脊柱結(jié)核的診療進(jìn)展

何忠成綜述，柯珍勇審校

（重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院骨科，重慶400010）

脊柱結(jié)核的診療進(jìn)展

何忠成綜述，柯珍勇審校

（重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院骨科，重慶400010）

結(jié)核，脊柱；診斷；藥物療法；綜述

骨與關(guān)節(jié)結(jié)核是由結(jié)核桿菌引起的常見疾病，是最常見的肺外繼發(fā)結(jié)核[1]，占結(jié)核病總?cè)藬?shù)的5%～10%，發(fā)病率最高的是脊柱結(jié)核，約占50%[2]。脊柱結(jié)核多發(fā)于貧困地區(qū)，我國農(nóng)村及西部地區(qū)較城市及中東部地區(qū)發(fā)病率更高，近年來雖然我國肺結(jié)核發(fā)病率呈下降趨勢，但受人口增加、耐藥菌、人類免疫缺陷病毒（HIV）傳播等現(xiàn)狀的影響，脊柱結(jié)核患者數(shù)量反呈上升趨勢。盡管隨著醫(yī)療水平的不斷上升和對脊柱結(jié)核研究的不斷深入，但因其上升的發(fā)病率并未引起大眾的重視，無明顯的發(fā)病年齡特征，治療周期長，難度大等因素，給其防治造成沉重的負(fù)擔(dān)。本文將從脊柱結(jié)核的發(fā)病原因、診斷及治療等方面進(jìn)行簡要綜述。

1 結(jié)核桿菌與脊柱結(jié)核

1.1 結(jié)核桿菌 結(jié)核分枝桿菌簡稱結(jié)核桿菌，德國科學(xué)家郭霍于1882年證明其為結(jié)核病的病原菌[3]。結(jié)核桿菌為一類直或彎曲的桿菌，有分枝生長趨勢，可呈絲狀或菌絲樣生長。結(jié)核桿菌抗酸染色及革蘭染色呈陽性，對氧和營養(yǎng)要求較高，生長緩慢，不產(chǎn)生毒素及侵襲酶類，常引起慢性疾病。

1.2 脊柱結(jié)核 結(jié)核桿菌一般不能直接侵入骨或關(guān)節(jié)的滑膜組織而引起骨關(guān)節(jié)結(jié)核，脊柱結(jié)核主要是繼發(fā)于肺結(jié)核與腸結(jié)核。脊柱結(jié)核最常累及的是胸腰椎，頸椎結(jié)核、骶椎結(jié)核相對少見[4]，而頸椎結(jié)核導(dǎo)致截癱的概率較大。感染對象無特定年齡段，且男女發(fā)病率無明顯差別。隨著我國人口增加、耐藥菌的出現(xiàn)、HIV患者及海洛因成癮者增多，脊柱結(jié)核患者數(shù)量也呈現(xiàn)上升趨勢。

2 脊柱結(jié)核的檢查與診斷

2.1 實(shí)驗(yàn)室檢查 結(jié)核病患者中僅有約10%的患者有白細(xì)胞增高的表現(xiàn)，敏感度相對較差。目前用于診斷結(jié)核的C反應(yīng)蛋白（CRP）尚有爭議，雖然過去將其作為結(jié)核感染指標(biāo)，也有文獻(xiàn)顯示，CRP升高對診斷結(jié)核病活動性有參考意義[5]。但有學(xué)者發(fā)現(xiàn)，各種炎癥、手術(shù)、創(chuàng)傷、發(fā)熱、燒傷、梗死、免疫復(fù)合物沉積、腫瘤等因素也可導(dǎo)致CRP升高[6]。張淑蘭等[7]研究表明，結(jié)核感染不會導(dǎo)致CRP增高，其并不能用于結(jié)核感染的檢測指標(biāo)。梁少群等[8]研究指出，CRP僅在急性結(jié)核桿菌感染時增高，而慢性感染時與健康人群組無明顯區(qū)別。

紅細(xì)胞沉降（ESR）在結(jié)核感染活動期明顯增快，而在靜止期一般正常，故可以通過檢查ESR來判斷結(jié)核感染處于靜止期還是活動期。

結(jié)核菌素試驗(yàn)是一種在患者皮下注射結(jié)核菌素，感染過結(jié)核桿菌的患者會與其發(fā)生變態(tài)反應(yīng)，最終通過注射皮試劑出現(xiàn)局部紅腫結(jié)節(jié)的檢查方法。但該方法不適于對結(jié)核感染早期、免疫力嚴(yán)重低下患者的診斷，其結(jié)果呈陰性。

病變處穿刺行膿液培養(yǎng)及活組織檢查可使70%～90%的患者確診，該方法是確認(rèn)結(jié)核感染的重要途徑。但該方法不適于混合感染的檢查，其結(jié)核桿菌培養(yǎng)陽性率極低。

2.2 影像學(xué)檢查 早期脊柱結(jié)核骨質(zhì)破壞較輕微，一般在起病6～8周后出現(xiàn)X射線改變，因此在疾病初期，單一使用X射線檢查易延誤早期診斷與治療。CT檢查能顯現(xiàn)結(jié)核病灶詳細(xì)的骨質(zhì)情況，較X射線有如下優(yōu)點(diǎn)：（1）CT檢查能更清楚地顯示骨質(zhì)破壞的情況，特別是較隱蔽和較小的破壞，但不具特異性；（2）CT平掃結(jié)合增強(qiáng)掃描檢查可以幫助了解膿腫的位置、大小與周圍大血管、組織器官的關(guān)系，為手術(shù)提供指導(dǎo)依據(jù)；（3）能有效顯示出椎管內(nèi)受累情況，如脊膜、脊髓受累程度和范圍。孫曙賢[9]研究表明，單獨(dú)使用X射線檢查與CT檢查時其靈敏度分別為57.72%、83.22%，若將其聯(lián)合使用，則能使靈敏度提高至97.99%，故建議將X射線檢查與CT檢查聯(lián)合使用。

CT檢查與MRI檢查相比，可以更清楚地顯示結(jié)核病灶的死骨片、椎體骨質(zhì)硬化及軟組織鈣化灶。但MRI檢查對于水和蛋白含量多少的變化非常敏感，故可在尚無骨質(zhì)破壞的脊柱結(jié)核病變早期發(fā)現(xiàn)病變，其也是目前唯一能在脊柱結(jié)核病變早期發(fā)現(xiàn)病灶、確定病變確切范圍的方法，這是X射線檢查與CT檢查所不能完成的。

以上各種檢查方法都有其不足及優(yōu)點(diǎn)，每一種方法在單獨(dú)用于診斷脊柱結(jié)核都有一定局限性，建議將其聯(lián)合使用，才能有效提高其準(zhǔn)確度。

2.3 脊柱結(jié)核的診斷 脊柱結(jié)核典型的臨床表現(xiàn)為病變部位疼痛、體質(zhì)量下降、全身不適及盜汗等，部分患者可能伴有椎旁、腰大肌、腹股溝及臀部膿腫。針對典型脊柱結(jié)核患者，通過CT檢查可顯示骨組織各項(xiàng)情況，而MRI檢查則可顯示軟組織情況，二者結(jié)合能更好地顯示出結(jié)核病灶的具體情況[10]。根據(jù)臨床表現(xiàn)及影像學(xué)檢查，并結(jié)合患者的ESR增高、結(jié)核菌素試驗(yàn)呈陽性等指標(biāo)，可初步診斷為脊柱結(jié)核。如仍無法確診，可行病變椎體或軟組織穿刺活檢及膿液培養(yǎng)以確診。

3 脊柱結(jié)核的治療

3.1 脊柱結(jié)合的化療 所有肺結(jié)核化療方案均適用于肺外結(jié)核的化療[11]，目的是通過抗結(jié)核藥物殺滅病灶的結(jié)核桿菌、恢復(fù)受損的神經(jīng)功能及防止脊柱畸形。大部分患者通過藥物治療即可治愈，少數(shù)患者需要外科手術(shù)的干預(yù)，手術(shù)治療是整個治療過程中某一階段的輔助手段，絕不能替代藥物治療[12]。

目前，我國對于骨、關(guān)節(jié)結(jié)核的標(biāo)準(zhǔn)化療方案為：3 SHRE/6～15 HRE，即在脊柱結(jié)核確診后按標(biāo)準(zhǔn)計(jì)量給予患者異煙肼（H）、利福平（R）、乙胺丁醇（E）、鏈霉素（S）抗結(jié)核治療，3個月后停止使用鏈霉素，繼續(xù)行HRE方案6～15個月，總療程為9～18個月[13]。此方案療效精準(zhǔn)但療程較長，部分患者因依從性差而影響化療效果，這也是耐藥性脊柱結(jié)核產(chǎn)生的主要原因。

在20世紀(jì)90年代，英國醫(yī)學(xué)研究學(xué)會在亞洲通過對大量結(jié)核患者的化療效果表明，短程化療的效果與標(biāo)準(zhǔn)化療方案相近[14]，而將該短程化療用于脊柱結(jié)核化療同樣獲得了成功[15-16]。近年來少于6個月的超短程化療方案[17]在肺結(jié)核中也得到探索應(yīng)用，施建黨等[18]研究發(fā)現(xiàn)，超短程化療也達(dá)到了標(biāo)準(zhǔn)化療方案相近的效果，而且化療所帶來的藥物反應(yīng)明顯低于標(biāo)準(zhǔn)組。短程化療方案及超短程化療方案的實(shí)施有效地縮短了化療療程，可進(jìn)行臨床推廣。

3.2 脊柱結(jié)核的手術(shù)治療 絕大多數(shù)脊柱結(jié)核都是可以通過正規(guī)化療得以治愈，但對于病灶中存在硬化壁的結(jié)核病灶應(yīng)行病灶清除，這樣有利于抗結(jié)核藥物滲入病灶殺滅結(jié)核桿菌[19-20]，因此對具備手術(shù)指征的患者仍應(yīng)該積極考慮手術(shù)。

3.2.1 手術(shù)適應(yīng)證 雖然目前尚無統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)的手術(shù)適應(yīng)證，但均大同小異，手術(shù)適應(yīng)證如下[3]：（1）死骨、膿腫和竇道形成；（2）結(jié)核病灶壓迫脊髓出現(xiàn)神經(jīng)癥狀；（3）晚期結(jié)核引起遲發(fā)性癱瘓。

3.2.2 手術(shù)方法 目前脊柱結(jié)核的手術(shù)治療主要分為病灶清除和脊柱功能重建兩部分，其中病灶清除是控制感染的關(guān)鍵，而脊柱功能重建是通過植骨或結(jié)合使用內(nèi)固定器來完成的。

3.2.2.1 病灶清除 脊柱結(jié)核病灶清除由方先之前輩在1957年于國內(nèi)率先開展。主要的步驟是通過手術(shù)直接到達(dá)病變部位，通過刮出、切割等方式將膿液、死骨、結(jié)核肉芽組織、竇道、壞死的椎間盤和干酪樣壞死組織徹底清除，還要將病變性骨橋切除、多發(fā)性膿腔切除貫通、空洞壁表面剔除數(shù)毫米，并在局部防止抗結(jié)核藥物。對于有神經(jīng)癥狀或脊髓壓迫的患者，需行充分的減壓，通常需要減壓至后縱韌帶，有硬膜受壓時應(yīng)減壓至硬脊膜。這種治療方法開展時間較長，已較為成熟。近年來病灶清除的進(jìn)展主要是關(guān)于手術(shù)入路的改進(jìn)和完善。脊柱結(jié)核是否復(fù)發(fā)，徹底的病灶清除是手術(shù)成功的關(guān)鍵。

3.2.2.2 脊柱功能重建 20世紀(jì)70年代的“香港術(shù)式”是一種在經(jīng)前路結(jié)核病灶清除的基礎(chǔ)上使用自體骨植行植骨融合，再結(jié)合術(shù)后使用外固定器進(jìn)行固定的術(shù)式。該方法在應(yīng)用初期顯現(xiàn)出良好的早期效果，但隨著術(shù)后觀察時間的延長，顯現(xiàn)出各種弊端。由于脊柱失去了正常的穩(wěn)定結(jié)構(gòu)，雖然有植骨塊的填充，但會使植骨塊與正常骨之間因患者的活動而出現(xiàn)微動甚至距離較大的擺動，增加了結(jié)核復(fù)發(fā)的風(fēng)險，植骨塊也存在被折斷、塌陷、吸收、植骨處假關(guān)節(jié)形成、矯正角度丟失、后凸畸形加重、甚至發(fā)生植骨塊突入椎管并壓迫脊髓的風(fēng)險。

近年來，病灶清除、植骨融合、內(nèi)固定這幾種術(shù)式的聯(lián)合應(yīng)用，較好地繼承了上述術(shù)式的優(yōu)點(diǎn)，并獲得了足夠的穩(wěn)定性，提高了植骨處的融合率、減少了結(jié)核復(fù)發(fā)風(fēng)險、有效維持了后凸畸形矯正后的效果。

內(nèi)固定器作為異物，增加了感染的風(fēng)險，其在脊柱結(jié)核手術(shù)中應(yīng)用的安全性在過去一直存在爭議。近年來國內(nèi)外學(xué)者從實(shí)驗(yàn)研究角度證實(shí)，在術(shù)前充分準(zhǔn)備、術(shù)中徹底清除病灶、術(shù)后正規(guī)抗結(jié)核治療的基礎(chǔ)上應(yīng)用內(nèi)固定是安全、有效的。在內(nèi)固定的運(yùn)用方面，吐爾洪江·阿布都熱西提等[21]主張行后路固定這一傳統(tǒng)經(jīng)典方式，他們認(rèn)為如果經(jīng)前路固定可能使固定器位于病灶局部，可引起結(jié)核不愈合、感染擴(kuò)散。但也有學(xué)者認(rèn)為，在充分的準(zhǔn)備下，前路固定同樣有效，而且對于畸形的矯正、脊柱穩(wěn)定性的維護(hù)比經(jīng)后路效果更佳[22]。由此可見，內(nèi)固定植入位于前路還是后路并非絕對的，其選擇應(yīng)根據(jù)病灶處的解剖特點(diǎn)、膿腫的大小、病變的范圍等因素行綜合判斷。

3.3 微創(chuàng)治療 脊柱結(jié)核微創(chuàng)治療與傳統(tǒng)開放性手術(shù)相比，其創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、圍術(shù)期并發(fā)癥少[23]。但其有一定局限性：適應(yīng)證相對較窄；形成竇道的風(fēng)險大；臨床應(yīng)用時間短，遠(yuǎn)期療效有待觀察；對醫(yī)院的硬件設(shè)施和術(shù)者的水平有較高的要求；對術(shù)者及患者有放射性損傷等。目前微創(chuàng)手術(shù)主要有如下方式[24]：結(jié)核病灶穿刺、置管、灌洗、引流；內(nèi)鏡下手術(shù)治療；在小切口下行病灶清除、植骨、灌洗引流等。萬軍等[25]和高書明等[26]研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)微創(chuàng)手術(shù)治療的患者無論在切口大小、出血量、疼痛時間、傷口引流、住院時間都優(yōu)于傳統(tǒng)組。綜合考慮，脊柱結(jié)核微創(chuàng)手術(shù)作為一種新興技術(shù)，發(fā)展迅猛，雖然應(yīng)用范圍比較局限，但只要掌握手術(shù)指征并合理運(yùn)用，必能給患者帶來福音。

4 術(shù)后處理及療效觀察

4.1 術(shù)后處理 術(shù)后應(yīng)繼續(xù)按化療方案完成余下的抗結(jié)核藥物治療療程，停藥時間應(yīng)視術(shù)中清創(chuàng)、內(nèi)固定、術(shù)后患者恢復(fù)情況而定。為防止結(jié)核復(fù)發(fā)，一般建議患者術(shù)后臥床2～3個月，若需下床，術(shù)后的前12～18周內(nèi)應(yīng)佩戴支具。定期行影像學(xué)檢查，并密切隨訪患者ESR及肝功能，若患者肝功能等出現(xiàn)異常，應(yīng)及時調(diào)整藥物并進(jìn)行處理。

4.2 術(shù)后療效觀察 根據(jù)脊柱結(jié)核的治愈標(biāo)準(zhǔn)如下[3]：（1）全身情況好，體溫正常，食欲良好；（2）局部癥狀消失，無疼痛，竇道已閉合；（3）3次ESR結(jié)果都正常；（4）X射線顯示膿腫縮小乃至消失，或已經(jīng)鈣化；無死骨，病灶邊緣輪廓清晰；（5）起床活動已1年，仍能保持上述4項(xiàng)指標(biāo)。符合上述治愈標(biāo)準(zhǔn)者，可停止使用抗結(jié)核藥物治療，但仍需定期復(fù)查。

5 討 論

脊柱結(jié)核是結(jié)核桿菌全身感染的局部表現(xiàn)，病程中常伴有病變部位疼痛、體質(zhì)量下降、全身不適和盜汗等典型臨床表現(xiàn)。病灶處有骨質(zhì)破壞、椎間隙變窄、竇道形成及在病灶周圍典型的冷膿腫形成。目前的檢查方法很多，但都不能做出精準(zhǔn)診斷，需結(jié)合多種影像學(xué)檢查結(jié)果及結(jié)合患者的臨床表現(xiàn)、血液檢查才能確診。對仍不能確診的病例，有時需行病灶組織活檢及膿液培養(yǎng)，這也是診斷脊柱結(jié)核的“金標(biāo)準(zhǔn)”。在脊柱結(jié)核的治療中，主要分為單一藥物治療和藥物治療配合手術(shù)治療這2種治療方案，均應(yīng)遵循藥物治療的標(biāo)準(zhǔn)方案：3SHRE/ 6～15 HRE，總療程為9～18個月。由于該治療方案治療時間長，部分患者因不能堅(jiān)持而引起結(jié)核復(fù)發(fā)、耐藥結(jié)核的出現(xiàn)。經(jīng)證實(shí)，短程化療和超短程化療也能達(dá)到近似標(biāo)準(zhǔn)化療的效果，可在臨床上進(jìn)行推廣。

目前，手術(shù)治療又分為開放性手術(shù)及微創(chuàng)術(shù)2類。開放性手術(shù)可針對脊柱各節(jié)段的結(jié)核病灶進(jìn)行病灶清除、減壓及內(nèi)固定。已證實(shí)在配合藥物治療下進(jìn)行手術(shù)開放性治療，能有效提高脊柱結(jié)核的治愈率、減輕脊柱后凸畸形、降低神經(jīng)受損率，是中重度脊柱結(jié)核治療的有效方式。微創(chuàng)術(shù)治療脊柱結(jié)核是基于20世紀(jì)90年代出現(xiàn)的電視輔助胸腔鏡術(shù)，與開放性手術(shù)相比，其具有創(chuàng)傷小、出血少、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，但也有適應(yīng)證窄、形成竇道風(fēng)險大、遠(yuǎn)期療效有待觀察、對醫(yī)院的硬件設(shè)施和術(shù)者的水平有較高的要求等局限性，是一種新技術(shù)，在短期內(nèi)并不能取代原有開放性手術(shù)。

目前，治療脊柱結(jié)核的藥物及方式很多，但無絕對有效性，在選擇使用不同化療方案、術(shù)式的應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)、圍術(shù)期的處理及如何進(jìn)一步降低脊柱結(jié)核的復(fù)發(fā)率等方面還有待進(jìn)一步探討。

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:1009-5519（2015）14-2130-03

2015-03-11）

何忠成（1986-），男，重慶大足人，在讀碩士研究生，主要從事骨科方面的研究；E-mail：783342175@qq.com。

柯珍勇（E-mail：kzy6417@163.com）。