兩鏡聯(lián)合3種碎石方式清除復(fù)雜性腎結(jié)石

孟凡湘，姚彬，李祥，丁平，黃治龍

（織金縣人民醫(yī)院泌尿外科，貴州畢節(jié)552100）

兩鏡聯(lián)合3種碎石方式清除復(fù)雜性腎結(jié)石

孟凡湘，姚彬，李祥，丁平，黃治龍

（織金縣人民醫(yī)院泌尿外科，貴州畢節(jié)552100）

目的探討單通道經(jīng)皮腎微造瘺后在腎鏡聯(lián)合輸尿管軟鏡下利用鈥激光、氣壓彈道聯(lián)合超聲碎石取石，清除復(fù)雜性腎結(jié)石的治療效果。方法選擇2013年4月至2014年8月在該院泌尿外科住院治療的200例復(fù)雜性腎結(jié)石患者，采用單通道經(jīng)皮腎微造瘺，通道大小在F14～F20，在標(biāo)準(zhǔn)腎鏡或短輸尿管腎鏡（F8～9.8/F8.5～11.5，315 mm）下，利用鈥激光、氣壓彈道聯(lián)合超聲碎石取石，根據(jù)殘余結(jié)石的情況，利用輸尿管軟鏡術(shù)中或二期鈥激光碎石取石。結(jié)果200例患者中有182例一次或二次清除腎結(jié)石，結(jié)石清除率91％。18例殘留結(jié)石大小0.5～1.5 cm，患者放棄二次或三次手術(shù)，改為體外震波等其他治療手段，無一例腎嚴(yán)重出血改為開放止血或介入栓塞止血，無一例穿刺通道周圍其他臟器損傷，手術(shù)時間30～75 min，平均（48.0±5.0）min，住院時間5～10 d，平均（7.0±0.5）d。結(jié)論單通道經(jīng)皮腎微造瘺后在腎鏡聯(lián)合輸尿管軟鏡下利用鈥激光、氣壓彈道聯(lián)合超聲碎石取石，清除復(fù)雜性腎結(jié)石安全、有效，明顯提高了結(jié)石清除率，減少了腎出血等嚴(yán)重并發(fā)癥，值得推廣應(yīng)用。

腎造口術(shù)，經(jīng)皮；輸尿管鏡；激光，固體；碎石術(shù)；腎結(jié)石

復(fù)雜性腎結(jié)石常指鹿角狀結(jié)石或鑄型結(jié)石，過去微創(chuàng)經(jīng)皮膚腎造瘺常需建立雙通道或多通道、大通道，并且結(jié)石一次或二次清除率較低，腎出血等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率較高，本院采用單通道經(jīng)皮膚腎微造瘺，通道大小在F14～F20，在標(biāo)準(zhǔn)腎鏡或短輸尿管腎鏡（F8～9.8/F8.5～11.5，315 mm）下，利用鈥激光或氣壓彈道聯(lián)合超聲碎石取石，根據(jù)殘余結(jié)石的情況，利用輸尿管軟鏡術(shù)中或二期鈥激光碎石取石效果滿意，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2013年4月至2014年8月在本院泌尿外科住院治療的200例復(fù)雜性腎結(jié)石患者，其中男114例，女86例；年齡4～87歲，平均（43.0±1.6）歲；其中兩側(cè)鑄型結(jié)石（常為一側(cè)大鑄型4 cm以上，一側(cè)小鑄型3～4 cm）26例，一側(cè)結(jié)石合并另一側(cè)輸尿管結(jié)石32例，合并膀胱結(jié)石16例，孤立腎合并小鑄型結(jié)石2例，合并腎盂輸尿管連接處狹窄12例，曾行腎切開取石19例，輸尿管切開取石23例。合并單側(cè)腎積水106例，雙側(cè)腎積水31例，合并腎囊腫（4 cm以上）26例，多發(fā)性腎囊腫7例，多囊腎1例，合并糖尿病17例，高血壓56例。

1.2 手術(shù)及治療方法術(shù)前常規(guī)檢查及特殊檢查，如靜脈尿路造影（IVU）、磁共振尿路水成像（MRU）等，必要時增強CT或CT尿路造影（CTU），必要時同位素腎圖（ECT）檢查，重視圍術(shù)期治療及處理。所有患者均采用氣管插管全身麻醉，取截石位在輸尿管鏡下置入輸尿管導(dǎo)管或輸尿管腎盂連接部（UPJ）封堵導(dǎo)管，合并另一側(cè)輸尿管中下段結(jié)石患者先在輸尿管鏡下碎石后置入雙J管再放置結(jié)石側(cè)輸尿管導(dǎo)管，改為俯臥位或側(cè)臥位，B超引導(dǎo)下穿刺目標(biāo)腎盞成功后置入穿刺導(dǎo)絲，視結(jié)石大小、腎積水情況選擇金屬擴張器或帶peel-away鞘筋膜擴張器2步擴張至14F、16F或20F，結(jié)石較大（除去鹿角最大徑4 cm以上）選用20F通道，標(biāo)準(zhǔn)腎鏡下采用鈥激光碎石、氣壓彈道聯(lián)合超聲碎石清石，結(jié)石為小鑄型（除去鹿角最大徑4 cm及以下）采用F14或F16通道，F(xiàn)8～9.8/ F8.5～11.5，315 mm輸尿管腎鏡下采用鈥激光碎石，超聲碎石清石。B超檢查結(jié)石殘留情況，除平行盞殘留結(jié)石外，盡量在穿刺通道下清除下盞結(jié)石，視手術(shù)時間、出血量大小、術(shù)野清晰程度、術(shù)前輸尿管狹窄程度（能否放置F12軟鏡鞘）決定即期或二期輸尿管軟鏡下鈥激光碎石，清除殘余結(jié)石，術(shù)后常規(guī)放置輸尿管雙J管或單J管，放置腎造瘺管（放置單J管者不必放置腎造瘺管），術(shù)后常規(guī)消炎、止血等對癥治療，術(shù)后2～5 d拔出腎造瘺管或單J管，15～30 d拔出雙J管。

1.3 結(jié)石清除標(biāo)準(zhǔn)腹部X線片未見陽性結(jié)石影，B超復(fù)查結(jié)石3 mm以下或未見明顯結(jié)石聲影。

2 結(jié)果

200例患者中有182例一次或二次清除腎結(jié)石，結(jié)石清除率91.0％。18例殘留結(jié)石大小0.5～1.5 cm，患者放棄二次或三次手術(shù)，改為體外震波等其他治療手段，無一例腎嚴(yán)重出血改為開放止血或介入栓塞止血，無一例穿刺通道周圍其他臟器損傷。手術(shù)時間30～75 min，平均（48.0±5.0）min，住院時間5～10 d，平均（7.0±0.5）d。

3 討論

鑄型結(jié)石（或稱鹿角狀結(jié)石）是一種特殊的腎結(jié)石，具有結(jié)石復(fù)雜、取石困難、手術(shù)中難以取凈和術(shù)后容易復(fù)發(fā)的特點。由于此類患者通常還伴有反復(fù)發(fā)生的尿路感染和慢性腎功能不全，造成了臨床上對其處理極其困難。因此，迄今為止，鑄型結(jié)石仍然是泌尿外科臨床上的難點之一[1]。過去用大通道（F24以上）多通道[2]單一氣壓彈道或鈥激光碎石取石，手術(shù)時間長，腎出血等并發(fā)癥發(fā)生率高，一期或二期手術(shù)往往很難取凈結(jié)石。作者利用鈥激光能把大部分結(jié)石碎成沙粒狀，使用第四代EMS氣壓彈道聯(lián)合超聲碎石清石系統(tǒng)，帶負壓吸引的氣壓彈道聯(lián)合超聲碎石能清除結(jié)石碎塊及黏附的結(jié)石顆粒2個特點，這樣能夠彌補各自的不足，提高對復(fù)雜性結(jié)石的碎石效率，極大地提高了手術(shù)過程中清石率，明顯地縮短了手術(shù)時間。采用單通道碎石，通道大小視結(jié)石的大小而定，最大通道為F20即可使用WOLFF20.8標(biāo)準(zhǔn)腎鏡下碎石清石，若是小鑄型可用F14或F16通道下，利用短輸尿管腎鏡（F8.5～11.5或F8～9.8，315 mm）鈥激光碎石后再用帶負壓吸引的超聲碎石，這樣可大大縮短碎石取石的時間，一般在30～75 min可完成腎結(jié)石的碎石清石。對于可能遺留的與穿刺通道平行盞的結(jié)石，術(shù)中B超檢查，視結(jié)石大小、術(shù)中出血情況、術(shù)野清晰程度決定一期或二期使用輸尿管軟鏡下截石位逆行經(jīng)輸尿管到達腎盞，利用鈥激光碎石取石，清除殘余結(jié)石。另外，輸尿管狹窄程度能否一期放入F12軟鏡鞘也是決定能否即期清除殘余結(jié)石的先決條件，大約85％的患者一期能放入F12軟鏡鞘完成軟鏡下鈥激光碎石取石術(shù)，一期不能放入者，放入輸尿管雙J管半月以后均能放入F12～F14軟鏡鞘完成軟鏡下鈥激光碎石取石術(shù)。劉迎等[3]也報道，經(jīng)皮腎鏡聯(lián)合不同軟鏡治療鹿角形腎結(jié)石，其具有碎石成功率和結(jié)石排凈率高、創(chuàng)傷小、手術(shù)時間短、并發(fā)癥少、周圍臟器損傷風(fēng)險小等優(yōu)點。

關(guān)于通道大小、多少與腎出血等并發(fā)癥的關(guān)系各家報道不一[4]。微創(chuàng)經(jīng)皮腎超聲碎石術(shù)（MPCNL）在穿刺、通道擴張及碎石取石過程中都可能損傷血管引起術(shù)中或術(shù)后出血[5]。作者認(rèn)為，目標(biāo)腎盞的選擇，穿刺通道與目標(biāo)腎盞杯口的角度是決定是否發(fā)生腎出血等并發(fā)癥的關(guān)鍵因素。腎積水程度，特別是目標(biāo)腎盞杯口擴張程度與穿刺通道大小的選擇是決定是否發(fā)生腎出血的另一個關(guān)鍵因素。重度腎積水皮質(zhì)菲薄的MPCNL術(shù)后出血多考慮為靜脈出血，這種血管介入治療往往是無效的，一旦判斷為靜脈性出血當(dāng)保守治療失敗時，為保證患者安全，應(yīng)及時果斷地將病變腎臟切除[6]。一般情況下，選擇中后盞（包括部分患者的中上后盞、中下后盞）有利于清除下盞及上盞結(jié)石，也有利于尋找輸尿管并進行置管取石等操作，特別是下盞結(jié)石的一期清除很重要，以免二期軟鏡下無法進行下盞殘留結(jié)石的碎石清石，也有利于減少胸膜、腹部腸管損傷的并發(fā)癥發(fā)生[7]。但要注意選擇中后盞時通道與冠狀面的角度，及時調(diào)整體位，保持通道灌注液體順暢流出，這樣既利于沖出結(jié)石碎塊，也減小腎內(nèi)灌注壓[8]。若目標(biāo)腎盞無積水?dāng)U張，特別是術(shù)前影像資料顯示盞頸特別狹窄者，穿刺通道越大越易損傷盞頸周圍的血管而增加腎大出血的風(fēng)險。對于目標(biāo)腎盞不積水?dāng)U張者作者的經(jīng)驗是穿刺成功后，利用金屬擴張器先擴張至F15，置入F16撕開鞘，觀察出血情況，視結(jié)石大小、視野清晰程度決定是否需要再擴張至放入F20撕開鞘。

關(guān)于輸尿管軟鏡的應(yīng)用，目前國內(nèi)各家醫(yī)院因軟鏡的壽命、使用成本等因素制約著軟鏡的利用，尤其對下盞結(jié)石效果較差。Lai等[9]對20例孤立腎復(fù)雜腎結(jié)石，行一期MPCNL治療后，二期經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)（PCNL）聯(lián)合輸尿管軟鏡治療殘留結(jié)石，輸尿管軟鏡可直接對腎鏡下不能見的結(jié)石進行碎石，也可將PCNL不可見的結(jié)石套取至其可見范圍之內(nèi)，通過PCNL較大的通道進行快速碎石及取石，減少了PCNL通道直徑、減少了通道數(shù)量，認(rèn)為PCNL聯(lián)合軟性輸尿管鏡治療復(fù)雜性、孤立性腎結(jié)石安全有效，短期及遠期隨訪發(fā)現(xiàn)其對腎功能影響小。作者的經(jīng)驗是殘留與穿刺通道平行的中上盞結(jié)石，若手術(shù)時間、術(shù)中視野清晰程度、結(jié)石的大小有利于一期完成碎石清石的，當(dāng)即改截石位輸尿管軟鏡下200 μm鈥激光碎石清石，這樣既減少二次進手術(shù)室的醫(yī)療成本，又可消除患者的心理負擔(dān)。若殘留結(jié)石不大（2.0 cm以下）、術(shù)中視野不太清晰、結(jié)石周圍黏膜明顯腫脹或息肉包圍、輸尿管狹窄無法放置F12軟鏡鞘則考慮二期軟鏡下碎石取石。輸尿管軟鏡鈥激光碎石治療一期單通道PCNL術(shù)后殘石安全有效，治療復(fù)雜性腎結(jié)石時，在一期單通道PCNL減輕腎結(jié)石負荷的情況下，能夠有效清除殘余結(jié)石，減少PCNL通道數(shù)量，減少腎實質(zhì)的損傷及并發(fā)癥概率，可選擇性的作為PCNL術(shù)后殘留結(jié)石的治療方案[10]。若患者不同意使用軟鏡下碎石、取石，則考慮體外沖擊波等治療殘余結(jié)石。

[1]那彥群，葉章群，陳志強.中國泌尿外科疾病診斷治療指南[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2011：265.

[2]張雪培，王劉中，魏金星，等.一期多通道標(biāo)準(zhǔn)腎鏡取石術(shù)治療復(fù)雜性腎結(jié)石[J].臨床泌尿外科雜志，2011，26（2）：89-91.

[3]劉迎，張軼癢，楊江根，等.經(jīng)皮腎鏡聯(lián)合不同軟鏡治療鹿角形腎結(jié)石的研究[J].臨床泌尿外科雜志，2011，26（4）：278-279.

[4]俞蔚文，張大宏，何翔，等.聯(lián)合不同口徑多通道經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療復(fù)雜性腎結(jié)石[J].中國微創(chuàng)外科雜志，2013，13（9）：820-823.

[5]楊偉忠，何平勝.多通道微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡治療復(fù)雜性腎結(jié)石[J].中國微創(chuàng)外科雜志，2012，12（3）：236-238.

[6]楊偉忠，石崇軍，蔡華戈，等.微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)并發(fā)嚴(yán)重出血的診治[J].中華腔鏡泌尿外科雜志：電子版，2014，8（4）：38-41.

[7]項平，諸禹平，朱勁松，等.Ⅰ期多通道與多期多通道微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡治療復(fù)雜性腎結(jié)石療效比較[J].現(xiàn)代泌尿外科雜志，2010，15（2）：120-122.

[8]楊忠新，李風(fēng)，劉美平，等.經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)并發(fā)癥的分析及處理[J].中國微創(chuàng)外科雜志，2010，10（10）：886-888.

[9]Lai D，He Y，Dai Y，et al.Combined minimally invasive percutaneous nephrolithotomy and retrograde intrarenal surgery for staghorn calculi in patients with solitary kidney[J].PLoS One，2012，7（10）：e48435.

[10]徐剛，李忠義，張哲偉，等.電子輸尿管軟鏡鈥激光碎石治療一期單通道經(jīng)皮腎鏡術(shù)后殘石的安全性及療效[J].中華腔鏡泌尿外科雜志，2014，8（3）：23-26.

10.3969/j.issn.1009-5519.2015.02.025

B

1009-5519（2015）02-0229-03

2014-09-25）

貴州省畢節(jié)市科技攻關(guān)項目（畢科合字2013-17）。

孟凡湘（1966-），男，河南濮陽人，主任醫(yī)師，主要從事泌尿外科微創(chuàng)技術(shù)研究；E-mail：zzmfhs@163.com。