肝切除術(shù)的發(fā)展及演變

周文杰 綜述，趙永恒 審校（.昆明醫(yī)科大學(xué)，云南650500；.昆明醫(yī)科大學(xué)附屬甘美醫(yī)院，云南6500）

肝臟，人體最大的實(shí)質(zhì)性臟器和腺體，是健康生命體的重要保障。肝細(xì)胞群中肝動(dòng)脈、門靜脈、肝靜脈和膽管等脈管系統(tǒng)精密地組合在一起，為其重要功能的發(fā)揮提供無可替代的物質(zhì)基礎(chǔ)。肝臟切除術(shù)作為治療肝臟疾病極其重要的手段之一，從第1 例肝切除術(shù)順利開展距今已有100 余年，在這段時(shí)間內(nèi)肝切除術(shù)有哪些發(fā)展及演變，本文就肝臟切除相關(guān)技術(shù)研究進(jìn)展作一綜述，旨在為增加年輕普通外科醫(yī)生對(duì)肝臟切除術(shù)認(rèn)識(shí)發(fā)展有一定幫助。

1 肝臟手術(shù)簡(jiǎn)史

古希臘神話中普羅米修斯的肝臟在白天被鷲鷹啄食后，晚上又重新長(zhǎng)出，表明古人對(duì)肝臟的再生功能有一定的認(rèn)識(shí)，正是由于肝臟的再生功能使人類對(duì)肝臟切除的探索成為可能。1716 年Berta 切除一外傷婦女小部分肝臟，1870 年Buins 切除了在戰(zhàn)爭(zhēng)中受傷士兵的肝臟破裂部分。1888 年德國Langenbuch 第1 例擇期肝切除術(shù)，患者為因肝左外葉帶蒂腫瘤行左外葉切除術(shù)的30 歲婦女，雖然因出血行第2 次手術(shù)，但最終患者痊愈，標(biāo)志著現(xiàn)代肝臟外科的誕生。同年，Rex 發(fā)現(xiàn)肝臟門靜脈左右支構(gòu)成肝臟的左右兩葉。1898 年Cantlie 提出肝左右葉對(duì)等分的Rex-Cantlie 線，鼓舞了外科醫(yī)生對(duì)肝臟切除探索的勇氣[1]。1909 年Volhaberer 通過結(jié)扎肝左動(dòng)脈切除肝左葉。1911 年Wendel 實(shí)施了肝右葉切除術(shù)，術(shù)中沿著Cantlie 線離斷肝實(shí)質(zhì)并在肝門處結(jié)扎了右肝動(dòng)脈及右肝管，因未結(jié)扎門靜脈右支故不能算真正意義的規(guī)則半肝切除術(shù)，但已開啟了解剖學(xué)與外科學(xué)結(jié)合推動(dòng)肝臟外科的發(fā)展時(shí)代[2]。

20 世紀(jì)40 年代末，因肝臟解剖學(xué)、肝切除出血控制及手術(shù)設(shè)備的發(fā)展，同時(shí)影像學(xué)、麻醉技術(shù)、輸血技術(shù)等的進(jìn)步使肝臟外科進(jìn)入了“黃金時(shí)代”，肝臟不再是手術(shù)“禁區(qū)”。1952 年Lortat-Jacob 施行了首例結(jié)扎患側(cè)第一肝門的規(guī)則性半肝切除術(shù)，1957 年Goldsmith 和Woodburne 正式提出遵循肝臟內(nèi)部解剖的規(guī)則性肝葉切除概念[2]。Staral 于1980 年開始實(shí)施擴(kuò)大肝右葉切除術(shù)和擴(kuò)大右三肝切除術(shù)，并在1982 年實(shí)施肝左葉擴(kuò)大切除術(shù)但術(shù)中出血及術(shù)后肝功能衰竭發(fā)生率較高[3]。Huguet 于1994 年用血管阻斷的方法實(shí)施擴(kuò)大左半肝切除，出血及肝功能衰竭風(fēng)險(xiǎn)明顯降低[4]。1988 年P(guān)ichlmayr為更徹底地切除腫瘤首次采用冷卻灌注體外肝切除術(shù)，后來Sauvanet、董家鴻等對(duì)該方法進(jìn)行了簡(jiǎn)化與改進(jìn)，指出治療常規(guī)方法不能切除的腫瘤（如位于下腔靜脈或肝右靜脈的腫瘤）[2]。因尾狀葉解剖關(guān)系未完全明確及其毗鄰第一肝門和下腔靜脈故尾狀葉腫瘤的切除一直是肝臟手術(shù)“禁區(qū)”。1992 年Yamamoto 開始分離左右肝的前徑路切除尾狀葉腫瘤，黃志強(qiáng)采用左-右-左聯(lián)合徑路；Bartlett 采用前路徑和兩側(cè)路徑，單獨(dú)尾狀葉切除不再是“禁區(qū)”[5]。1963 年Starzl 開展首例肝臟移植術(shù)并獲得成功，為了擴(kuò)大供肝范圍活體肝移植應(yīng)運(yùn)而生，活體肝移植技術(shù)肝切除既要切取結(jié)構(gòu)完整、功能體積足夠的供肝滿足受者需要，又要確保供體剩余肝臟結(jié)構(gòu)完整和功能代償。1984 年Bismuth 開展首例減體積肝移植術(shù)，1988 年P(guān)ichlmayr 報(bào)道首例劈裂式肝移植術(shù)，1990 年Strong 成功實(shí)施親屬活體肝移植術(shù)[6]。

20 世紀(jì)90 年代腹腔鏡技術(shù)為外科帶來了歷史性的變革，微創(chuàng)成為時(shí)代主題。1991 年Reich 應(yīng)用腹腔鏡切除肝臟邊緣的良性腫瘤，揭開了腹腔鏡肝切除的序幕，開啟了微創(chuàng)肝臟外科時(shí)代。2000 年達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)的臨床應(yīng)用又一次顛覆傳統(tǒng)，在肝切除中卓越的三圍視野、靈巧穩(wěn)定精細(xì)的操作較傳統(tǒng)腹腔鏡有明顯優(yōu)勢(shì)。2007 年Hans Schlitt 等實(shí)施了最具創(chuàng)新突破性的肝臟外科技術(shù)之一，即：聯(lián)合肝臟離斷和門靜脈結(jié)扎的二步肝切除術(shù)（ALPPS）用于治療剩余肝臟體積較小而不能耐受大體積肝臟切除術(shù)的較晚期肝癌患者，其臨床療效隨病例數(shù)的增加不斷驗(yàn)證中。

2 術(shù)前評(píng)估方法

肝切除術(shù)前精準(zhǔn)評(píng)估是保證圍手術(shù)期安全措施之一，實(shí)驗(yàn)診斷技術(shù)及數(shù)字化影像學(xué)的發(fā)展使肝切除術(shù)前評(píng)估更精確，二者的結(jié)合使評(píng)估結(jié)果更客觀。1954 年Child 首次提出肝功能分級(jí)的概念，1973 年P(guān)ugh 在Child 分級(jí)基礎(chǔ)上綜合了膽紅素、清蛋白、凝血、腹水和肝性腦病等要素提出了Child-Pugh 評(píng)分系統(tǒng)，分值范圍5～15 分。Child A 級(jí)＞5～7 分；Child B 級(jí)＞7～10 分；Child C 級(jí)＞10 ～15 分。Child A 級(jí)代表肝臟功能代償；Child B級(jí)代表肝臟功能失代償，只能選擇2 個(gè)肝段以下的肝切除；Child C 級(jí)代表了肝臟功能嚴(yán)重失代償，是肝切除手術(shù)的禁忌。但該評(píng)分系統(tǒng)主要缺點(diǎn)無法鑒別肝硬化患者嚴(yán)重性且不能精確評(píng)估硬化肝臟切除的安全限量[7]。

1982 年，F(xiàn)ox 等用吲哚氰綠（ICG）測(cè)定肝血流量，后來Wheeler 等用于肝功能檢查，ICG 是一種合成的深藍(lán)綠色染料，靜脈注入體內(nèi)后迅速與血清蛋白結(jié)合并且被肝細(xì)胞攝取，再以游離形式分泌至膽汁中，僅經(jīng)腸道排出，不參加腸肝循環(huán)與生化轉(zhuǎn)化。通常以注射后15 min血清中ICG 滯留率（ICG R15） 衡量肝臟儲(chǔ)備功能。ICG排泄試驗(yàn)是對(duì)Child-Pugh 評(píng)分系統(tǒng)很好的補(bǔ)充與進(jìn)步，對(duì)外科術(shù)式的選擇、手術(shù)時(shí)機(jī)的確定有重要的參考價(jià)值。普遍認(rèn)為：Child A 級(jí)患者ICG R15%＜10%可以耐受4 個(gè)肝段的大范圍肝切除；ICG R15 為10%～19%，可耐受2～3 個(gè)肝段的肝切除；ICG R15 為20%～29%，只能單個(gè)肝段切除；ICG R15 為30%～39%，只能局限性小量肝切除；ICG R15≥40%，只能行腫瘤剜除術(shù)[7]。

B 超、CT 及MRI 等可了解肝臟形態(tài)、脈管分布、肝內(nèi)血流動(dòng)力學(xué)變化，術(shù)前對(duì)肝臟評(píng)估至關(guān)重要，其缺點(diǎn)在于獲得的二維圖像需要在腦海中進(jìn)行立體處理，受主觀判斷影響較大，評(píng)估精確度不高。解剖影像和功能影像技術(shù)發(fā)展使得外科醫(yī)生能夠在術(shù)前精確評(píng)估肝臟病變范圍、預(yù)測(cè)剩余肝臟體積及代償功能，從而確定肝臟充分、必要和安全的切除范圍。通過把CT 或MRI 二維影像導(dǎo)入專業(yè)成像軟件，獲得全肝的三維重建圖像。形態(tài)逼真的再現(xiàn)肝臟形態(tài)，內(nèi)部管道系統(tǒng)，入肝出肝血管，腫瘤大小、毗鄰的結(jié)構(gòu)。還可以確定預(yù)切除線、殘留肝臟體積，為外科醫(yī)生提供精準(zhǔn)的術(shù)前影像學(xué)資料。除此之外，虛擬手術(shù)規(guī)劃系統(tǒng)可為術(shù)者提供肝切除方案，應(yīng)許術(shù)中模擬手術(shù)操作，熟悉手術(shù)過程，從而獲得最佳分割平面，保護(hù)肝內(nèi)管道，保證最大限度切除、獲得最大殘肝體積，是實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)肝切除的重要保障之一[8]。

3 肝臟出血控制技術(shù)

1908 年以前肝臟解剖是在“血泊”中進(jìn)行的。1908年P(guān)ringle 在術(shù)中以拇指和食指捏著肝十二指腸韌帶暫時(shí)止血，肝臟創(chuàng)面獲得暫時(shí)的清晰顯露，此法稱為“Pringle手法”，推動(dòng)了肝臟切除術(shù)的發(fā)展[9]。而今Pringle 手法仍作為應(yīng)用最廣泛的肝出血控制技術(shù)，其操作簡(jiǎn)單易行。目前國際上多用入肝血流間歇性阻斷法，每次阻斷15～20 min，復(fù)流5 min 后再次阻斷，最多可循環(huán)到6 次，但間斷阻斷出血多。入肝血流阻斷會(huì)帶來肝臟熱缺血再灌注損傷、血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定、腸道淤血等風(fēng)險(xiǎn)，特別在肝硬化患者中發(fā)生率較高，故阻斷時(shí)間應(yīng)嚴(yán)格控制。但有報(bào)道入肝血流連續(xù)阻斷60～127 min（平均73.6 min）行非硬變肝切除，術(shù)后無死亡[10]。陳孝平等報(bào)道認(rèn)為入肝血流阻斷的最大時(shí)限可能超過60 min。Belghiti 等[11]研究表明，伴肝硬變者間歇性阻斷耐受性好，長(zhǎng)時(shí)間復(fù)雜肝切除，間歇性阻斷是最佳選擇。

1966 年，Heaney 等首次提出全肝血流阻斷技術(shù)。依次阻斷膈下腹主動(dòng)脈、第一肝門、肝下及肝上下腔靜脈，開放次序與阻斷順序相反，最佳阻斷時(shí)間20～30 min，適用于累及第二、三肝門肝癌的切除。但此操作費(fèi)時(shí)費(fèi)事，易造成血壓不穩(wěn)，應(yīng)用受限[12]。1978 年Huguet 提出簡(jiǎn)化的全肝血流阻斷法，即依次阻斷第一肝門、肝下和肝上下腔靜脈，開放順序相反，不阻斷腹主動(dòng)脈且無空氣栓塞的危險(xiǎn)，阻斷時(shí)間可超過60 min，但此方法對(duì)血流動(dòng)力學(xué)影響較大且術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率是僅行肝蒂阻斷的2.5 倍[13]。

1987 年Makuuchi 首次報(bào)道了半肝血流阻斷方法，阻斷患側(cè)半肝的入肝血流，不影響健側(cè)半肝的正常血供，避免缺血再灌注損傷及腸道淤血，保持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，術(shù)后肝功能恢復(fù)時(shí)間較全肝血流阻斷明顯縮短[14]。此阻斷方法阻斷時(shí)間可適當(dāng)延長(zhǎng)，有右半肝阻斷達(dá)120 min，左半肝阻斷達(dá)70 min 的報(bào)道。對(duì)肝硬化患者半肝阻斷有連續(xù)60～90 min 也是安全的。但此方法需要解剖肝門部，增加了手術(shù)時(shí)間、手術(shù)難度以及損傷膽管的風(fēng)險(xiǎn)。2005 年戴朝六等[15]提出了在半肝血流阻斷基礎(chǔ)上完全阻斷患側(cè)，同時(shí)阻斷健側(cè)門靜脈但保留動(dòng)脈血供，以達(dá)到減少健側(cè)出血并保證健側(cè)的供氧，但該方法因完全阻斷門靜脈仍存在缺血再灌注損傷、腸道淤血、操作要求高而受到限制。

肝臟切除中控制性低中心靜脈壓（CVP）也是控制術(shù)中出血的主要措施之一，1998 年，Belghiti 等[16]首先報(bào)道了肝臟流出道的出血和中心靜脈壓密切相關(guān)， 降低CVP 可以減少來自流出道的反流出血。低CVP 通常是指在切肝過程中CVP＜5 mm Hg（1mm Hg=0.133 kPa），最直接的方法是阻斷肝下下腔靜脈，也可通過麻醉藥物與降壓藥物的聯(lián)合應(yīng)用、維持最低循環(huán)灌注、頭低15℃體位等方法實(shí)現(xiàn)[17]。國內(nèi)外很多對(duì)比研究證實(shí)控制性低CVP 技術(shù)降低肝竇內(nèi)壓力減少斷面的出血，目前該技術(shù)已肝切除中廣泛開展。

肝臟出血控制技術(shù)的選擇，與患者一般情況、是否合并肝硬變、病變位置、大小、周圍結(jié)構(gòu)及術(shù)者的肝臟解剖功底、操作習(xí)慣有關(guān)?？偟脑瓌t是限制術(shù)中失血與輸血，減輕肝臟損害，減少并發(fā)癥，盡力消除死亡率。

4 肝實(shí)質(zhì)離斷技術(shù)

1958 年，林天佑介紹了以拇指和食指插入肝組織，捏碎離斷肝組織，對(duì)于較大的血管和膽管分別予以結(jié)扎離斷。因該項(xiàng)技術(shù)操作簡(jiǎn)單無需特殊設(shè)備，在那個(gè)年代逐漸得到推廣，但現(xiàn)在看來指捏法較粗糙且精度低[2]。血管鉗鉗夾法由Oglivie 首次報(bào)道，即切開肝臟包膜后用血管鉗插入肝組織，在鉗間捏碎斷離肝組織，遇有脈管時(shí)予以結(jié)扎離斷。該法的最大優(yōu)點(diǎn)是無需使用特殊器械，簡(jiǎn)單快捷。Kelly 鉗精細(xì)鉗夾法配合肝門阻斷能較好的做到精細(xì)解剖、減少出血，同樣可以做到精準(zhǔn)肝切除，值得在基層醫(yī)院推廣[18]。

1979 年Hodgson 首次使用超聲吸引刀進(jìn)行豬肝臟切除，1984 年他報(bào)道用于臨床。其主要依靠超聲波產(chǎn)生的高頻振動(dòng)，使半固態(tài)的肝組織細(xì)胞破碎、乳化、結(jié)合沖洗和吸引，保持術(shù)野潔凈，清楚顯示各脈管并結(jié)扎，一般無需阻斷肝門即可做到無出血肝切除[19]。目前活體肝移植術(shù)中供肝的切取多采用該設(shè)備。1990 年水刀開始應(yīng)用于臨床，其通過壓力發(fā)生系統(tǒng)使液體通過高壓管到達(dá)噴嘴，形成細(xì)小的高壓水束，肝細(xì)胞質(zhì)地軟被高壓水束分離，脈管系統(tǒng)較韌而被保留下來，因分離定位準(zhǔn)確、顯示脈管清晰、損傷小等特點(diǎn)而受到歡迎[19]。2001 年彭淑牖發(fā)明彭氏多功能手術(shù)解剖器（刮吸刀），集高頻電刀、吸引器和推剝器于一身，術(shù)中無需頻繁更換其他手術(shù)器械，極大地縮短了手術(shù)時(shí)間[18]。

Tissuelink 是以熱能的形式引起肝組織凝固、管道閉合，可以達(dá)到暴露、止血和分離的目的。Tissuelink 利用高頻電刀的能量，使滴出的水珠形成液態(tài)電極，有效防止焦痂形成，刀頭溫度小于100 ℃使血管膠原收縮達(dá)到止血目的。結(jié)扎束血管閉合系（LigaSure）輸出高頻電能結(jié)合血管鉗口壓力，使人體組織的膠原蛋白和纖維蛋白溶解變性，最大可使大于7 mm 的動(dòng)靜脈產(chǎn)生永久性管腔閉合，是一種切割和止血兼?zhèn)涞男碌钠餍刀鴱V泛應(yīng)用于腹腔鏡肝切除術(shù)中。射頻止血切割器（RFA）是一種先凝固后離斷肝組織的器械。其優(yōu)點(diǎn)是在離斷肝臟組織前肝內(nèi)的血管已被凝固，斷面形成凝固壞死帶故離斷過程中已無活動(dòng)性出血，其代表為Habib 4X[18]。

近年來涌現(xiàn)出越來越多的肝切除設(shè)備及技術(shù)，由單純的離斷肝實(shí)質(zhì)發(fā)展到結(jié)合離斷+止血+治療，肝切除的發(fā)展與這些設(shè)備與技術(shù)的進(jìn)步是分不開的。國內(nèi)外學(xué)者將各種設(shè)備及技術(shù)在肝切除術(shù)進(jìn)行了大量的對(duì)比研究，在出血量、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥，成本等方面進(jìn)行比較。然而因各個(gè)研究組入選病例、手術(shù)方法、術(shù)者操作習(xí)慣及水平的差異，故結(jié)論不盡相同。然而鉗夾法因技術(shù)成熟，操作簡(jiǎn)便、成本低等優(yōu)點(diǎn)經(jīng)受住了考驗(yàn)，大量證據(jù)表面鉗夾法仍然是肝臟離斷技術(shù)的“金標(biāo)準(zhǔn)”[20]。

5 微創(chuàng)肝臟外科

1991 年Reich 完成全球首例腹腔鏡肝局部切除，揭開了腹腔鏡肝切除的序幕，隨著腹腔鏡肝切除的發(fā)展，逐步突破肝活檢和楔形切除，肝表面的切除，肝葉以及肝段的切除[21]。適應(yīng)證：癥狀或直徑大于10 cm 的血管瘤或肝囊腫，局灶性結(jié)節(jié)增生、腺瘤、肝內(nèi)膽管結(jié)石，肝癌不作為禁忌[22]。2011 年Ahsan 等呼吁將腹腔鏡肝左外葉切除術(shù)作為標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式。2012 年Takeaki 等[23]報(bào)道了Ⅰ-Ⅷ段的腹腔鏡解剖性肝段切除術(shù)，標(biāo)志著精準(zhǔn)腹腔鏡肝切除術(shù)的時(shí)代已經(jīng)來臨。據(jù)統(tǒng)計(jì)全球累計(jì)超過3 000例腹腔鏡肝切除報(bào)道，解剖性肝切除占到了近50%，包括半肝、中葉、尾狀葉切除及活體肝移植切取等高難度手術(shù)，腹腔鏡下肝血流阻斷技術(shù)及改進(jìn)后肝實(shí)質(zhì)離斷設(shè)備的進(jìn)步使得總的手術(shù)死亡率為0.3%，并發(fā)癥發(fā)生率為10.3%，優(yōu)于開腹肝切除術(shù)[24]。在原發(fā)性肝癌近期療效包括術(shù)中出血和術(shù)后并發(fā)癥方面具有優(yōu)勢(shì)，長(zhǎng)期生存率與開腹手術(shù)無明顯差異。達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)開創(chuàng)了微創(chuàng)肝臟外科新局面，其嶄新的3D 視野、靈活精準(zhǔn)的操作機(jī)臂，滿足精細(xì)解剖。雖然機(jī)器人肝切除術(shù)僅由國際少數(shù)幾個(gè)中心開展數(shù)年，其在術(shù)中出血量、中轉(zhuǎn)開腹率、術(shù)后并發(fā)癥等方面表現(xiàn)出明顯優(yōu)于傳統(tǒng)腹腔鏡，但其遠(yuǎn)期療效尚在進(jìn)一步研究中[25]。

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