應(yīng)用同伴教育法提高維持性血液透析患者自我管理能力的研究

盧 丹綜述，吳 億，王殿珍審校（第三軍醫(yī)大學(xué)西南醫(yī)院腎科血液凈化中心，重慶400038）

維持性血液透析（MHD）可以有效延長終末期腎?。‥SRD）患者的存活時間，是國內(nèi)外幾百萬ESRD 患者替代治療的重要手段之一[1]。然而，MHD 治療對ESRD患者來說是一種終身性的替代療法，治療過程長，每周透析2～3 次，且需要長期服用藥物，透析間期嚴(yán)格控制水鹽攝入，對飲食要求嚴(yán)格。上述要求對患者來說難以長期堅持，如果只是被動地接受治療，極易產(chǎn)生一系列負(fù)面心理反應(yīng)，影響患者的透析質(zhì)量。近年來，隨著透析技術(shù)和生物-社會-心理醫(yī)學(xué)模式的改革，MHD 治療的目標(biāo)不再僅滿足于延長患者的生存時間，而是要讓這部分患者從病房重新回歸到社會中。除了積極地治療，還要快樂地生活、工作和學(xué)習(xí)，這種以提高患者生活質(zhì)量為目標(biāo)的新醫(yī)學(xué)模式也促進了傳統(tǒng)透析護理模式的轉(zhuǎn)變，促使醫(yī)護人員采取措施引導(dǎo)MHD 患者提高疾病的自我管理能力，使其從被動接受轉(zhuǎn)變?yōu)榉e極主動參與自身的疾病管理與康復(fù)。

1 MHD 患者自我管理能力現(xiàn)狀

自我管理是指個體主動應(yīng)用認(rèn)知和行為策略，對自身思想、情緒、行為及所處環(huán)境等進行目標(biāo)管理的過程[2]。對于ESRD 患者來說，不但病程長，而且并發(fā)癥較多。因此，在MHD 治療過程中，要學(xué)會并運用解決問題的技巧，與醫(yī)護人員、朋友和家人一起共同承擔(dān)疾病管理責(zé)任，正確處理因疾病所帶來的身體、心理、社會等一系列問題，提高個體的生活質(zhì)量。MHD 患者的自我管理內(nèi)容主要包含飲食管理、用藥管理、內(nèi)瘺護理、心理調(diào)節(jié)等自我護理活動。

目前，國內(nèi)許多單位對MHD 患者的自我管理行為進行了一些調(diào)查和研究，王玉紅等[3]對MHD 患者飲食和液體攝入依從性進行了調(diào)查，認(rèn)為飲食管理對MHD 患者來說是一大難點。許多患者對遵從嚴(yán)格的飲食方案較為困難，究其原因在于部分患者知識水平偏低、年齡偏大、個人飲食習(xí)慣不好，缺乏自制力，造成液體和離子攝入的依從性較低，而這些行為與患者的病情控制、生活質(zhì)量、生存時間及眾多并發(fā)癥密切相關(guān)，需要采取有效措施嚴(yán)格控制。有學(xué)者針對MHD 患者心理狀態(tài)對治療效果的影響進行了研究并指出，MHD 患者承受著軀體和精神的雙重壓力，極易產(chǎn)生悲觀、失望等不良情緒，對今后的治療和生活失去信心，如不及時加以調(diào)節(jié)和疏導(dǎo)，不但會對患者的用藥、飲食等依從性產(chǎn)生較大影響，還會影響患者的病情、免疫功能和并發(fā)癥[4-6]。左力等[7]則對MHD 患者的自我管理能力現(xiàn)狀進行了調(diào)查，認(rèn)為國內(nèi)MHD 患者的自我管理能力現(xiàn)狀并不理想，特別是在飲食管理和自我心理調(diào)節(jié)方面，相對國外和臺灣地區(qū)有較大差距，究其原因不僅與國內(nèi)患者知識水平、生活習(xí)慣、心理素質(zhì)普遍偏低有關(guān)，還與國內(nèi)醫(yī)護人員在進行透析護理時沒能最大限度地調(diào)動患者自我管理疾病的主動性有關(guān)。

分析上述文獻不難發(fā)現(xiàn)，國內(nèi)的研究主要集中在研究患者某些管理行為對自身疾病或并發(fā)癥的影響方面，而對提高MHD 患者自我管理能力的方法研究相對較少。因此，探索和嘗試提高MHD 患者自我管理能力的有效方法，對改善透析患者的生活質(zhì)量具有重要意義。

2 應(yīng)用同伴教育提高MHD 患者的自我管理能力的措施

同伴教育法是一種易于患者接受且能長期堅持的教育形式，國內(nèi)外的多項研究已經(jīng)證實，在諸如糖尿病、代謝紊亂綜合征等多種慢性病管理領(lǐng)域，在臨床上應(yīng)用該方法提高患者的自我管理能力是可行且有效的[8-9]?？紤]MHD 患者治療的長期性，幫助患者建立和提高疾病的自我管理能力，應(yīng)用同伴教育小組的措施和方法具體如下。

2.1 同伴教育概念及應(yīng)用 同伴教育是指能喚起某一特定人群共鳴的一種交流或教育形式，通過相互分享知識和理念，利用團隊成員間的影響力，相互間傳遞一種正能量，使每一個成員都能用積極的態(tài)度去面對存在的問題和困難[10]。同伴教育具有易于接受、易于調(diào)動參與者的積極性等優(yōu)點，在臨床治療領(lǐng)域已成為一種健康促進的有效干預(yù)方法。

2.2 同伴教育組織形式 考慮MHD 患者的特殊性和長期性，每個小組可以有相對固定的MHD 患者5～10 例，其他成員包括醫(yī)護人員、患者家屬和朋友等，并指定1名組長進行管理。由于MHD 中老年患者比較多，如本科透析中心60%以上為老年患者，因此在搭配小組成員時，要充分考慮年齡、知識水平對自我控制能力、自我效能和生活質(zhì)量的影響，并選擇知識水平高、有一定表率作用的人擔(dān)任小組長。

2.3 同伴教育實施方案

2.3.1 活動時間 每月1～2 次，每次60 min，每半年組織1 次講評。

2.3.2 活動目標(biāo) 幫助MHD 患者建立并不斷強化自我管理意識。

2.3.3 活動形式 小組活動形式多樣化，如進行健康宣講、大型節(jié)日舉辦醫(yī)患聯(lián)誼會、觀看與疾病相關(guān)教育片、舉辦疾病相關(guān)知識競賽等，同時還可以建立QQ 群、微信群幫助患者與醫(yī)護人員進行即時交流。

2.4 開展同伴教育活動具體內(nèi)容 在責(zé)任護士帶領(lǐng)下，小組長組織成員定期學(xué)習(xí)健康知識、自我管理的基本方法和技巧，交流飲食管理、用藥管理、內(nèi)瘺管理的心得，疏導(dǎo)成員存在的心理問題，幫助成員制訂自我管理計劃和目標(biāo)，監(jiān)督小組成員實施自我管理的內(nèi)容，督促患者認(rèn)真填寫治療日記。開展同伴教育活動的具體內(nèi)容如下。

2.4.1 加強針對性地健康教育 研究表明，患者成功的自我管理需要對其癥狀和治療具有足夠的知識[11]。因此，要提高患者的自我管理能力，首先要讓患者對自身的疾病和治療有所認(rèn)識。健康教育的重點內(nèi)容包括透析相關(guān)知識、疾病相關(guān)知識、透析自我護理等內(nèi)容。

2.4.2 加強心理護理，提高自信心 大量研究指出，維持性血透患者心理障礙的發(fā)生率較高，有報道甚至認(rèn)為MHD 患者約有2/3 的患者可能發(fā)生抑郁，是影響維持性血液透析患者生活質(zhì)量的最重要因素之一[6]，嚴(yán)重者往往情緒消沉、絕望無助、對日?；顒訂适d趣，自我管理狀況較差。近年來國內(nèi)也加強了對MHD 患者心理干預(yù)的研究，但多以經(jīng)驗式的健康教育為主，患者對情緒處理的能力仍處于較低水平。因此，在同伴小組開展的各項活動中，醫(yī)生護士、患者與家屬之間需要建立起良好的伙伴關(guān)系，共同給予抑郁和焦慮患者長期有效的關(guān)心和照顧，幫助他們認(rèn)識引起和使其癥狀持續(xù)的原因，使他們學(xué)會自我疏導(dǎo)，努力克服疾病帶來的困擾，增強戰(zhàn)勝疾病的自信心。

2.4.3 制訂科學(xué)合理的目標(biāo) 研究表明，制訂合理、科學(xué)的目標(biāo)不僅可以讓人們不斷積累成功的體驗，還有利于下一個目標(biāo)的實施和完成。因此，在醫(yī)生和責(zé)任護士的指導(dǎo)下，同伴小組長應(yīng)與組員共同探討制訂出適合自身的目標(biāo)。在制訂目標(biāo)過程中可將中長期目標(biāo)分解為短期內(nèi)易實現(xiàn)的若干小目標(biāo)，也可以分成逐步提高的目標(biāo)，例如“在透析期間將增加的體質(zhì)量控制在5%以內(nèi)”、“今天比昨天少喝半杯水”等，這樣的目標(biāo)患者比較容易實現(xiàn)，其自信心可以得到滿足，從而促進中長期目標(biāo)的達(dá)成。由于這種成功的體驗來自于患者的親身經(jīng)歷，可靠性比較高，有利于增強治療的信心，提高疾病的自我管理能力。

2.4.4 樹立榜樣，強化方法學(xué)習(xí) 人類文明的發(fā)展是一個不斷學(xué)習(xí)、不斷積累的過程，個人的許多經(jīng)驗和認(rèn)知都是從他人的行為中學(xué)習(xí)吸取的。當(dāng)發(fā)現(xiàn)與自己境況相似的人經(jīng)過努力獲得成功時，也會激勵自己去努力。因此，在同伴小組的活動中，可經(jīng)常安排自我管理行為較好或透析時間較長而有成功體會的患者向其他成員傳授成功經(jīng)驗，通過患者之間的經(jīng)驗交流和行為示范教會其他人如何進行自我調(diào)節(jié)和監(jiān)測、如何控制飲食和離子的攝入、如何預(yù)防和識別并發(fā)癥等細(xì)節(jié)，這些同伴間的親身經(jīng)歷有助于增強患者控制疾病進一步發(fā)展的自信心，并幫助他們建立起良好的自我管理行為。

2.4.5 給予激勵，互相督促 在同伴小組活動中，醫(yī)護人員、小組長通過建議、勸說、鼓勵和暗示等方法，幫助患者重建自信心和調(diào)動積極性。醫(yī)護人員在疾病和治療方面具有權(quán)威性、專業(yè)性，如果能及時對患者取得的成績和進步給予肯定和表揚，并用友好的態(tài)度去指導(dǎo)、督促和鼓勵患者，讓患者積極地配合治療，可以有效提高患者治療的依從性，明顯增強患者的自信心，改善其自我管理行為。同時，患者之間相互督促按時完成各自短期目標(biāo)，及時記錄自己的治療日記，共同分享成功的喜悅，對于目標(biāo)按時完成或自我管理行為較好的給予充分肯定，可互相激勵朝著下一目標(biāo)共同努力。對于目標(biāo)未完成或治療依從性較低的患者，除給予言語鼓勵外，還要耐心地幫助其發(fā)現(xiàn)問題并處理問題，以達(dá)到對自身行為進行修正的目的。

2.4.6 建立良好的社會支持 良好的社會支持系統(tǒng)對MHD 患者的健康有積極的作用?；颊哂捎诩膊〉睦_，容易對生活和工作失去信心，因此同伴小組成員對患者的支持和幫助尤為重要。對于同伴小組的各種活動，家屬應(yīng)當(dāng)積極參與，除了需要科學(xué)地看待疾病外，家屬也需要充分認(rèn)識疾病、掌握疾病的管理技能，并參與到患者整個自我管理過程中，才能充分調(diào)動患者參與自我管理的積極性。而朋友和同事的支持，可以讓患者感受到自己并沒有因為疾病被社會所拋棄，對患者回歸社會起到很大的幫助。有研究表明，患者對社會支持的利用度越高，其自我管理狀況就越好[12]。究其原因在于這部分患者善于運用現(xiàn)有資源對所遇到的問題做出決策，對于解決問題的自信心較高，能感受到自身存在的社會價值，心態(tài)較為積極樂觀，情緒狀況較好。此外，患者之間的伙伴關(guān)系對提高治療依從性也有很大的幫助，因為他們面臨著共同的問題和處境，相互支持和鼓勵，更能產(chǎn)生共鳴。因此，家庭和醫(yī)護人員應(yīng)積極幫助患者獲得更多的社會支持，同時要強調(diào)患者自身才是自我管理的主體，鼓勵他們充分利用現(xiàn)有的支持資源改善自己的生活質(zhì)量。

2.4.7 定期評估與講評 在醫(yī)護人員的指導(dǎo)下，同伴小組長每半年應(yīng)組織1 次評估和講評。評估和講評的目的如下。（1）為了檢查小組成員自我管理內(nèi)容的實施情況，評估患者自我管理能力的水平現(xiàn)狀，了解前半年自我管理能力的提升情況，總結(jié)好的經(jīng)驗，對自我管理狀況好、進步比較明顯者給予表揚和鼓勵；（2）開展批評與自我批評，對沒有達(dá)到預(yù)期控制目標(biāo)的患者成員在自我管理行為上存在的問題進行分析，幫助患者采取正確的措施進行糾正，進一步強化患者建立有效的自我管理行為；（3）總結(jié)前半年的治療和自我管理情況，根據(jù)每例患者自身情況科學(xué)制訂下一階段的控制目標(biāo)。

對于患者自我管理水平的評估，國內(nèi)外已有諸多研究，但沒有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，臺灣學(xué)者宋藝君開發(fā)的血液透析患者自我管理量表設(shè)置的條目較為全面，既包括與患者疾病、血液透析、透析并發(fā)癥等相關(guān)的內(nèi)容，也設(shè)置了患者融入社會的程度、與醫(yī)護人員關(guān)系的融洽程度等條目，比較符合我國國情。因此，在對患者進行的定期評價中，可以參考宋藝君所提出的量表。

3 小 結(jié)

本文針對國內(nèi)MHD 患者自我疾病管理能力普遍偏弱的現(xiàn)狀，提出了將同伴教育小組應(yīng)用到MHD 患者中的方法，通過建立包含患者、醫(yī)護人員和家屬的同伴教育小組，組織各種形式的小組活動，幫助患者建立自我管理意識，提高自我管理能力，增強戰(zhàn)勝疾病的信心，使其能更好地融入到社會生活和工作中，改善其在漫長的透析治療過程中的生活質(zhì)量。 本文對同伴教育小組的組織形式、實施方案和評估手段進行了初步探索，但是同伴教育小組的有效管理和運行是一個系統(tǒng)工程，在實際應(yīng)用中還需要根據(jù)不同的情況進行持續(xù)的改進和完善。此外，同伴教育小組的建立無疑會大量增加醫(yī)護人員的工作量，醫(yī)院和透析中心管理者需要改變護理觀念，從改善MHD 患者生活質(zhì)量出發(fā)，合理分配護理力量。

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