青光眼術(shù)后硬核白內(nèi)障的手術(shù)治療

江世云，方志娟（旌德縣人民醫(yī)院眼科，安徽宣城242600）

青光眼是眼科常見病，手術(shù)治療是最常用的方法之一，青光眼術(shù)后的一系列并發(fā)癥，如手術(shù)后的虹膜粘連，瞳孔變形等，也為青光眼術(shù)后的白內(nèi)障手術(shù)帶來一系列困難。因此，青光眼術(shù)后的白內(nèi)障手術(shù)需要醫(yī)生有熟練的手術(shù)技巧，特別是青光眼術(shù)后晶狀體核硬度為Ⅳ級以上的白內(nèi)障手術(shù)?，F(xiàn)將本科12例（13眼）青光眼術(shù)后硬核（Ⅳ級及以上）白內(nèi)障患者手術(shù)治療情況報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2008年1月至2014年4月在本科就診的青光眼濾過術(shù)后的白內(nèi)障手術(shù)患者32例。核據(jù)Emery核硬度分類標(biāo)準(zhǔn)[1]，晶狀體核呈棕色或琥珀色為Ⅳ級核，屬于硬核。32例患者中，晶狀體核Ⅳ級核及以上 12 例（13 眼），其中男 5 例（5 眼），女 7 例（8眼），平均年齡66.3歲。原青光眼均為閉角型，距離青光眼手術(shù)時間約4～13年。術(shù)前視力光感-0.15；濾過泡位于上方，濾過泡分型屬Ⅰ～Ⅱ型[2]，濾過泡表面呈貧血或輕度貧血狀態(tài)；角膜均透明；瞳孔不圓及變形5眼，部分患者虹膜后粘連；周邊前房均淺；晶狀體位置正常；平均眼壓（15.7±3.4）mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）。

1.2 手術(shù)方法 散瞳，球周麻醉；剪開顳側(cè)球結(jié)膜，顳側(cè)鞏膜隧道切口，約5.5～6.0 mm，先穿刺入前房3 mm，注入玻璃酸鈉；輔助切口：左眼在上方角膜緣，右眼在下方角膜緣，大小約1.5 mm；分離虹膜粘連，部分患者從兩切口進入強行擴張瞳孔；經(jīng)顳側(cè)切口環(huán)型撕囊或開罐式截囊，大小6 mm左右，撕囊口小時，多部位放射狀剪開；擴大顳側(cè)鞏膜隧道切口，內(nèi)切口大于外切口，外切口約5.5～6.0 mm；水分離；雙手旋轉(zhuǎn)脫核入前房：用細(xì)小的虹膜復(fù)位器從術(shù)者左側(cè)沿前囊口小心斜插入到晶體核赤道部，輕輕向上翹動晶狀體核，當(dāng)晶狀體核一側(cè)翹起時，用細(xì)小的虹膜復(fù)位器將核輕輕托住，另一手用人工晶體調(diào)位鉤協(xié)同向上、向左，邊托邊旋轉(zhuǎn)，將晶體核旋轉(zhuǎn)脫入前房；玻璃酸鈉保護角膜和后囊，用3 mm×6mm大小、橢圓形空心墊板托住晶體核，一字形劈核刀從側(cè)切口進入，兩器械呈十字交叉狀將晶體核劈成2半；玻璃酸鈉保護下，調(diào)整2個半核的位置，雙手“墊壓夾取式娩核”[3]：用橢圓形空心墊板托住晶體核下方，截囊針或人工晶體調(diào)位鉤在晶體核上方合適位置向下壓，雙手一手托晶狀體核另一手下壓晶狀體核，協(xié)同將晶體核拖動娩出；利用顳側(cè)切口或輔助切口吸除殘余皮質(zhì)；注入玻璃酸鈉，并將玻璃酸鈉注入各象限房角處，軟性分離房角及虹膜與房角的粘連；植入硬片人工晶體于囊袋內(nèi)，盡量吸除玻璃酸鈉，注入液體維持眼壓；檢查切口情況，必要時水化切口或縫合1～2針。球結(jié)膜下注射妥布霉素20 mg、地塞米松2 mg，單眼無菌包蓋。

1.3 術(shù)后處理 靜脈滴注抗生素及地塞米松5 mg 1～3 d；術(shù)后第1天暴露術(shù)眼，妥布霉素地塞米松眼液滴眼，4～6次/天，持續(xù)10 d左右；前房反應(yīng)重的患者加用托吡卡胺眼液滴眼散瞳，3次/天，防止虹膜與人工晶體粘連。術(shù)后隨訪1個月以上。

2 結(jié) 果

2.1 視力情況 術(shù)后第1天視力：0.1～＜0.3 6眼，0.3～0.5 5 眼，＞0.5 2 眼。術(shù)后 1 個月視力：0.1～＜0.3 3 眼，0.3～0.5 6眼，＞0.5 4眼。

2.2 角膜水腫情況 4眼顳側(cè)切口處角膜內(nèi)皮有輕度局限性水腫，上皮水腫，其中2眼角膜上皮有小水泡狀病變，治療后消退。

2.3 前房情況 13眼均前房加深，房水閃輝（++）4眼；2眼術(shù)中因虹膜脫出，術(shù)后前房內(nèi)少許滲出物，治療后吸收。

2.4 虹膜、瞳孔情況 8眼虹膜部分萎縮，范圍??；瞳孔不圓6眼，直徑約4～5 mm，光放射消失，以虹膜粘連及原瞳孔變形者為主，2眼虹膜與人工晶體部分粘連，無人工晶體夾持。

2.5 眼壓 術(shù)后第1天，眼壓21～30 mm Hg 3眼，治療后正常；其余眼壓均小于或等于21 mm Hg。

2.6 濾過泡未見破裂等異常。

3 討 論

小梁切除術(shù)是青光眼手術(shù)中最常用的手術(shù)方式，隨著小梁切除術(shù)的開展，青光眼術(shù)后的白內(nèi)障患者明顯增多，特別是對基層的青光眼患者來說，接受了一次青光眼手術(shù)后，對再次行白內(nèi)障手術(shù)心存顧慮，在視力能滿足基本生活需求時，大多不愿行手術(shù)治療，臨床上發(fā)現(xiàn)青光眼術(shù)后的白內(nèi)障患者大多是核性白內(nèi)障，核性白內(nèi)障患者盡管核混濁重，但視力下降緩慢[3]，能滿足基本生活，所以患者都不急于行白內(nèi)障手術(shù)。一旦需要手術(shù)治療時晶狀體核都已經(jīng)很硬，大部分都是Ⅳ級核及以上。

青光眼術(shù)后白內(nèi)障的手術(shù)方法有：顳側(cè)鞏膜小切口非超聲乳化法[4]和透明角膜切口超聲乳化法[5]。因條件限制，對這些青光眼術(shù)后晶狀體核達(dá)Ⅳ級及以上的白內(nèi)障患者，采用的是小切口非超聲乳化手術(shù)方式。

青光眼術(shù)后的濾過泡在上方，為了保證手術(shù)的順利完成，又要保護好原有的濾過通道和濾過功能，切口的選擇成為關(guān)鍵，很多人選擇顳側(cè)鞏膜隧道切口[6-7]，顳側(cè)切口的其優(yōu)點在于：（1）避免損傷原有的功能良好的濾過泡和濾過通道；（2）顳側(cè)切口的術(shù)后視力比上方切口的視力好[8]；同時鞏膜隧道切口，自閉性好，前房相對穩(wěn)定，特別是青光眼患者的前房本身就淺，操作空間小，更需要有個穩(wěn)定的前房空間，以方便操作。選擇的切口是5.5～6.0 mm顳側(cè)鞏膜隧道切口，且內(nèi)切口大于外切口，完全可以滿足手法碎核后晶狀體核的娩出；手術(shù)操作也安全。

青光眼術(shù)后晶狀體核硬度在Ⅳ級及以上且核大，因此，術(shù)中撕囊口要大，撕囊口小時，難以脫核入前房，容易損傷晶狀體懸韌帶；若囊口小，可以用囊膜剪將撕囊口放射狀剪開，這樣才能順利行雙手法旋轉(zhuǎn)脫核入前房；雙手法旋轉(zhuǎn)脫核入前房內(nèi)時，協(xié)調(diào)一致的操作、大的撕囊口及熟練的脫核技術(shù)可以順利地將核脫入前房，這樣對懸韌帶及后囊膜的壓力小，晶狀體懸韌帶離斷及后囊膜破裂等并發(fā)癥發(fā)生的可能性降低。

小切口非超聲乳化白內(nèi)障摘除手術(shù)中，劈核技術(shù)的應(yīng)用可以使切口做得更小，從而減輕手術(shù)源性散光，術(shù)后效果更好。對Ⅳ級及以上的硬核來說，劈核需要一定技巧。青光眼術(shù)后的白內(nèi)障患者前房淺，核硬，劈核難度大，當(dāng)用力劈核時，很容易出現(xiàn)核滑動損傷角膜內(nèi)皮細(xì)胞和后囊膜。為了保證手術(shù)的安全，除了玻璃酸鈉加深前房及保護后囊膜外，術(shù)中用細(xì)長橢圓形空心墊板從顳側(cè)切口進入托住晶狀體核，劈核刀從輔助切口進入形成十字交叉劈核，這樣即使用力劈核，也不會出現(xiàn)核滑動而損傷角膜內(nèi)皮細(xì)胞和后囊膜。

對于又硬又大的晶狀體核，核劈成2半，要從5.5～6.0 mm大小的切口娩出，有時也是有一定困難的，如何娩核也是關(guān)鍵之一。醫(yī)生采用了雙手“墊壓夾取式娩核”，通過上下協(xié)同施加壓力娩核，由內(nèi)往外拖動娩出，娩出力量大，施加的力量集中在晶狀體核上，對眼內(nèi)組織的損傷小，晶體核也容易娩出，增加了手術(shù)的安全性。青光眼術(shù)后硬核白內(nèi)障患者前房淺，娩核中還要用適量的玻璃酸鈉保護好后囊膜及角膜內(nèi)皮細(xì)胞，否則，也會損傷后囊膜及角膜內(nèi)皮細(xì)胞。

輔助切口的位置也很重要，左眼在上方，右眼在下方，方便右手的操作，輔助切口的作用有2個：（1）能安全劈核；（2）利用此切口更加容易吸除殘余皮質(zhì)[9]。

通過12例（13眼）患者術(shù)后觀察及隨訪：視力有不同程度的提高，不僅與手術(shù)復(fù)明有關(guān)，也與手術(shù)患者的選擇有關(guān)。若有青光眼性視神經(jīng)萎縮存在，則復(fù)明效果差。術(shù)后早期4眼顳側(cè)切口處角膜內(nèi)皮有輕度局限性水腫，上皮水腫，其中2眼上方角膜上皮有小水泡狀病變，予以地塞米松5 mg靜脈滴注，有小水泡狀病變者加用高滲眼液（50%葡萄糖）滴眼水腫，水腫均消退。術(shù)后第1天，眼壓21～30 mm Hg 3眼，20%甘露醇靜脈滴注后眼壓正常，未再升高，其余眼壓均小于或等于21 mm Hg，術(shù)后隨訪眼壓都正常。少數(shù)患者術(shù)后早期一過性眼壓增高，這在普通的白內(nèi)障手術(shù)中也不少見，其原因可能為殘留的玻璃酸鈉或是術(shù)后反應(yīng)物堵塞房角所致，但對青光眼術(shù)后的患者來說，出現(xiàn)了高眼壓，必須及時處理，不能讓高眼壓再損害現(xiàn)有的視力。晶狀體摘除后前房加深，同時術(shù)中玻璃酸鈉軟性分離房角，增加了關(guān)閉的房角重新開放的可能性，恢復(fù)了小梁網(wǎng)的功能，使術(shù)后眼壓得到有效的控制[10]。房水閃輝（++）4眼，其中2眼術(shù)中因虹膜脫出，術(shù)后前房內(nèi)少許滲出物，地塞米松5 mg靜脈滴注治療3 d、妥布霉素地塞米松眼液滴眼，每天4～6次、托吡卡胺眼液滴眼散瞳，每天3次，3 d后滲出物被吸收。術(shù)后瞳孔形態(tài)變化問題：（1）與原有虹膜粘連及瞳孔變形有關(guān)；（2）與手術(shù)中分離粘連的虹膜時損傷有關(guān)，但未見虹膜離斷和人工晶體夾持，僅2眼有虹膜與人工晶體部分粘連。小切口白內(nèi)障摘除及人工晶體植入手術(shù)，流入前房的液體壓力及流量較超聲乳化時較小，通過壓迫切口后唇，完全可以控制水流壓力的大小，故未見因液體壓力過大而致濾過泡破裂的發(fā)生，濾過泡大小和形態(tài)未見改變。

通過12例（13眼）術(shù)后隨訪觀察，患者視力都有不同程度的提高，濾過泡未見損害，角膜透明，前房加深，術(shù)后眼壓正常。因此，術(shù)前精心設(shè)計切口、注意劈核及娩核方式、小心操作，青光眼術(shù)后硬核白內(nèi)障行手法碎核小切口非超聲乳化白內(nèi)障摘除及人工晶體植入術(shù)是較為安全、有效的。但因本研究觀察的病例數(shù)較少，其療效及并發(fā)癥等情況還有待于進一步觀察驗證。

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