腦卒中患者的緊急人工氣道建立與管理

曾 勇，戴克芹，全 瑤

（1.重慶市璧山區(qū)人民醫(yī)院急救部402760；2.77100部隊鵝嶺干休所，重慶402760）

腦卒中患者的緊急人工氣道建立與管理

曾 勇1，戴克芹2，全 瑤1

（1.重慶市璧山區(qū)人民醫(yī)院急救部402760；2.77100部隊鵝嶺干休所，重慶402760）

目的探討腦卒中患者及時恰當建立人工氣道對提高療效、降低病死率的影響。方法以2011年1月至2012年12月在重慶市璧山區(qū)人民醫(yī)院診治過程中緊急建立人工氣道的腦卒中患者236例作為研究對象，其中氣管插管221例；口咽通氣道10例；氣管切開4例；環(huán)甲膜穿刺1例，觀察其治療效果。結果本組患者在建立人工氣道前已有缺氧表現(xiàn)的92例，經(jīng)緊急建立人工氣道，缺氧情況在人工氣道建立10 min內改善的有91例（98.91%）。本組患者在來院時有不同程度意識障礙的221例，來院時無明顯意識障礙，入院后逐漸或突然發(fā)生意識障礙的15例，占總患者數(shù)的6.36%（15/236）；有嘔吐的患者占總患者數(shù)的55.08%（130/236）；治療結果為好轉出院的占總患者數(shù)的61.44%（145/236），其他占38.56%。結論緊急情況下建立合適的人工氣道并配之以恰當?shù)难醑煼桨福Ｕ仙窠?jīng)細胞的氧供，對提高腦卒中患者治療效果，降低病死率具有重要意義。

卒中；氣管；人工器官；評價研究

腦卒中是一組急性腦循環(huán)障礙所致的局部或全面的腦功能缺損綜合征，也稱腦血管意外。包括出血性和缺血性腦卒中兩大類[1]。缺血性腦卒中即腦梗死，出血性腦卒中包括腦出血和蛛網(wǎng)膜下腔出血。據(jù)2008年我國第3次死因抽樣調查顯示，腦血管疾病以22.45%的病死率位列我國疾病致死原因的第一位[2]。根據(jù)國務院新聞辦公室2012年發(fā)布的《中國的醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)》白皮書，我國每年死于腦血管疾病近300萬人，其發(fā)病率以每年8.7%的速率上升，復發(fā)率超過30.0%，5年內再次發(fā)生率達54.0%；腦卒中患者幸存者中75.0%不同程度喪失勞動能力，40.0%重殘。據(jù)估算，我國縣以上醫(yī)院每年腦卒中患者的直接醫(yī)療費用達120億元，間接費用高達400億元以上[3]。我國已成為名副其實的腦卒中大國，對國民健康構成嚴重威脅。

腦卒中患者往往都會出現(xiàn)不同程度的腦功能障礙，特別是意識障礙發(fā)生率高，易出現(xiàn)氣道問題，在腦卒中救治全過程作好氣道管理對于提高治療效果，降低病死率非常重要[4]。本文對行人工氣道治療腦卒中患者228例進行回顧性分析，總結在腦卒中救治過程中的氣道管理經(jīng)驗與教訓[5]，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 在重慶市璧山區(qū)人民醫(yī)院2011年1月至2012年12月收治的腦卒中患者中，選取在診治過程中緊急建立人工氣道的患者236例作為研究對象，其中缺血性腦卒中58例，出血性腦卒中178例（腦出血153例，蛛網(wǎng)膜下腔出血25例）；男131例，女105例；＜40歲8例，40～＜50歲25例，50～＜60歲60例，60～＜70歲65例，≥70歲78例；從發(fā)病到入院平均時間為5.26h。接受神經(jīng)外科手術治療（開顱手術及顱內血腫微創(chuàng)穿刺清除術）85例。

1.2 方法

1.2.1 判定患者需行緊急人工氣道的標準 （1）患者出現(xiàn)了氣道梗阻現(xiàn)象，表現(xiàn)為通氣不暢，吸氣性呼吸困難等。（2）患者出現(xiàn)了明顯缺氧表現(xiàn)，如口唇發(fā)紺、血氧飽和度明顯下降或血氣分析氧分壓低于正常值等。（3）患者出現(xiàn)呼吸衰竭的表現(xiàn)，需行機械通氣。（4）患者因意識障礙程度加深，隨時有可能出現(xiàn)以上情況或有嘔吐、窒息及誤吸的可能。

1.2.2 人工氣道方法及操作人員 在判斷患者需行緊急人工氣道后10 min內開始建立人工氣道，主要方法有：氣管插管術、氣管切開術、口咽通氣道、環(huán)甲膜穿刺術。本組緊急建立人工氣道的236例患者中，氣管插管221例，通過普通（可視）喉鏡經(jīng)口氣管插管，插管操作人員有急診醫(yī)學科178例，重癥醫(yī)學科18例，麻醉科25例；口咽通氣道10例，均為當班護士操作；氣管切開4例，操作人員為重癥醫(yī)學科3例、耳鼻喉科1例；環(huán)甲膜穿刺1例由急診醫(yī)學科操作。根據(jù)患者病情由醫(yī)生選擇合適的人工氣道方法。

1.2.3 人工氣道建立時機 來院后急診醫(yī)學科就會對患者氣道情況進行評估，需緊急建立人工氣道者在來院第一時間內即建立有效的人工氣道，保證正常通氣。來院后立即建立人工氣道的患者共181例，占總患者數(shù)的76.69%。隨著患者進入急救綠色通道，在神經(jīng)外科、神經(jīng)內科、手術麻醉科及重癥醫(yī)學科因患者病情變化緊急建立人工氣道的時間點平均在入院后16 h，最晚的患者在住院21 d后。在本組所有236例患者中，有5例患者在住院期間因人工氣道發(fā)生梗阻需重新建立人工氣道。

2 結 果

2.1 改善缺氧 本組患者在建立人工氣道前已有缺氧表現(xiàn)的92例，經(jīng)緊急建立人工氣道，配合合適的氧療方法，在這些原本已出現(xiàn)缺氧的患者中，缺氧情況在10min內改善的有91例（98.91%）。特別需要提出的是經(jīng)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院轉入的患者，因種種條件所限，加之患者住所一般較偏遠，轉來時往往發(fā)病時間已較長，且病情較重，在來本院時因舌根后墜、嘔吐物及分泌物影響導致氣道不暢引起的缺氧情況較為普遍。對于已出現(xiàn)缺氧表現(xiàn)的腦卒中患者，更應爭分奪秒地建立人工氣道及氧療，迅速改善機體缺氧的情況，保護神經(jīng)細胞。

2.2 減少窒息及誤吸的風險 本組患者在來院時有不同程度意識障礙的221例；來院時無明顯意識障礙，入院后逐漸或突然發(fā)生意識障礙的15例，占總患者數(shù)的6.36%；所有患者在緊急建立人工氣道前均有意識障礙。來本院前患者家屬訴已有嘔吐史者為93例，來院后醫(yī)護人員目擊到出現(xiàn)嘔吐的患者37例，所有患者中出現(xiàn)嘔吐130例，占總患者數(shù)的55.08%。對于有意識障礙的患者發(fā)生嘔吐時出現(xiàn)窒息或誤吸的可能性非常高，其結果可能直接導致患者死亡或引起吸入性肺炎等并發(fā)癥間接導致患者病死率提高。緊急建立入工氣道可以明顯減少窒息及誤吸的風險。

2.3 治療結果 本組所有患者236例，治療結果為好轉出院145例，占61.44%，其他91例（38.56%），其中轉上級醫(yī)院進一步治療16例，轉回當?shù)剜l(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院繼續(xù)治療46例，家屬放棄治療21例，院內死亡8例。在神經(jīng)內（外）科普通病房中，因患者病情突然變化而需行緊急人工氣道的患者共5例，在病情變化前30 min內其意識均為清楚或嗜睡，其治療結果為3例放棄治療，1例好轉出院，1例院內死亡。

3 討 論

神經(jīng)細胞的代謝非?；钴S，耗氧量大，對缺氧非常敏感，對缺氧的耐受差，容易造成永久性損害。腦卒中患者均為危急重癥患者，風險極高，病情隨時可能因再出血、癲癇發(fā)作等因素急劇變化，特別是早期病灶較小，患者意識尚好的患者，同樣不能放松對氣道的管理。當病情突變時，患者往往體現(xiàn)為意識狀態(tài)的變化，在很短時間內患者意識由清楚變?yōu)榛杷驕\、深昏迷。隨著患者意識的變化，其氣道梗阻的情況會有不同程度的發(fā)生，患者隨之出現(xiàn)缺氧的表現(xiàn)。無論是內科治療還是外科手術治療，在治療全過程中患者的氣道管理均是十分重要和關鍵的問題[6]。早期建立人工氣道的患者，并配之以合適的氧療方案[7]，在治療全程中，特別是在搶救治療的早期能夠有效地保障患者氣道的通暢，保證肺的通氣，避免因氣道不暢導致患者產(chǎn)生缺氧的情況，并因缺氧導致患者中樞神經(jīng)系統(tǒng)的再次損害。

在院前急救中，因其工作條件的限制，如現(xiàn)場嘈雜、環(huán)境復雜、家屬溝通困難等，現(xiàn)場作氣管插管在理論上是可行的，但目前的醫(yī)療環(huán)境導致很多從事院前急救的醫(yī)師不敢在現(xiàn)場作氣管插管。在院前急救中更多是采用了側臥式體位、徒手開放氣道、放置口咽通氣道等措施?；颊哌M入醫(yī)院后，在急診科或重癥醫(yī)學科醫(yī)生都經(jīng)過專門氣道管理培訓，對此相對較為熟悉，處理及時。但無論是神經(jīng)內科還是神經(jīng)外科普通病房，因為專業(yè)的原因，對于氣道管理的重要性認識都有一定的局限性，對于人工氣道的建立與管理在理論和實際操作中還有進一步提高的空間。在患者需要建立緊急氣道時一般是求助于麻醉科，導致患者會出現(xiàn)較長的缺氧時間，并可能影響到預后。對于已建立人工氣道的患者，其人工氣道的管理同等重要。氣管插管或氣切插管的管理中要注意兩點：（1）非計劃撥管，在患者意識障礙程度并不是很深的情況下相對較容易發(fā)生。在氣管插管中，鋼絲螺紋管因其縱向易折彎，有時氣管插管已從氣管中脫出，但其牙墊包括口外部分均保持在大致正常狀態(tài)，如醫(yī)護人員不是非常認真仔細檢查極可能誤認為氣道正常；對于部分肢體可活動且較煩躁的患者，肢體的物理可藥物約束是必要的，盡管患者意識可能并不清楚，但放置人工氣道后不適感還是很強烈的，導致患者有意或無意想要撥出氣管插管，給予規(guī)范化程序化鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜是必要的，可以減輕患者的不適感或不良體驗。（2）需行人工氣道的患者整體病情較重，合并肺部感染的比例較大，氣道內沁物較多[8]，部分患者需行脫水等治療，且有部分患者痰液黏稠，容易附著于人工道上逐漸增多導致氣道突然出現(xiàn)堵塞不暢。在人工氣道的管理中要注意氣道的濕化，同時可以使用“氨溴索”等藥物稀釋痰液，或排痰機、人工吸痰等以促進痰液排出。氣切導管因其放置的時間一般較長，氣管壁內外均可附著痰液等物，需定期更換，如有帶內導管的氣切導管，因其內導管可取出清洗消毒，對于防止人工氣道堵塞有一定作用。

患者病情較為穩(wěn)定，在普通病房中，仍應重視腦卒中患者的氣道管理，每位醫(yī)生及護士應掌握開放氣道的方法，并隨時備有相應的設備和工具，在患者病情變化出現(xiàn)氣道不暢的第一時間內，就應立即以徒手開放氣道，保持氣道通暢，然后根據(jù)患者病情評估選擇合適的人工氣道。

因此，在緊急情況下建立合適的人工氣道并配之以恰當?shù)难醑煼桨?，保障神?jīng)細胞的氧供，是提高腦卒中患者治療效果，降低病死率不可缺少的重要環(huán)節(jié)。

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[4]朱蓉蓉，周穎，尹正錄.腦卒中氣管切開患者護理與康復運動的療效觀察[J].河北聯(lián)合大學學報：醫(yī)學版，2013，15（2）：240-241.

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10.3969/j.issn.1009-5519.2015.14.042

:B

:1009-5519（2015）14-2195-03

2015-05-18）

重慶市衛(wèi)生局科研項目（2012-12-319）。

曾勇（1982-），男，重慶璧山人，副主任醫(yī)師，主要從事顱內血腫微創(chuàng)穿刺清除術中的電鉆控制裝置研發(fā)等工作；E-mail：897873425@qq.com。

全瑤（E-mail：289194970@qq.com）。