升支“箱蓋式”入路術野暴露更加完全，同時對患者外形影響也更小，術中避開重要部位，不會對牙槽神經等造成損傷，因此安全性更高。此外，該入路方式不與口腔相通，因此可有效避免感染，也不會對下頜關節(jié)造成影響，下頜骨運動不受限;最后，腫瘤若侵及顱底，手術中可向上延長下頜骨升支截骨切口至乙狀切跡，讓術野得到進一步暴露，以滿足腫瘤切除需要。雖然咽旁間隙腫瘤以小腫瘤為主，但若腫瘤較大，下頜骨升支“箱蓋式”入路也可實現根除，這也是該組良性患者術后復發(fā)率低于頸側入路組的主要原因。目前國內已有較多下頜骨升支“箱蓋式”入路治療咽旁間隙腫瘤報道，其中1例因語言不清、打鼾而入院的患者，相關檢查未觸及頜下或頸部包塊，也無Horner's綜合征及面神經侵犯表現，但右側咽壁及軟腭發(fā)生明顯凸起，行CT檢查發(fā)現鼻咽頂后部至咽平C3椎體可見邊緣清晰、密度均勻腫塊，大小4．5 cm×5．5 cm。采取下頜骨升支“箱蓋式”入路完整切除腫瘤，病例診斷結果為涎腺多形性腺瘤，手術結果顯示:未與周圍組織發(fā)生明顯粘連，也未出現并發(fā)癥，共進行21個月的隨訪，期間未復發(fā)。另1例由于右上頜區(qū)麻木、右耳垂下出現腫塊，且伴隨同側顳面持續(xù)疼痛而入院，但無打鼾、聲嘶及吞咽困難等癥狀。檢查排除Horner'綜合征與面癱，行MRI及CT檢查，MRI結果示:右咽旁、顳下窩出現5．0 cm×3．0 cm包塊，且與腮腺間存在脂肪間隙，深葉外移，下頜骨升支受壓變薄，口咽部與鼻咽部內移，累及莖突橫肌、莖突舌咽肌、頰肌、翼內肌、翼外肌，頸內動脈向內推移，后采取下頜骨升支“箱蓋式”入路全麻切除手術，術中見腫瘤來源于腮腺深葉深面，頸內動脈存在明顯受壓情況，但未見粘連，手術部分切除粘連肌肉，完整切除腮腺與腫瘤，面神經保留，病理結果為:癌在多形性腺瘤中，包膜不完整，表面呈結節(jié)狀，質硬，腫瘤體積6．5 cm ×5．0 cm ×3．0 cm。術后患者麻木與疼痛癥狀消失，張口度正常，隨訪1年半未見復發(fā)。由此再次佐證，下頜骨升支“箱蓋式”入路在咽旁間隙腫瘤中的應用具有較好效果。有報告［8］對下頜骨升支“箱蓋式”入路手術并發(fā)癥情況進行觀察，54例咽旁間隙腫瘤患者術后并發(fā)癥達48%，其中11%為永久性并發(fā)癥，遠高于本研究結果，推測與術者對咽旁解剖不熟悉、未嚴格把握手術適應證等有較大關系。

綜上所述，下頜骨升支“箱蓋式”入路在咽旁間隙腫瘤中的應用可更充分地暴露術野，利于腫瘤切除，復發(fā)率低，同時損傷小，減少了術后并發(fā)癥，效果顯著。

［1］ 桑建中，婁衛(wèi)華，張亞民．咽旁間隙腫瘤的診斷及手術入路選擇［J］．臨床耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2011，25(21):961－965．

［2］ 邱嘉旋，魏洪武．經頸下頜骨升支“箱蓋式”入路手術切除咽旁間隙腫瘤的體會［J］．江西醫(yī)學院學報，2009，49(9):80 －81，84．

［3］ 萬光倫．36例咽旁間隙腫瘤臨床病例分析［C］．//2012年全國咽喉器官疾病暨小兒耳鼻咽喉專題學術會議論文集，2012:72－72．

［4］ 劉方舟，董明敏，張 園，等．咽旁間隙原發(fā)腫瘤69例臨床病理與解剖分析［J］．臨床耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2009，23(3):113 －114，118．

［5］ 劉良發(fā)，黃德亮，王嘉陵，等．原發(fā)性咽旁間隙腫瘤的診斷與治療［J］．中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2012，47(1):48－52．

［6］ 余得志，邱建新．27例最大徑大于5cm的咽旁間隙腫瘤臨床分析［J］．安徽醫(yī)科大學學報，2012，47(5):610－612．

［7］ 孫豐林，金 童，李文明，等．原發(fā)性咽旁間隙腫瘤91例臨床分析［J］．中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2014，49(4):305－310．

［8］ 李進讓，郭紅光，孫建軍．咽旁間隙腫瘤的診斷和治療［J］．臨床耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2011，25(15):676－678．