葛正行教授治療慢性阻塞性肺疾病的臨證思想總結(jié)

陳 威，石以石則，張明昌，諶小軍，劉 宏，葛正行，李 波

（1.貴州中醫(yī)藥大學研究生院，貴州 貴陽 550002；2. 眉山腫瘤醫(yī)院，四川 眉山 620000；3. 貴州中醫(yī)藥大學第二附屬醫(yī)院呼吸內(nèi)科，貴州 貴陽 550001）

慢性阻塞性肺疾病（慢阻肺）是以持續(xù)氣流受限為主要臨床特征的一種氣道慢性炎癥反應性疾病。據(jù)調(diào)查，在我國年齡＞40 歲的人群中，慢阻肺患者約占13.7%。罹患慢阻肺是導致慢性呼吸衰竭和慢性肺源性心臟病最為常見的病因[1]。此病的發(fā)生可嚴重降低患者的勞動能力和生活質(zhì)量，為其家庭帶來沉重的經(jīng)濟負擔。降低慢阻肺的發(fā)病率、避免此病患者的病情急性發(fā)作、延長其病情處于緩解期的時間是臨床上防治慢阻肺的重要目標。在中醫(yī)歷代醫(yī)學典籍中，雖然沒有針對慢阻肺的確切病名，但結(jié)合此病患者咳嗽、咯痰、喘息、胸脅脹滿等臨床癥狀，應將此病歸為“肺脹”的范疇?！秹凼辣Ｔぬ荡分姓f：“肺脹喘滿，胸高氣急，兩脅煽動，陷下作坑，兩鼻竅張，悶亂嗽渴，聲嘎不響，痰涎壅塞”。葛正行教授從事呼吸系統(tǒng)疾病防治工作30 余年，對慢阻肺的診療有獨到的見解。他指出，采取補虛順氣、化痰祛瘀諸法治療慢阻肺，可使臟腑充實，氣機暢達，痰化瘀消而無致病之機，從而可減少患者病情急性發(fā)作的次數(shù)，改善其預后。筆者有幸隨師侍診，學有所獲，茲將葛正行教授治療慢阻肺的相關經(jīng)驗介紹如下。

1 慢阻肺的基本病機

1.1 氣虛而滯

正氣存內(nèi)，邪不可干[2]。葛正行教授提出，正氣虧耗，衛(wèi)外不固，反復感邪，使諸臟虧虛，運行無力，這是慢阻肺發(fā)生的前提。肺為華蓋，開竅于鼻，外合皮毛，邪從口鼻皮毛而入，首先犯肺?！胺翁?，為微寒所傷，則咳嗽。嗽則氣還于肺間，則肺脹”，故肺脹之病，首在肺虛。脾為肺之母，肺病日久，必致脾氣虧虛，運化失常，使患者出現(xiàn)咯痰、納差之癥。肺為氣之主，腎為氣之根，久病肺虛及腎，金不生水，則腎氣衰憊。諸臟虧虛，運行乏力，則氣機滯澀，因虛而滯，可使患者出現(xiàn)虛實夾雜之癥。

1.2 肺痰、脾痰、腎痰

氣能生津、行津、攝津。氣機暢達是人體津液正常代謝的必要條件。《景岳全書》中說：“臟腑病，津液敗，留而為痰”。對于慢阻肺患者而言，氣虛而滯，水濕不化，飲停日久，痰濕內(nèi)生，則咯痰稀稠，胸痞納呆[3]?！捌樯抵?，肺為貯痰之器，腎為生痰之本”。故葛正行教授提出，肺脹者應以肺痰、脾痰、腎痰論治。肺痰者，多見于慢阻肺發(fā)生的早期。因肺衛(wèi)不固，易受外邪，可使肺失宣肅、津液不布，停積于肺，凝聚為痰。脾痰者，由肺虛日久，子盜母氣，脾失健運，水濕不化，飲停為痰，使患者伴發(fā)納差、便溏等癥。肺脾氣虛，痰濕內(nèi)生，外感六淫，病情遷延，日久累及于腎，腎失蒸騰，津液不歸正化，則為腎痰，見畏寒肢冷、痰涎清稀。

1.3 虛瘀、痰瘀

氣為血帥，肺脹者氣虛而滯，血行滯澀，停積為瘀[4]。葛正行教授認為，對于肺脹的血瘀證，應從氣虛血瘀和痰瘀互結(jié)兩個方面對其病機進行分析。首先，氣虛推動無力，氣機不暢則血停為瘀。其次，氣虛痰濁內(nèi)生，痰為有形濕邪，易阻氣機，脈道不利，可使血行滯澀，由痰生瘀。津血同源，血不利則為水，瘀血停積脈絡，亦妨礙津液氣化，可使水濕內(nèi)聚，飲停為痰。正如《血證論》中所言：“內(nèi)有瘀血，則阻礙氣道，不得升降。氣壅則水壅，水壅即為痰飲”。痰瘀交結(jié)，相互滋生，既可阻滯氣機，又可加重氣滯，生痰留瘀，使慢阻肺患者的病情遷延不愈。

2 慢阻肺的臨證分類治療

2.1 正虛的分臟論治

慢阻肺患者，其病機為氣虛而滯，其病情遷延難愈[5]。臨證當以扶正補虛為主要治則。扶正應辨明臟腑，精準用藥，切不可濫用滋補藥，否則可助長病邪，使患者的病情加重。肺脾兩傷，痰濕內(nèi)生，可導致慢阻肺患者的病情不斷發(fā)展。故葛正行教授提出，慢阻肺病程中凡見咳嗽、咯痰，皆可補肺益氣，使用黨參、黃芪、沙棘、紅景天之類的藥物對其進行治療。黃芪、黨參均可入肺經(jīng)、脾經(jīng)，既可直接補肺，以治臟虛，加強肺衛(wèi)藩籬之固，以御外邪，又可健脾益氣、培土生金，復脾胃健運之功，以助氣化。沙棘可健脾益氣、祛痰活血，紅景天可益氣活血、止咳平喘。將沙棘和紅景天聯(lián)用，可補肺益氣、消痰祛瘀。肺虛久咳，必傷陰液，患者可出現(xiàn)痰少難咯、咯血、潮熱盜汗等癥，用藥應酌情減少黃芪，予以沙參、麥冬，以滋陰潤肺生津。若患者氣虛、陰虛之癥較為明顯，則屬于氣陰兩虛之證，應予以太子參、西洋參，以補氣養(yǎng)陰生津。久病肺虛，必及于腎，可見上氣喘滿、呼吸淺快。氣虛及腎者，可予補肺湯，以補肺益腎、止咳平喘。同時應酌情加入沙棘、紅景天、刺五加，以增強補氣之功效。陰虛及腎者，應予以六味地黃丸，以滋陰補腎納氣。此外，可加入天冬、麥冬、沙參，以補氣養(yǎng)陰潤燥；加入五味子、烏梅、煨訶子可斂肺止咳益陰。金水相生，則陰傷自平。肺腎氣陰兩傷者，應予以七味都氣丸，以補腎納氣斂陰。加入黃精、百合等益氣養(yǎng)陰之品，可使津生氣足而虛證自除。肺腎久病未愈，氣虛及陽，肺腎陽虛，患者喘促的癥狀明顯且伴有水腫、小便不利等癥，應予以金匱腎氣丸，以補腎溫陽、化氣利水。酌情加入沉香、白果、紫石英，可納氣平喘。肺脹者因虛而滯，臨證遣方，亦可加入陳皮、砂仁、佛手之類藥物，以理氣疏壅、補虛順氣，通補兼施，以通為補，以補助通。

2.2 痰濕的分臟論治

在慢阻肺發(fā)病的早期，患者的肺失宣肅，津停胸肺，凝而為痰，臨床辨證當為肺痰。肺為嬌臟，易受寒熱，由寒而生者屬寒痰，應予以茯苓、薏仁、葫蘆，以利水，祛除生痰之源。法夏、蘇子、白芥子可燥濕，消已生之痰。由熱而成者屬熱痰，應予以竹茹、竹瀝、瓜蔞皮，以清熱化痰。若痰飲仍在，則予以桑白皮、葶藶子、礞石，以瀉肺化飲、滌蕩頑痰。桑白、葶藶子、礞石均屬于大寒之品，使用過量可傷脾生濕。因此臨證應用時應減少上述藥物的用量，且用時宜短。子盜母氣，脾失健運，水濕內(nèi)生，則痰濁益盛，歸屬脾痰。葛正行教授臨證常以二陳、三子與四君加減，以復脾胃運化之機，使?jié)袢ヌ迪?。加干姜，可溫肺化飲、溫中散寒，以助肺脾氣化。腎主水，肺虛及腎，可使水液不歸正化。故患者若出現(xiàn)水腫、排泡沫痰等癥狀，應以腎痰論治。痰濕為陰邪，應予以苓甘五味姜辛湯，以溫陽化飲、祛濕。加肉桂、附子、干姜、細辛，可溫補元陽。肉桂、細辛可引諸藥入腎經(jīng)，復腎之蒸騰氣化。

2.3 血瘀的分型論治

慢阻肺的血瘀證可分為虛瘀證、痰瘀證。虛瘀者，因氣虛推動無力，血行停滯為瘀，當以補氣活血為主要的治療原則，應予以補肺湯合桃紅四物湯加減，使氣旺血行，虛瘀自除。加沙棘、紅景天，可補氣化瘀、消痰止咳。桔?？梢T藥入肺絡、達病所。痰瘀者，因痰邪阻滯，氣血不利，停積為瘀，當以益氣消痰、活血祛瘀為主要的治則。在上述治痰方藥的基礎上，應加桃仁、地龍，以活血通絡。加沙棘化痰消瘀，使痰消瘀祛則氣暢。

2.4 不同時期慢阻肺的分類治療

根據(jù)慢阻肺患者的病情，此病可分為慢阻肺急性加重期和慢阻肺緩解期。慢阻肺患者常因外感六淫、內(nèi)傷肺氣而引動痰瘀，導致其病情急性加重。慢阻肺急性加重期的病機仍屬“氣虛而滯，痰結(jié)血瘀”。此時，痰瘀互結(jié)為急，諸臟虧虛稍緩，臨證遣方可加重痰瘀用藥的劑量，減少補益藥物的使用，輔以解表祛邪之品，使邪去、痰消、瘀化。以痰為主者，應重用葫蘆、瓜蔞皮、桑白皮、葶藶子等化痰瀉肺之藥。以瘀為主者，應重用地龍、牛膝、桃仁活血通絡之品。病情稍緩，再分臟腑虛實，增加補益藥物的使用，以扶正固本，可獲全功。

3 典型病例

患者，王某，女，76 歲，2015 年入我院就診，其病情被診斷為慢阻肺。2019 年11 月23 日患者再次入院就診?；颊咧髟V反復咳嗽、咯痰7 余年，其病情復發(fā)加重1周?；颊叩呐R床癥狀是：咳聲重濁，痰白、黏且呈泡沫狀，頭暈乏力，胸悶氣短，動則加重，呼吸淺快，口唇紫紺，自汗，大便稀，雙下肢輕度水腫，納、眠皆差，舌淡黯，苔白膩，脈細弱。其雙肺可聞及散在的細濕啰音?；颊卟∏榈闹嗅t(yī)證型是痰濁阻肺、氣滯血瘀，應對其進行化痰平喘、行氣活血的治療，使用的藥方是射干麻黃湯合苓甘五味姜辛湯加減，藥物組成是：茯苓20g，桔梗15g，射干、炙紫菀、蜜冬花、百部、蘇子、白芥子、半夏、沙棘、紅景天各12g，桂枝、干姜、地龍、炙甘草各6g，細辛3g。以水煎服，每日服3 次，每兩日服1 劑，共服4 劑。2019 年11 月30 日，對患者進行二診，其咳嗽、咯痰癥狀緩解，痰白、氣短、乏力癥狀明顯改善，頭暈、胸悶癥狀稍緩，口唇無紫紺，雙下肢水腫消退，大便仍稀，納、眠均有所改善，舌淡黯，苔薄膩，脈細弱。雙肺可聞及少許的細濕啰音。去一診藥方中的射干、百部、白芥子、半夏、地龍、干姜，加入麩炒白術、丹皮各15g 的，肉桂6g，川芎、木蝴蝶各12g，并將紅景天、沙棘的用量改為15g。以水煎服，每日服3 次，每兩日服1 劑，共服4 劑。2019 年12 月6 日，對患者進行三診，其偶有咳嗽、咯痰的癥狀，平路行走時無氣短乏力的癥狀，頭暈、胸悶的癥狀明顯改善，自汗稍緩，大便成形，納、眠改善不明顯，舌淡黯，苔薄，脈細，雙肺的呼吸音稍粗。去二診藥方中的細辛、炙紫菀、蜜冬花、茯苓、蘇子、桔梗，加入炙黃芪、合歡皮、山藥各15g，枳殼12g，黨參20g。以水煎服，每日服3 次，每兩日服1 劑，共服7 劑。

按語

在初診時，患者排白色泡沫痰、呼吸淺快、雙下肢水腫，其證屬肺腎痰壅，故予以茯苓利水，以消生痰之源；予以射干、蘇子、白芥子、半夏，以化已生之痰；用細辛引藥入腎，可除生痰之根，兼顧行氣活血補虛之功效。在二診時，患者痰濕之象稍緩，氣滯血瘀如前，故減少化痰藥物的用量，增加行氣活血之品，并加肉桂引火歸元，以復腎陽蒸騰氣化。在三診時，患者咳、痰、喘諸癥緩解，以自汗、便溏、納眠差等虛證為主要表現(xiàn)，故去止咳治標之藥，增補虛順氣之品，與前方化痰活血藥物同用，可復肺之宣降，改善患者的預后。