單純皰疹病毒性腦膜腦炎患者靜脈留置針感染1 例護(hù)理分析

楊 倩，王英，劉文偉（第三軍醫(yī)大學(xué)第三附屬醫(yī)院野戰(zhàn)外科研究所神經(jīng)內(nèi)科重癥監(jiān)護(hù)室，重慶400042）

單純皰疹病毒性腦膜腦炎（HSE）是由單純皰疹病毒引起的一種急性中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染[1]。該病是非流行性腦炎中最常見(jiàn)的類型，發(fā)病率有逐漸增高的趨勢(shì)，其病情兇險(xiǎn)，死亡率及致殘率均高。靜脈留置針又稱套管針，是臨床慢性疾病靜脈滴注最常用的一種治療方法，也是一種新型靜脈滴注器材。歐美國(guó)家已在20 世紀(jì)60年代普及使用。在我國(guó)，靜脈留置針的臨床使用不斷擴(kuò)大。靜脈留置針可減少靜脈穿刺次數(shù)，減輕患者痛苦，提高護(hù)士工作效率，有利于臨床用藥，為搶救贏得時(shí)間。但靜脈留置針在臨床的應(yīng)用效果受到患者合作程度、疾病、血管、護(hù)士操作、留置針的選擇、護(hù)理等因素的影響，在臨床上常常會(huì)出現(xiàn)一些并發(fā)癥，如皮下血腫、導(dǎo)管阻塞、藥物外滲、靜脈炎、感染等。本科于2015 年2 月9 日收治1 例HSE 患者，在住院期間靜脈留置針感染，經(jīng)過(guò)積極治療和精心護(hù)理，患者現(xiàn)已康復(fù)出院?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

患者，男，50 歲。因發(fā)熱、頭痛1 個(gè)多月，多飲、多食、多尿9 d，于2015 年2 月9 日入院。患者入院時(shí)發(fā)熱、頭痛，精神行為異常。入科后立即給予抗病毒、改善腦代謝、肝功、改善腦血循環(huán)、保護(hù)胃黏膜、補(bǔ)液等對(duì)癥處理。患者入院第1 天至第6 天血糖波動(dòng)在8.1～18.9 mmol/L。高血壓內(nèi)分泌科會(huì)診后，建議瑞格列奈片1 mg三餐前口服，每天3 次。患者第5 天在局部麻醉下行腰椎穿刺術(shù)，測(cè)得初壓190 mm H2O（1 mm H2O=0.098 kPa），末壓130 mm H2O，清亮腦脊液。腦脊液細(xì)胞總數(shù)0.020×109L-1，白細(xì)胞計(jì)數(shù)0.008×109L-1，生化、染色陰性。全天體溫波動(dòng)在37.3～39.2 ℃，予以物理降溫、柴胡安痛定、美林等對(duì)癥處理。第6 天陣發(fā)性低熱，未行特殊治療后好轉(zhuǎn)。血培養(yǎng)提示：革蘭氏陰性桿菌。反復(fù)追問(wèn)病史，患者于入科第4 天出現(xiàn)留置針被自來(lái)水打濕，可能有自來(lái)水逆行進(jìn)入血液。故予以“硫酸頭孢噻利”抗感染治療?；颊呷肟频? 天15：00 以后體溫均正常，于入科第8 天，血糖控制在正常范圍內(nèi)，無(wú)發(fā)熱、頭暈、頭痛、多飲、多食、多尿等現(xiàn)象，現(xiàn)患者已康復(fù)出院。

2 討 論

2.1 穿刺部位護(hù)理[2]

2.1.1 套管堵塞的預(yù)防 在靜脈留置針護(hù)理中，首先對(duì)血液制品大分子藥物高營(yíng)養(yǎng)液靜脈滴注時(shí)應(yīng)該選擇直徑較大的靜脈行靜脈滴注并徹底沖洗管道；然后提高一次性穿刺成功率，減少因血管內(nèi)壁損傷而導(dǎo)致血栓的形成；最后，每次靜脈滴注完畢，選擇合適的封管液及用量后正確封管，并注意推注的速度不易過(guò)快。

2.1.2 液體滲漏的預(yù)防 為避免液體滲漏，護(hù)理人員除了需要加強(qiáng)自己的基本功訓(xùn)練外，還應(yīng)該妥善固定導(dǎo)管避免患者留置針肢體過(guò)度活動(dòng)，必要時(shí)可適當(dāng)約束肢體同時(shí)還要注意穿刺部位衣物束縛不易過(guò)緊和加強(qiáng)對(duì)穿刺部位的觀察及護(hù)理。

2.1.3 靜脈炎的預(yù)防 在護(hù)理過(guò)程中護(hù)理人員應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作選擇靜脈，盡量從血管的遠(yuǎn)端開(kāi)始，爭(zhēng)取一次性穿刺成功，在靜脈滴注對(duì)血管刺激性較強(qiáng)的藥物時(shí)，應(yīng)用生理鹽水沖管來(lái)減少靜脈炎的發(fā)生。

2.1.4 皮下血腫的預(yù)防 護(hù)理人員操作前，認(rèn)真選擇彈性好且走向較直和較清晰的血管，應(yīng)避開(kāi)關(guān)節(jié)及靜脈竇部進(jìn)行操作，護(hù)理人員需熟練掌握操作技術(shù)，避免操作的不當(dāng)引起皮下血腫。如果出現(xiàn)血腫應(yīng)立即更換注射部位，血腫部位局部按壓后給予冰敷24 h 后，可用硫酸鎂溶液濕敷。

2.1.5 感染的預(yù)防 護(hù)士進(jìn)行穿刺或保留留置針時(shí)，沒(méi)有嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作導(dǎo)致感染為最常見(jiàn)情況。另外，在保留留置針的同時(shí)，患者未遵醫(yī)囑，洗澡或平時(shí)活動(dòng)時(shí)沒(méi)有做好防護(hù)措施，都可能導(dǎo)致感染。使用留置針的患者，大部分都是長(zhǎng)期慢性疾病，患者自身的防御功能比較低下，這類患者也特別容易發(fā)生感染。

2.1.6 意外拔管的預(yù)防 護(hù)理人員應(yīng)告知患者及其家屬，穿脫衣物時(shí)應(yīng)注意避免帶出留置針；出汗較多患者，敷貼出現(xiàn)卷邊時(shí)應(yīng)及時(shí)更換；護(hù)理人員應(yīng)在放置留置針時(shí)，待消毒液完全干后再粘貼敷料。并囑咐患者活動(dòng)量不易過(guò)大，放置留置針手臂不能用力提重物，避免回血過(guò)多堵管。

2.2 心理及基礎(chǔ)護(hù)理 給予患者安靜及舒適的環(huán)境。常與患者及家屬溝通，解釋各種檢查及治療措施的重要性，及時(shí)解除患者的焦慮、恐懼疑惑等不穩(wěn)定情緒，使其正確認(rèn)識(shí)和對(duì)待疾病。治療過(guò)程中應(yīng)根據(jù)患者的承受能力，及時(shí)告訴患者治療效果和身體恢復(fù)情況，消除患者的顧慮。早期患者意識(shí)模糊，協(xié)助患者定時(shí)翻身及拍背，防止壓瘡的發(fā)生，每天進(jìn)行口腔、會(huì)陰及皮膚護(hù)理，防止并發(fā)癥的發(fā)生；給予清淡易消化高蛋白的飲食，多食新鮮魚肉、蔬菜、水果等食物，增強(qiáng)機(jī)體抵抗力；同時(shí)還應(yīng)保持病室通風(fēng)清潔，病室物體表面、地板、空氣每天消毒。

2.3 腰穿術(shù)后護(hù)理 患者住院期間行腰穿腦脊液檢查術(shù)，穿刺前向患者說(shuō)明穿刺的意義及注意事項(xiàng)，以利配合。術(shù)后囑患者去枕平臥4～6 h，并告知臥床期間不可抬高頭部，可適度活動(dòng)身體。密切觀察術(shù)后有無(wú)頭痛、嘔吐等不適。若術(shù)后出現(xiàn)頭痛且有體溫升高者，應(yīng)嚴(yán)密觀察病情及時(shí)匯報(bào)。頭痛多發(fā)生在穿刺后1～2 d，為腰穿后腦脊液漏出引起腦脊液容量減少及腦血管擴(kuò)張，二者再刺激痛敏感組織而觸發(fā)頭痛。術(shù)后患者有惡心、嘔吐、頭暈、頭痛者，可讓其平臥休息，必要時(shí)按醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜止吐、止痛劑。囑患者飲水2 000～3 000 mL 并保持臥床3～24 h，告知患者24 h 內(nèi)不易沐浴。

2.4 發(fā)熱及抽搐護(hù)理

2.4.1 高熱使腦組織代謝率增加，加重腦缺氧、腦水腫及神經(jīng)細(xì)胞的損害?；颊唧w溫超過(guò)38.5 ℃給予物理降溫并遵醫(yī)囑給予降溫藥物，持續(xù)高熱者冰袋物理降溫及藥物降溫效果差，采用持續(xù)冰毯、冰帽降溫，冰毯溫度控制在33～36 ℃，防止體溫驟升驟降，注意患者皮膚保護(hù)，防止皮膚凍傷及傳感器脫落。

2.4.2 降溫過(guò)程中出汗時(shí)及時(shí)擦干皮膚，隨時(shí)更換衣物，保持皮膚和床單清潔、干燥；注意降溫后的反應(yīng)，避免虛脫。降溫處理30 min 后測(cè)體溫。補(bǔ)充水分防止脫水，鼓勵(lì)患者食高熱量、高維生素、營(yíng)養(yǎng)豐富的半流質(zhì)或軟食。

2.4.3 患者出現(xiàn)抽搐時(shí)立即移除可能損傷患者的物品，解開(kāi)衣扣、褲帶。必須保持患者的呼吸道通暢，取側(cè)臥位，頭偏向一側(cè)，打開(kāi)氣道，放入開(kāi)口器，如有義齒應(yīng)取出，備好負(fù)壓吸引器，及時(shí)清除口鼻腔分泌物與嘔吐物加床檔，必要時(shí)約束保護(hù)、吸氧。

2.4.4 密切觀察患者意識(shí)、瞳孔、生命體征、抽搐發(fā)作時(shí)間及發(fā)作部位、大小便是否失禁等，同時(shí)防止患者意外受傷，并遵醫(yī)囑正確使用止痙藥[3]。

2.5 康復(fù)指導(dǎo) HSE 的死亡率高達(dá)60%～80%，約有10%存活下來(lái)的患者可能留有不同程度的精神智力障礙、癲癇、癱瘓等后遺癥?；颊唛L(zhǎng)時(shí)間使用激素可引起電解質(zhì)紊亂、消化道潰瘍、血糖升高、骨質(zhì)疏松、免疫系統(tǒng)受抑制等不良反應(yīng)。因此，在用藥期間，需定期監(jiān)測(cè)血糖、血電解質(zhì)等，遵醫(yī)囑給予抑制胃酸分泌和保護(hù)胃黏膜的藥物[4]。本例患者系老年男性，文化程度不高，病情危重，基礎(chǔ)疾病較多，存在恐懼、緊張、焦慮等情緒。針對(duì)患者的心理問(wèn)題，護(hù)士主動(dòng)與患者溝通交流，耐心聽(tīng)取患者主訴，根據(jù)護(hù)理等級(jí)適當(dāng)增加巡視次數(shù)。向患者解釋疾病的相關(guān)知識(shí)與預(yù)后，分析不良情緒的危害，增強(qiáng)患者康復(fù)信心。同時(shí)取得患者家屬的理解與配合，適當(dāng)延長(zhǎng)家屬的探視時(shí)間，讓患者感到家人的關(guān)心和支持，保持樂(lè)觀向上的心態(tài)?，F(xiàn)在患者心態(tài)平和，能積極配合治療。出院時(shí)告知患者注意生活規(guī)律，適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，保持樂(lè)觀的心態(tài)，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣，遵醫(yī)囑堅(jiān)持服藥，并定期到醫(yī)院檢查。本例患者通過(guò)及時(shí)有效的治療，防止各種并發(fā)癥的發(fā)生，取得了良好的治療效果。

HSE 患者在發(fā)病早期常以精神和智力障礙為首發(fā)癥狀，而影像學(xué)提示感染的主要部位是顳葉或額葉眶面。本病起病急、病情危重、變化快，是威脅人類健康的重要疾病之一。HSE 在護(hù)理上應(yīng)密切觀察患者生命體征，在積極治療原發(fā)病的基礎(chǔ)上，根據(jù)患者具體情況及早制訂個(gè)性化護(hù)理計(jì)劃，及時(shí)準(zhǔn)確地執(zhí)行各項(xiàng)護(hù)理措施，給予正確的心理疏導(dǎo)，促進(jìn)患者康復(fù)好轉(zhuǎn)。靜脈留置針作為一種廣泛應(yīng)用于臨床的靜脈滴注通路，其優(yōu)越性在于它能減輕患者反復(fù)穿刺的疼痛和痛苦，保持患者的良好心態(tài)，維持血管通路，利于緊急搶救，提高工作效益。同時(shí)也要求護(hù)理人員要加強(qiáng)靜脈穿刺和封管技術(shù)，加強(qiáng)工作責(zé)任心及對(duì)靜脈留置針可能發(fā)生并發(fā)癥的觀察。做到早發(fā)現(xiàn)、早處理、減輕患者痛苦[5]。

[1] 徐偉麗. 小兒?jiǎn)渭儼捳畈《拘阅X炎的病情觀察及護(hù)理[J]. 當(dāng)代護(hù)士，2014（9）：65-67.

[2] 王丹，馮麗芳. 靜脈留置針常見(jiàn)并發(fā)癥的護(hù)理與預(yù)防[J]. 護(hù)士進(jìn)修雜志，2010，25（21）：1996-1998.

[3] 毛翠秧，王晉榮. 全身驚厥性癲癇持續(xù)狀態(tài)的救治與護(hù)理[J]. 護(hù)士進(jìn)修雜志，2008，23（20）：1900-1911.

[4] 王曉霞. 急性單純皰疹病毒性腦炎的護(hù)理體會(huì)[J]. 安徽醫(yī)學(xué)，2000，21（2）：66-67.

[5] 楊紅梅. 靜脈留置針的使用進(jìn)展和護(hù)理[J]. 當(dāng)代護(hù)士，2014（3）：12-14.