艾滋病患者抗病毒治療服藥依從性及相關(guān)影響因素

符立賢，符允衡，林紹美，唐星星，王麗瓊（浦北縣人民醫(yī)院，廣西欽州535300）

艾滋?。ˋIDS）是由人類免疫缺陷病毒（HIV）引起的以全身免疫系統(tǒng)嚴重損害為主的慢性傳染病，目前全球流行形勢仍相當(dāng)嚴峻，在人類還未攻克這一難題時，治療等于預(yù)防已成為共識。AIDS 患者抗病毒治療（ART）是通過有效地抑制病毒復(fù)制，盡可能重建自身的免疫功能，從而提高抵抗各種機會性感染和腫瘤發(fā)生的能力，降低其病死率和減少HIV 傳播[1]，同時減緩HIV 感染后發(fā)展到AIDS 的進程[2]。但ART 治療需要患者終身服藥，依從性好壞對治療的成功有著舉足輕重的意義。依從性差的ART 會導(dǎo)致治療失敗，增加HIV/AIDS 患者的感染率與病死率[3]。本文旨在描述HIV/AIDS 患者服藥依從性的現(xiàn)狀，分析其影響服藥依從性的因素，為提高患者管理效果提供參考。

1 服藥依從性的定義標準

服藥依從性是指患者按照醫(yī)生的規(guī)定進行服藥治療，其行為與醫(yī)囑具有一致性[4]。目前對服藥依從性的測定方法有很多種，主要包括患者自我報告、藥片計數(shù)法和電子監(jiān)測藥盒法，而部分基層AIDS 門診對患者服藥依從性好差的評估只通過復(fù)診方式或電話隨訪等來求證，有失嚴謹性和科學(xué)性。關(guān)于服藥依從性好差的分類有很多種，本文以大于95%定義為依從性好，≤95%為服藥依從性差。

2 AIDS 患者服藥依從性的現(xiàn)狀與調(diào)查研究

科學(xué)的ART 對AIDS 患者的生存質(zhì)量和預(yù)后發(fā)揮著極為重要的作用，但治療的過程中最關(guān)鍵的環(huán)節(jié)是服藥依從性，只有達到95%或以上才可以有效抑制病毒復(fù)制，促進機體免疫系統(tǒng)重建和降低HIV/AIDS 相關(guān)的發(fā)病率和病死率。服藥依從性差會導(dǎo)致HIV 耐藥毒株的出現(xiàn)、一線ART 方案的失敗、出現(xiàn)嚴重的機會性感染和增加病死率，對整個公共衛(wèi)生帶來交叉耐藥性的威脅[5]。Paterson 等[6]研究發(fā)現(xiàn)，ART 藥物依從性在95.0%或以上的患者在治療過程中病毒抑制失敗的發(fā)生率為22.0%，依從性為80.0%～94.9%的患者發(fā)生病毒抑制失敗的為61.0%；而依從率低于80.0%的患者發(fā)生病毒抑制失敗的則為80.0%，其并發(fā)機會性感染的概率與依從性差也有明顯差異性。陳艷霞等[7]對277 例HIV/AIDS患者進行服藥依從性調(diào)查顯示，3、4、7、10、12 個月以上依從性者分別為90.32%、90.28%、94.84%、75.00%、51.85%；累計服藥時間為7～9 個月的人群服藥依從性較好，≤3 個月及4～6 個月人群的依從性次之，10 個月以后人群服藥依從性持續(xù)下降。李景鋒等[8]在佛山地區(qū)對180 例AIDS 患者服藥時間為1 個月至6 年的調(diào)查分析顯示，ART 治療時間小于6 個月的患者有65 例（36.1%）依從性不好；6～12 個月有35 例（19.4%）；＞12～24 個月有33 例（18.3%）；＞24 個月有47 例（26.1%），說明患者剛服藥與服藥2 年以上甚至更長時間時的依從性相當(dāng)。

3 影響服藥依從性的相關(guān)因素

3.1 患者相關(guān)因素 主要涉及人口學(xué)因素、年齡因素、工作因素及自身心理因素等，有研究顯示，固定居住人群服藥依從性好于流動人口，不同戶籍狀況人群服藥依從性比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；不同收入情況服藥依從性比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），月收入越高的人群的服藥依從性好于其他收入者[8]。O′Neil 等[9]和彭勃等[4]從女性角度上分析，女性因要承擔(dān)更多的環(huán)境壓力、心理因素和家庭負擔(dān)，服藥依從性低于男性患者，但Gust 等[10]和Maqutu 等[11]研究發(fā)現(xiàn)，男性依從性卻比女性差，這與女性特定的思維模式相關(guān)。也有研究結(jié)果提出，不同性別、年齡、文化程度、婚姻狀況和家庭人口數(shù)的AIDS 患者服藥依從性比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）[12-13]。

在年齡因素方面，AIDS 患者涉及各個年齡段，年齡越小的患者自控能力越差，這與其自身對疾病及治療還沒有形成正確的認識，完全依賴父母等成人的監(jiān)督管理，故而有眾多研究顯示，年齡偏小的患者服藥依從性差[14]。如果父母等成人嚴格監(jiān)管年齡小的患者的依從性，也有研究報道，年齡與依從性無關(guān)[15-16]。但Maqutu 等[11]曾做出過不同的調(diào)查結(jié)果，顯示年齡大的患者依從性差，可能的原因是年齡大的患者容易并發(fā)其他基礎(chǔ)性疾病，存在認知功能障礙，從而可能影響其依從性[14]，其中部分農(nóng)村患者考慮年齡較大了，對治療認識較易產(chǎn)生不確定性，隨意性服藥較強。

工作情況也是影響依從性的因素之一，國外文獻研究發(fā)現(xiàn)，沒有工作或正在找工作的AIDS 患者服藥依從性差，失訪率和疾病進展是有工作或退休者的2 倍[17]。但也有研究報道，有無工作與依從性并沒有顯著性的關(guān)系[10]。農(nóng)村患者幾乎不受工作影響，但隨著社會的發(fā)展變化，部分患者外出打工，沒有固定的服藥點就診取藥，成了治療依從性差的最大問題，其他的社會人口學(xué)因素如文化程度低、婚姻狀況、年收入和居住情況等也影響服藥依從性[9，11，18]。但是也有研究發(fā)現(xiàn)，患者固有的社會人口學(xué)因素與其依從性并無顯著相關(guān)性[19]。

患者的心理、生理健康情況對服藥依從性影響同樣較大，眾多不良自身行為可能會導(dǎo)致服藥依從性差，如有吸毒史和吸毒的AIDS 患者容易出現(xiàn)不服藥和漏服藥，并且疾病的進展是不吸毒的高2.5 倍[9，16]。國外有文獻調(diào)查發(fā)現(xiàn)，每天喝酒3 次或以上的患者不依從的危險性是3 次以下患者的2 倍[17]，葛銳等[20]研究結(jié)果也與其一致。但有不同的調(diào)查結(jié)果發(fā)現(xiàn)，自身相關(guān)行為與服藥依從性的相關(guān)性不大[18-19]。另外，患者的認識和受教水平與依從性也存在一定的關(guān)聯(lián)，藍珂等[21]的研究發(fā)現(xiàn)，依從性與服藥知識的理解程度呈正相關(guān)，不理解服藥知識的患者不依從的危險度是能正確理解服藥知識患者的近3 倍，與部分調(diào)查結(jié)果相一致[22]。心理健康狀況也是影響治療的主要因素[19]，精神健康差的患者，其依從性也差[14]?？赡芑颊呋疾『蟠嬖诓煌潭鹊男睦硇愿裥袨楦淖?，如抑郁、自閉、焦慮等與依從性，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）[23]。

3.2 ART 相關(guān)影響因素 目前ART 均按指南的一線方案實施[24]，基本上是每天2 次和每天1 次，因為1 天內(nèi)服藥次數(shù)越多，依從性越差[25]，可能出現(xiàn)漏服藥、忘記服藥等，程國金等[12]通過218 例HIV/AIDS 患者服藥情況分析，只有20.9%是因為藥物的不良反應(yīng)影響服藥，與李小芳等[26]的報道一致，提示藥物不良反應(yīng)已經(jīng)不是漏服藥的主要原因?；颊咴诜帟r間、劑量、方法上越復(fù)雜依從性越受影響[27-28]。另外，治療時間的長短很大程度影響服藥依從性，因為ART 是終身治療，需要患者良好的依從性才能收益，但部分患者不能長期堅持，國外有文獻研究發(fā)現(xiàn)，24 個月后的患者出現(xiàn)服藥依從性差的危險性是1 年內(nèi)的3.07 倍[15]。其可能的原因是隨著治療時間的延長，病情得到有效控制后，部分患者認為不必要繼續(xù)堅持服藥。國內(nèi)也有研究發(fā)現(xiàn)，治療的時間越長，其依從性越差[14，29]。

3.3 醫(yī)患之間的影響因素 醫(yī)患關(guān)系表現(xiàn)在語言交流、業(yè)務(wù)知識溝通和行為支持等方面，其關(guān)系越好越好依從性也越好，特別是農(nóng)村患者，對醫(yī)患者關(guān)系的認可度好壞影響到他們的服藥依從性，趙英男[22]調(diào)查發(fā)現(xiàn)，服藥依從性與醫(yī)患關(guān)系和醫(yī)患服務(wù)有顯著性相關(guān)（P＜0.05），該類患者更信任醫(yī)生，更愿意聽從醫(yī)生的叮囑和定期隨訪。因為，患者對醫(yī)務(wù)人員的信任和保持醫(yī)患之間良好的溝通和交流，均可對服藥依從性產(chǎn)生影響[30]。陳志強等[31]對65 例AIDS 患者服藥情況調(diào)查結(jié)果顯示，其中依從性好的有47 例（72.13%），主要與鄉(xiāng)醫(yī)或村醫(yī)對AIDS 患者的督導(dǎo)服藥有關(guān)。

3.4 社會關(guān)系的影響因素 盡管AIDS 已逐漸被社會認識與接納，但歧視問題仍沒有消除，并一度成為影響AIDS 患者服藥依從性的心理陰影，其行為表現(xiàn)在家屬及周圍鄰居的態(tài)度、朋友及單位人員的孤立、冷漠與不支持等社會因素，均與服藥依從性有關(guān)[18]。因而，患者如果得到家庭和朋友的社會支持，特別是來自醫(yī)生的幫助，對幫助其本人克服被歧視的心理障礙和服藥過程中產(chǎn)生的各種不良反應(yīng)，可更好地提高依從性[25]。而一直獨自生活的患者，服藥依從性比有家庭的差[32]。

4 結(jié) 語

AIDS 患者ART 治療需要終身服藥才能最大化收益，但持久的ART 治療過程中影響其依從性的因素很多，除了上述因素外，還可能受到其他合并疾病的干擾、個人和家庭的意外事件、不同民族的認識和服藥提醒工具等的影響。同時，社會意識形態(tài)的不斷改變與城鄉(xiāng)發(fā)展的快速進行，目前相對固定模式的依從性管理越來越不適應(yīng)流動人口的就診需求，造成客觀依從性差較為突出。現(xiàn)有的城市社區(qū)和農(nóng)村患者的不同生活方式、認知程度和教育水平等對依從性都有不同程度的區(qū)別，特別是醫(yī)務(wù)人員的業(yè)務(wù)能力、咨詢水平和溝通能力對服藥依從性產(chǎn)生更大的影響。雖然有其他文獻數(shù)據(jù)研究顯示，對依從性的影響不同，其結(jié)果可能是由于社會環(huán)境因素、依從性評價指標、研究對象及研究方法的差異所致。但是，影響服藥依從性的因素是多方面的、復(fù)雜的，不同地區(qū)和民族會有不同的表現(xiàn)方式，目前尚未有統(tǒng)一的標準去實施。有些調(diào)查方法僅從一個橫向的研究還不足以提供全面、系統(tǒng)、科學(xué)的解決辦法，仍需要預(yù)防AIDS 人員不斷地深入研究和探索。作者認為，患者在ART 治療期間應(yīng)反復(fù)加強依從性教育、加大社會支持利用度，采取更為便捷的流動患者的服藥管理方式是提高依從性的重要途徑與環(huán)節(jié)。

[1] 陳東，劉劍，劉德海.我國艾滋病疫情發(fā)展趨勢預(yù)測和防控措施分析[J].中國公共衛(wèi)生管理，2013，29（1）：3-7.

[2] García de Olalla P，Knobel H，Carmona A，et al.Impact of adherence and highly active antiretroviral therapy on survival in HIV-infected patients[J].J Acquir Immune Defic Syndr，2002，30（1）：105-110.

[3] 王紅紅，何國平. 艾滋病患者抗逆轉(zhuǎn)錄病毒治療依從性的研究進展[J].中華護理雜志，2006，41（10）：926-928.

[4] 彭勃，王丹妮，李華偉，等. 艾滋病科研設(shè)計中幾個關(guān)鍵性問題的處理[J]. 河南中醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2006，21（1）：1-2.

[5] Hogg RS，Bangsberg DR，Lima VD，et al.Emergence of drug resistance is associated with an increased risk of death among patients first starting HAART[J].PLoS Med，2006，3（9）：e356.

[6] Paterson DL，Swindells S，Mohr J，et al. Adherence to protease inhibitor therapy and outcomes in patients with HIV infection[J].Ann Intern Med，2000，133（1）：21-30.

[7] 陳艷霞，劉鐘應(yīng)，李星明，等.HIV/AIDS 病人服藥依從性現(xiàn)狀及影響因素分析[J]. 中國艾滋病性病，2015，21（4）：269-272.

[8] 李景鋒，周建平，黃喜明. 佛山市南海區(qū)艾滋病患者抗病毒治療服藥依從性及影響因素研究[J]. 實用預(yù)防醫(yī)學(xué)，2015，22（4）：434.

[9] O′Neil CR，Palmer AK，Coulter S，et al.Factors associated with antiretroviral medication adherence among HIV-positive adults accessing highly active antiretroviral therapy （HAART）in British Columbia，Canada[J].J Int Assoc Physicians AIDS Care（Chic），2012，11（2）：134-141.

[10] Gust DA，Mosimaneotsile B，Mathebula U，et al. Risk factors for non-adherence and loss to follow-up in a three-year clinical trial in Botswana[J].PLoS One，2011，6（4）：e18435.

[11] Maqutu D，Zewotir T，North D，et al. Determinants of optimal adherence over time to antiretroviral therapy amongst HIV positive adults in South Africa：a longitudinal study[J]. AIDS Behav，2011，15 （7）：1465-1474.

[12] 程國金，孫良，丁志強.218 例艾滋病患者抗病毒治療依從性調(diào)查[J].安徽預(yù)防醫(yī)學(xué)雜志，2012，18（5）：337-338.

[13] 張利霞. 艾滋病患者抗病毒治療的服藥依從性及相關(guān)因素研究[J].吉林醫(yī)學(xué)，2015，36（5）：890.

[14] Mo PK，Mak WW. Intentionality of medication non-adherence among individuals living with HIV/AIDS in Hong Kong[J].AIDS Care，2009，21（6）：785-795.

[15] Venkatesh KK，Srikrishnan AK，Mayer KH，et al.Predictors of non-adherence to highly active antiretroviral therapy among HIV-infected South Indians in clinical care：Implications for developing adherence interventions in resource-limited settings[J]. AIDS Patient Care STDS，2010，24（12）：795-803.

[16] Wang H，He G，Li X，et al.Self-Reported adherence to antiretroviral treatment among HIV-infected people in Central China[J]. AIDS Patient Care STDS，2008，22（1）：71-80.

[17] Kyser M，Buchacz K，Bush TJ，et al.Factors associated with non-adherence to antiretroviral therapy in the SUN study[J]. AIDS Care，2011，23（5）：601-611.

[18] 黎燦，梁欣，韋良宏，等. 廣西區(qū)欽州市HIV/AIDS 抗病毒治療依從性及其影響因素分析[J]. 應(yīng)用預(yù)防醫(yī)學(xué)，2010，16（6）：369-372.

[19] Wang X，Wu Z.Factors associated with adherence to antiretroviral therapy among HIV/AIDS patients in rural China[J]. AIDS，2007，21（Suppl 8）：S149-155.

[20] 葛銳，羅建勇，徐文賢，等. 嘉興市艾滋病患者抗病毒治療服藥依從性及其影響因素分析[J]. 中華疾病控制雜志，2015，19（2）：207-208.

[21] 藍珂，黃葵，覃善芳. 影響艾滋病藥物治療依從性相關(guān)因素的多元回歸分析[J]. 現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2011，20（4）：432-433.

[22] 趙英男. 黑龍江省艾滋病高效抗病毒治療病人依從性調(diào)查研究[J].中國醫(yī)療前沿，2010，5（16）：93-94.

[23] Wagner GJ，Goggin K，Remien RH，et al.A closer look at depression and its relationship to HIV antiretroviral adherence[J].Ann Behav Med，2011，42（3）：352-360.

[24] 張福杰，王建，王福生，等. 國家免費艾滋病抗病毒藥物治療手冊[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2012.

[25] Raboud J，Li M，Walmsley S，et al.Once daily dosing improves adherence to antiretroviral therapy[J].AIDS Behav，2011，15（7）：1397-1409.

[26] 李小芳，田慶豐，張東霞. 河南農(nóng)村地區(qū)艾滋病患者抗病毒治療服藥依從性分析[J]. 鄭州大學(xué)學(xué)報，2009，44（5）：1016-1019.

[27] 孫麗君，王署照，姚勤偉，等. 農(nóng)村地區(qū)AIDS 抗病毒治療依從性及應(yīng)對策略分析[J]. 中國艾滋病性病，2007，13（4）：317-320.

[28] 王曉琪，吳尊友. 艾滋病患者藥物治療依從性及其影響因素和干預(yù)策略[J]. 中國艾滋病性病，2005，11（3）：225-227.

[29] 李宏，王哲，崔為國，等. 艾滋病感染者抗病毒治療的服藥依從性及其相關(guān)因素的研究[J]. 中華流行病學(xué)雜志，2005，26（7）：507-510.

[30] Aragonés C，Sánchez L，Campos JR，et al. Antiretroviral therapy adherence in persons with HIV/AIDS in Cuba[J].MEDICC Rev，2011，13（2）：17-23.

[31] 陳志強，李保軍，趙宏儒，等. 艾滋病患者抗病毒治療依從性調(diào)查[J].中國公共衛(wèi)生，2007，23（12）：1450.

[32] Nakimuli-Mpungu E，Mutamba B，Othengo M，et al. Psychological distress and adherence to highly active anti-retroviral therapy（HAART）in Uganda：a pilot study[J].Afr Health Sci，2009，9（Suppl 1）：S2-7.